Hosszú távú nézet a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásról

A hasnyálmirigy-gyulladás akut eseteitől eltérően a krónikus esetek különböző mértékű és típusú fájdalommal járnak, és egyéb klinikai indikátorok, például meszesedés vagy a hasnyálmirigy-csatornák károsodása nélkül. A diagnózis tisztázása érdekében a legjobb, ha korán felkeresi a gasztroenterológust, így a belgyógyász jobban tudja kezelni a beteget.

A Cleveland Clinic által közzétett útmutatás szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás évente több mint 122 000 járóbeteg-látogatást és több mint 56 000 kórházi kezelést jelent az Egyesült Államokban. De az akut hasnyálmirigy-gyulladással ellentétben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást nem olyan könnyen diagnosztizálják.

Míg az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása nagyrészt a szérum amiláz és a lipáz tesztelésének kérdése, ezek a hasnyálmirigy-enzimek nem emelkedhetnek krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Hasonlóképpen, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalomprofilja erősen változó lehet.

hosszú
Sok esetben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előrehaladását lassító életmódbeli változások is enyhítik a fájdalmat. Alfred Pasieka illusztrációja/Tudományos forrás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos, szüntelen fájdalmat okoz, amely gyakran a sürgősségi osztályra küldi a betegeket. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a fájdalom lehet unalmas, folyamatos vagy epizodikus az evéssel kapcsolatban, és idővel megváltozhat vagy akár eltűnhet is. A fájdalom a betegség korai szakaszában jelentkezhet, mielőtt a hasnyálmirigy strukturális rendellenességei képalkotás útján nyilvánvalóvá válnának.

"A képalkotás során gyakran nincs nyoma a meszesedésnek, és előfordulhat, hogy a hasnyálmirigy-csatornák nem károsodnak" - mondta Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, a Maimonides Medical Center gasztroenterológiai részlegének orvosi oktatási és kutatási igazgatója. Brooklynban és a New York-i Állami Egyetem docense. "Az internisták gyakran kapkodják a fejüket, és azon gondolkodnak, hogy vannak-e jobb nyomok a diagnózis felállításához."

Mivel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyéb tünetei, például fájdalom, korai jóllakottság, hányinger, hasmenés, olajos széklet, fogyás, sárgaság, valamint a tápanyagok, vitaminok és zsírok felszívódási zavarai átfedésben vannak számos gyomor-bélrendszeri betegséggel, a legjobb, ha a betegeket gasztroenterológushoz irányítják. a folyamat korai szakaszában mondta Michael L. Kochman, MD, FACP, Wilmott orvosprofesszor és a Philadelphiai Pennsylvaniai Egyetem klinikai szolgáltatásokkal foglalkozó orvoshelyettese.

"A gasztroenterológus feladata a helyes diagnózis biztosítása és annak biztosítása, hogy a tüneteknek ne legyen más oka, és hogy segítsen meghatározni a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiáját" - mondta Dr. Kochman. Megjegyezte, hogy a gasztroenterológusok gyakran végeznek vagy konzultálnak a diagnózissal kapcsolatos tesztekről és eljárásokról, például mágneses rezonancia képalkotásról, mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiáról, endoszkópos ultrahangvizsgálatról és endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiáról.

"Ha a diagnózis egyértelmű, a legtöbb belgyógyásznak képesnek kell lennie arra, hogy sok beteget kezeljen" - mondta Dr. Kochman.

Okoz

A Clevelandi Klinika a Továbbképzési Központ Betegségkezelési Projektjén keresztül útmutatást tett közzé a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásról a gyakorló orvosok számára, amely kimondja, hogy a krónikus alkoholfogyasztás a vezető bűnös a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás mögött. Súlyosabb fájdalmat, a hasnyálmirigy és a csatornák nagyobb károsodását, valamint az endokrin és exokrin funkciók gyorsabb előrehaladását okozza. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésével foglalkozó szakirodalom 2013. májusában közzétett áttekintése a gasztroenterológiában a nagyon erős alkoholfogyasztást napi 5 vagy több ital hosszú távú fogyasztásaként határozza meg.

Az alkoholfogyasztásból eredő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra való hajlam azonban részben genetikailag meghatározott - mondta Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, a Tallahassee-i Florida Állami Egyetem Orvostudományi Főiskolájának belgyógyászati ​​oktatási igazgatója.

"Láttam olyan betegeket, akik jelentős mennyiségű alkoholt fogyasztottak, és soha nem alakultak ki problémáik, míg mások kevésbé fejlett krónikus vagy akut hasnyálmirigy-gyulladásokat" - mondta Dr. Appelbaum. - Olyan ez, mint a cigarettázás, ahol egyesek tüdőrákot kapnak, mások pedig nem. A fő kockázatot az ismételt rohamok jelentik, amelyek idővel sértik a hasnyálmirigyet. ”

Ennek példáját nemrégiben bemutatták egy genom-szintű társulási tanulmányban, amelyet 2012 decemberében tettek közzé a Nature Genetics folyóiratban, ahol az alkoholos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél nagyobb volt a mutáció a Claudin-2 génben.

A TIGAR-O osztályozás, amelyet először 2001 februárjában tettek közzé, a hasnyálmirigy-gyulladást 6 kategóriába sorolja: toxikus-metabolikus (beleértve az alkoholt is), idiopátiás, genetikai, autoimmun, visszatérő és súlyos akut, valamint obstruktív. A belgyógyászok feladata nagyrészt a hasnyálmirigy-gyulladás krónikus formáinak fájdalmának kezelése, a táplálkozás és a gyógyszeres terápia felügyelete, a betegek tüneteinek és hasnyálmirigy-elégségességének figyelemmel kísérése, valamint rutinvizsgálatok elrendelése a betegség előrehaladásának meghatározására.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következhet be gyógyszerek szedéséből, de Dr. Tenner rámutatott, hogy a gyógyszer okozta hasnyálmirigy-gyulladás bonyolult téma. „Szó szerint több száz gyógyszer került szóba az irodalomban, de valójában valószínűleg nagyon kevesen okoznak krónikus hasnyálmirigy-gyulladást. A tanulmányok nagyon gyengék ”- mondta.

Számos tanulmány szerint az esetek nagyjából egyharmada idiopátiás. Az elmúlt 15 évben számos olyan gén mutációját azonosították, amelyek növelik a hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát, például a PRSS1, a SPINK1 és a CFTR.

- Az idiopátiás esetek hasonlóak lehetnek a diverticulitis és a vakbélgyulladás eseteihez, amikor azt kérdezi egy klinikustól, hogy mi okozta azt, és azt mondják, hogy nem tudják. Lehet, hogy csak egy olyan helyzet alakul ki, amikor a hasnyálmirigy gyullad ”- mondta Dr. Tenner.

Azok a betegek, akiknek korábban, visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladásuk volt, fokozottan veszélyeztetettek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban.

"Az akut hasnyálmirigy-gyulladás rohamainak súlyosságától függően károsodhatnak a hasnyálmirigy kis vagy fő csatornái, amelyek hegesedéshez és egyéb [krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezető] változásokhoz vezetnek" - mondta Dr. Kochman.

Dr. Tenner megjegyezte, hogy a 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél fokozott a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kockázata. „Ezeknek a betegeknek általában több epekőjük van, mint az általános populációnál. A metabolikus szindróma részeként általában magas trigliceridszintjük is van, ami növelheti a krónikus vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázatát ”- mondta.

Fájdalom kezelése

Sok esetben a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előrehaladását lassító életmódbeli változások is enyhítik a fájdalmat - mondta Frank G. Gress, FACP, az emésztőrendszeri betegségek osztályának klinikai vezetője a New York-Presbyterian Kórház/Columbia Egyetem Orvosi Központjában New Yorkban.

"Habár a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem visszafordítható, a betegek elősegíthetik a progresszió megelőzését azáltal, hogy elkerülik az ezt súlyosbító viselkedést, nevezetesen az alkoholfogyasztást és a dohányzást" - mondta Dr. Gress, megjegyezve, hogy a dohányzás a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás független kockázati tényezője.

Dhiraj Yadav, MD, MPH, a pittsburghi egyetem orvostudományi egyetemének gasztroenterológiai, hepatológiai és táplálkozási részlegének docense egyetértett.

„A betegek alkoholfogyasztással kapcsolatos tanácsadása elengedhetetlen. Van egy általános és hamis vélelem, miszerint a betegek nem hagyják abba az ivást, de vannak empirikus adatok, amelyek szerint ezeknek a betegeknek az absztinenciával kapcsolatos tanácsadása hatékony lehet ”- mondta Dr. Yadav. A 2009. április 11-i gasztroenterológiai tanulmány szerint az egyszerű beavatkozások, például egy 30 perces beszélgetés segíthetnek a betegeknél abban, hogy tartózkodjanak az alkoholtól, ha ismételt és szisztematikus módon adják be őket.

Dr. Yadav hangsúlyozta a dohányzás megvitatásának fontosságát is. „Még akkor is, ha az orvosok azt tanácsolják, hogy tartózkodjanak az alkoholtól, tanácsot adhatnak a dohányzásról vagy sem. Ösztönözni kell a dohányzásról való leszokást is ”- mondta.

Az étrend módosítása segíthet a fájdalom enyhítésében - mondta Dr. Gress. „A betegeknek zsírmentes vagy alacsony zsírtartalmú étrendet kell fenntartaniuk. A magas zsírtartalmú étrend stimulálja leginkább a hasnyálmirigyet. Mivel a hasnyálmirigy nem működik, nem képes felszabadítani az enzimeket, és több a duzzanat, valamint több a fibrózis és a heg, ami több fájdalmat eredményez ”- mondta.

A következő lépés a gyógyszeres kezelés. A Clevelandi Klinika megjegyzi, hogy a nem narkotikus fájdalomcsillapítók, például az NSAID-k, az acetaminofen és a tramadol hatékonyak lehetnek, de ha a fájdalom továbbra is fennáll, kis adag enyhe kábítószert, például kodeint vagy propoxifént adhatunk hozzá.

Számos tanulmány azt jelzi, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül felét opioidokkal kezelik, de a gasztroenterológiai 2013. májusi áttekintés figyelmeztet arra, hogy a korábbi addiktív magatartású betegeknél, beleértve az alkoholizmust és a dohányzást is, nagyobb a kockázata annak, hogy rabjaik legyenek ezeknek a gyógyszereknek.

"Sajnos a kábítószerekkel kapcsolatban problémák lehetnek a függőséggel" - mondta Dr. Tenner. "Ne feledje, hogy bár a kábítószerek nagyszerűek az akut fájdalomra, valójában csak rövid ideig használhatók."

A hasnyálmirigy-enzimekkel történő kiegészítés szintén segíthet a fájdalomban - mondta Dr. Gress. "Lehetővé teszik a hasnyálmirigy szünetét, de javítják a malabszorpcióban [és a kapcsolódó hasmenésben] szenvedő betegek életminőségét is" - jegyezte meg.

Dr. Yadav rámutatott, hogy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és fájdalomban szenvedő betegeknél a keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok, például a kontrasztos CT-vizsgálat nagyon hasznosak annak megállapításához, hogy a beteg jelölt-e endoszkópos terápiára vagy műtéti kezelésre. A litotripsziával vagy anélkül végzett endoszkópos kezelés hasznos lehet a kövek eltávolítására a hasnyálmirigy-csatornából, a sztentek elhelyezésére és az olyan szövődmények kezelésére, mint az epevezeték szűkületei vagy az álciszták. Kiválasztott betegeknél a műtét hasznos lehet. Sziget-autotransplantációval végzett teljes hasnyálmirigy-eltávolítás (TPIAT) opció lehet a súlyos fájdalommal küzdő betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos kezelésre.

Táplálás

A vitamin- és ásványianyag-hiány megelőzésére szolgáló intézkedések a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelésének részét képezik - mondta Dr. Kochman. "A betegség kezelésének egyik legfontosabb eleme annak biztosítása, hogy a betegek nem szívják fel rosszul a zsírban oldódó vitaminokat, és pótolják ezeket a vitaminokat, ha vannak" - jegyezte meg.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek fokozottan veszélyeztetettek az A-, D- és E-vitamin-hiányokkal kapcsolatos állapotok, különösen a D-vitamin felszívódásának miatti csontvesztés miatt. A gasztroenterológia és hepatológia 2010. februárjában megjelent monográfiája a 25-hidroxi-D-vitamin szintjének rendszeres tesztelését, valamint csontvizsgálatokat javasol a metabolikus csontbetegség kialakulásának megakadályozása érdekében.

Dr. Appelbaum megjegyezte, hogy a hasnyálmirigy enzim pótlása segíthet a malabszorpcióban, és hatékonysága könnyen értékelhető.

„A rendszeres tesztek elárulják, hogy áll a páciensei. Általában stabil betegeknek lehet, hogy 3 havonta be kell jönniük ”- mondta Dr. Appelbaum. - De ez a tüneteken is alapul. Az enzimeket adagolja, így a hasmenés megszűnik. Amint ez leáll, tudja, hogy az enzimek működnek. A betegek valóban nem tudnak túl sokat bevinni.

A Clevelandi Klinika étkezésenként legalább 30 000 U lipázt javasol a zsír és fehérje megfelelő emésztéséhez, bár az adagot étkezésenként akár 60 000–80 000 U-ra is emelni kell, mert nem minden éri el a kicsi bél aktív formában. Ezenkívül a megállapított útmutatás szerint a bevonat nélküli tablettákban lévő enzimek érzékenyek a gyomorsavra, és ennek kezelésére az egyik módszer protonpumpa-gátló vagy hisztamin-receptor antagonista hozzáadása. A bélben oldódó tabletta egy másik lehetőség.

Szövődmények és rák

Bár a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeit, például az álcisztákat, az epe- és a gyomornyílás elzáródásait, valamint a hasnyálmirigy-csatornák megzavarását általában műtéti úton kezelik, a szakértők egyetértenek abban, hogy a belgyógyászoknak figyelemmel kell kísérniük a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodó tüneteit, amelyek ezekre a szövődményekre utalhatnak, például fokozott vagy nem reagáló fájdalom vagy a tapasztalt fájdalom típusának megváltozása.

A belgyógyászoknak tisztában kell lenniük a hasnyálmirigyrák megnövekedett kockázatával krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél is - mondta Dr. Gress.

"A hasnyálmirigyrák kockázata ezeknél a betegeknél általában körülbelül 5-10-szerese a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással nem rendelkező emberek kockázatának, különösen azoknál a betegeknél, akiknél több mint 10 éve krónikus hasnyálmirigy-gyulladás volt" - mondta Dr. Gress. "A keresendő dolgok a súlyosbodó fájdalom, a jelentős fogyás és az obstruktív sárgaság tünetei."

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél is fokozott a cukorbetegség kockázata a hasnyálmirigy szigetsejtjeinek pusztulása miatt - mondta Dr. Yadav. „A cukorbetegség a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyik kardinális tünete. A cukorbetegség krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 20–60% -ánál jelentkezik. ”

Dr. Yadav hozzátette, hogy a cukorbetegség függetlenül társul az akut hasnyálmirigy-gyulladással - „A kockázat 1,5–3-szoros az egyéb kockázati tényezők ellenőrzése után” - ezért a belgyógyászoknak ezt szem előtt kell tartaniuk, amikor a betegek akut roham után követnek nyomon.

A cukorbetegség a hasnyálmirigyrák jele is lehet - mondta Dr. Yadav. "Ha újonnan kialakuló cukorbetegségről van szó, vannak hasi tünetek, és a betegnek nincs kórtörténetében hasnyálmirigy-megbetegedése, magas fokú gyanúja van, különösen, ha a tünetek közé tartozik a fájdalom, a fogyás és a hasmenés" - mondta. - Akkor fordul a képalkotáshoz.

A cisztás fibrózisban szenvedő és a családi krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek különös figyelmet igényelnek - mondta Dr. Gress, megjegyezve, hogy ezekben a populációkban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nagyrészt a genetikai mutáció megnyilvánulása. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás általában az élet elején sújtja ezeket a betegeket, és súlyosabb is lehet.

"Amikor a cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél krónikus hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki, ugyanúgy működik, mint a cisztás fibrózis a tüdőben, felesleges nyálkatermeléssel" - mondta Dr. Gress. "A nyálkaképződés kövek keletkezik a hasnyálmirigy-csatornában, amely elzáródást okoz, és ezután károsítja a hasnyálmirigyet." A cisztás fibrózisos kezelések szintén segíthetnek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban - tette hozzá Dr. Gress.

A családi krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek kezelése nehéz lehet. "Általában olyan műtétet igényelnek, amelyet általában végső esetben tartanak fenn, ahol a hasnyálmirigyet lefelé filézik, és egy részét a vékonybél falához varrják, hogy lehetővé váljon a megfelelő vízelvezetés" - mondta Dr. Gress.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást kezelő belgyógyászoknak okuktól, összetettségtől vagy betegpopulációtól függetlenül együtt kell működniük a szakemberekkel a betegség egész ideje alatt - mondta Dr. Tenner.

"A legjobb kezelés biztosításához jó kommunikációra van szükség a belgyógyász és a gasztroenterológus között" - mondta. "Ez egy progresszív és visszafordíthatatlan betegség, és sok betegnek végül műtétre van szüksége.".

További olvasmány

Banks PA. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek hosszú távú kezelése. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010. február; 6 (2, 5. kiegészítés): 1-16. [PMCID: PMC2886461]

Cui Y, Andersen DK. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek cukorbetegsége és hasnyálmirigy-rák kezelése. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010. február; 6 (2, 5. kiegészítés): 1-16. [PMCID: PMC2886461]

Cui Y, Andersen DK. Cukorbetegség és hasnyálmirigyrák. Endocr Relat Cancer. 2012; 19: F9-F26. [PMID: 22843556]

Cui Y, Andersen DK. Pancreatogén cukorbetegség: a kezelés különös szempontjai. Pankreatológia. 2011; 11: 279-94. [PMID: 21757968]

Etemad B, Whitcomb DC. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: diagnózis, osztályozás és új genetikai fejlemények. Gasztroenterológia. 2001; 120: 682-707. [PMID: 11179244]

Forsmark CE. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése. Gasztroenterológia. 2013; 144: 1282-91.e3. [PMID: 23622138]

Forsmark CE, Liddle RA. A fájdalmas krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének kihívása [szerkesztőség]. Gasztroenterológia. 2012; 143: 533-5. [PMID: 22841737]

Lowenfels AB, Maisonneuve P. A dohányzás szerepének meghatározása krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban [Szerkesztőség]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 196-7. [PMID: 21145423]

Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Csökkenthető az akut alkohollal társult hasnyálmirigy-gyulladás kiújulása: randomizált, kontrollált vizsgálat. Gasztroenterológia. 2009; 136: 848-55. [PMID: 19162029]

Rebours V, Vullierme MP, Hentic O, Maire F, Hammel P, Ruszniewski P és mtsai. A dohányzás és az ismétlődő akut és krónikus alkoholos pancreatitis lefolyása: dózisfüggő kapcsolat. Hasnyálmirigy. 2012; 41: 1219–24. [PMID: 23086245]

Sand J, Lankisch PG, Nordback I. Alkoholfogyasztás akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Pankreatológia. 2007; 7: 147-56. [PMID: 17592227]

Stevens T, Conwell DL. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Clevelandi Klinikai Továbbképzési Központ. Online elérhető.

Whitcomb DC, LaRusch J, Krasinskas AM, Klei L, Smith JP, Brand RE és munkatársai; Alzheimer-kór Genetikai Konzorcium. A CLDN2 és a PRSS1-PRSS2 lókuszok közös genetikai változatai megváltoztatják az alkoholfüggő és szórványos hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. Nat Genet. 2012; 44: 1349-54. [PMID: 23143602]

Yadav D, Hawes RH, Brand RE, Anderson MA, Money ME, Banks PA és mtsai.; Észak-amerikai hasnyálmirigy-vizsgálati csoport. Alkoholfogyasztás, cigarettázás, valamint az ismétlődő akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kockázata. Arch Intern Med. 2009; 169: 1035-45. [PMID: 19506173]