Irritált bél szindróma: Felülvizsgálat és frissítés

Kaitlin Occhipinti

1 Gasztroenterológiai Osztály, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, Louisiana.

IBS-ben szenvedő

James W. Smith

1 Gasztroenterológiai Osztály, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, Louisiana.

Absztrakt

Az irritábilis bél szindróma (IBS) megértése gyors fejlődésen ment keresztül a tudományos fejlődéssel. Az IBS egy gyakori funkcionális bélbetegség, amely jelentős egészségügyi terhet jelent és a leggyakrabban diagnosztizált gyomor-bélrendszeri állapot. Megalapozott diagnosztikai kritériumok és algoritmusok léteznek az IBS tüneteivel jelentkező betegek kezdeti értékeléséhez. A tünetek terápiára irányulhatnak különféle gyógyszerészeti és nem gyógyszerészeti szerekkel. A terápiát egyedileg kell meghatározni a beteg számára, és a hatékony kezelési stratégia alapköve a szilárd beteg-orvos kapcsolat kell, hogy legyen.

Célok: A cikk elkészültét követően az olvasó megismeri az irritábilis bél szindróma diagnózisát, valamint az irritábilis bél szindróma kezelésének sokoldalú megközelítését.

Klinikai megnyilvánulások

Az IBS patogenezisének megértése azért fontos, mert a mai újabb farmakoterápiás szerek kezdik megcélozni az IBS ismert patofiziológiai mechanizmusait. Az IBS patogenezisében szerepet játszik a gyomor-bél motilitásának, a zsigeri túlérzékenység, a posztinfekciós reaktivitás, az agy és a bél kölcsönhatása, a széklet mikroflórájának megváltozása, a baktériumok elszaporodása, az ételérzékenység, a szénhidrát felszívódási zavar és a bélgyulladás. E mechanizmusok észlelt tünetei azonban hasi fájdalom vagy kényelmetlenség, puffadás, hasmenés és székrekedés. Nem minden tünet gyomor-bélrendszeri, például a fáradtság nagyon gyakori. Történelmileg az orvosi menedzsment ezen egyedi panaszok tüneti kezelésére összpontosított. Ezenkívül a jelenlegi gyógyszerészeti repertoárunk általában csak egyetlen tünet kezelésére korlátozódik. Az újabb gyógyszerek azonban a szerotonin receptor agonistákkal és antagonistákkal kezdik összpontosítani a molekuláris szintet.

Figyelembe kell venni a pszichoszociális tényezők szerepét az IBS-ben is, mert ezek a tényezők befolyásolják a kezelési lehetőségeket és a betegek elvárásait. Az American Gastroenterology Association (AGA) technikai áttekintése szerint 2 ezen a területen végzett kutatás négy általános megfigyelést eredményezett. Először is, a pszichológiai stressz súlyosbítja a gyomor-bélrendszeri tüneteket, felerősítve a hasmenés súlyosságát, a hasi kényelmetlenséget stb. Ezután a pszichés és pszichiátriai komorbiditás gyakran képviselteti magát az IBS-betegek körében. Ezek a pszichoszociális tényezők befolyásolják a betegség tapasztalatait, a betegek elvárásait és az IBS betegek kezelésének eredményét. Végül az AGA hangsúlyozza, hogy ezek a tényezők meghatározzák azt is, hogy mely betegek fordulnak orvoshoz. Mindezeket a szempontokat szem előtt kell tartani a hosszú távú kezelési célok farmakoterápiás vagy pszichológiai kezeléssel történő mérlegelésekor.

Diagnosztikai megközelítés

A diéta szerepe

Az IBS-ben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak, hogy bizonyos étrendi tévedések hozzájárulnak a hasi diszkomfort, puffadás vagy túlzott gyomor-kólika reflex (sürgős bélmozgás étkezés után) tüneteihez. Az igazság az, hogy valószínűleg nem konkrét étel a bűnös, mert az igazi ételallergia ritka. Ez pusztán az étkezés okozza ezeket az étkezés utáni tüneteket. A betegek panaszaik etiológiájává válhatnak egyes élelmiszerek, például zsíros ételek, koffein, alkoholtartalmú italok, szénsavas ételek vagy gáztermelő ételek fogyasztása. 2 Az orvos nem akarja túlzottan korlátozni a betegek étrendjét, mivel fennáll a táplálkozási hiányosságok kockázata. Jó ötlet lehet azonban arra utasítani a beteget, hogy korlátozza a gyanús ételeket, és lassan helyezze vissza ezeket az elemeket külön-külön, hogy megismétlődjenek-e hasonló tünetek. A páciens étkezési naplóval rögzítheti az étkezést és az azt követő tüneteket. A napi étkezési napló vezetése felhatalmazhatja a betegeket azáltal, hogy lehetővé teszi számukra, hogy aktív szerepet vállaljanak a kezelésükben.

Cash és mtsai bebizonyították, hogy a világon az egyik leggyakoribb genetikai rendellenesség, a laktóz-intolerancia ugyanúgy elterjedt az IBS-ben szenvedő betegek és az általános populáció körében. Mindazonáltal körültekintő, hogy az orvosnak magas a gyanú indexe, ha puffadás, hasi duzzanat és puffadás tünetei jelentkeznek. Ha a betegnek egy rövid laktózmentes étrendet adunk, akkor feltételezhető diagnózis felállítása a laktóz intoleranciáról, ha a tünetek megszűnnek. Mindig meg kell kérdezni a beteget a szorbitot tartalmazó élelmiszerek (azaz cukormentes vagy cukorbeteg cukorkák és gumik) beviteléről. A tünetek egyes betegeknél összefüggésben lehetnek a szénhidrátok felszívódásának csökkenésével. Pontosabban megcélozhatjuk a fermentálható oligo-, di- és monoszacharidokat és poliolokat (FODMAP). Ebbe a csoportba tartoznak a fruktánok, galaktánok, laktóz, fruktóz, szorbit, xilit és mannit. 15 A tanulmányok korlátozott mértékben dokumentálják a javulást azoknál a betegeknél, akik korlátozzák ezeknek az élelmiszereknek az étrendjét; mindazonáltal ez egy biztonságos lehetőség, amelyet fontolóra kell venni.

A Biesiekierski és munkatársai által készített tanulmányban a lisztérzékenység nélküli IBS-ben szenvedők gluténmentes étrenddel kielégítő tünetkontrollt értek el, jelezve, hogy a glutén valóban a bél tüneteinek kiváltója. 10 Ez egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat volt, amelybe csak 34 beteg vett részt, de statisztikailag szignifikáns javulás volt tapasztalható az általános tünetek, a hasi fájdalom, a puffadás, a széklet konzisztenciájával való elégedettség és a fáradtság terén. Ennek az érzékenységnek a mögöttes mechanizmusát azonban nem sikerült azonosítani. Ezért a gluténmentes étrend kipróbálása fontolóra vehető annak ellenére, hogy a coeliakia a kezdeti munkában kizárt volt.

Farmakoterápia

Hasi fájdalom

Az IBS-ben szenvedő hasi fájdalom kezelésekor hasznos megkülönböztetni, hogy a fájdalom állandó/krónikus-e, illetve időszakos-e az ismert súlyosbító tényezőkkel. Utóbbinak jobb eredményei vannak, ha görcsoldókkal kezelik, míg az előbbieknek jobb válaszuk lehet alacsony dózisú triciklusos antidepresszánsok (TCA) vagy szerotonin újrafelvétel gátlók (SSRI) hatására. Az antidepresszánsok IBS-betegek megkönnyíthetik az endogén endorfin felszabadulást, a noradrenalin blokkolását, amely a csökkenő gátló fájdalomutak fokozásához vezet, és a fájdalom neuromodulátor, a szerotonin blokkolását. A 21, 22 TCA antikolinerg tulajdonságaik révén lassítja a bél tranzitidejét is, ami előnyös lehet a hasmenést domináló IBS-ben. A cél a zsigeri túlérzékenység csökkentése, lehetővé téve a krónikus fájdalom jobb kezelését. A hasi fájdalom csökkentése lehetővé teszi a szorongás csökkentését és a figyelem elterelését e betegek IBS-panaszaiban. 8 Egy 2009-es metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy az antidepresszánsok a fájdalom és a globális tünetek enyhítésére lényegesen hatékonyabbak, mint a placebo. A kezelés hatása hasonló volt az SSRI-k és a TCA-k esetében is. 24.

Néhány beteg habozni kezd antidepresszánsok alkalmazásában e gyógyszerek megbélyegzése miatt; ezért hangsúlyozni kell a krónikus fájdalom kezelését. Alapvető tanácsadás a páciensnek a székrekedés és a szedáció lehetséges mellékhatásaira vonatkozóan, és körültekintéssel kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket a székrekedésben domináns IBS-ben írják fel. A TCA-kezelés általában nagyon alacsony dózissal kezdődik lefekvés előtt, és fokozatos emeléssel sem érhető el soha nem ugyanaz a dózis, mint a depresszió kezelésében. Gyakran csak 25-50 mg amitriptilint lehet felhasználni sikerrel, bár nagyon alacsony napi 10 mg-os dózissal lehet kezdeni. Jelenleg a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) alkalmazására vonatkozó bizonyítékok korlátozottak és következetlenek. Ezek a szerek előnyösebbek lehetnek egyidejű szorongással és székrekedést domináló IBS-ben szenvedő betegek kezelésében; általában kevesebb a mellékhatás.

Puffadás

Ez az IBS tünet sajnos nagyon szubjektív panasz a betegek körében, és továbbra is rendkívül nehéz kezelni. Az erre a javallatra tervezett gyógyszerek többsége nem volt hasznos. A szimetikonnak és az aktív szénnek elméletileg segítenie kell a puffadás enyhítését, de nem igazoltak valódi klinikai vagy akár statisztikai hasznot. A prokinetikus szerek szerepét még meg kell határozni, és további jól megtervezett vizsgálatokra van szükség. 18 Mivel még az IBS-kezelések, például az élelmi rost-kiegészítés is, valóban ronthatják a hasi puffadást az emészthetetlen rostok vastagbél-anyagcseréje miatt, gondosan kell eljárni a rostok felírására jelentős puffadási problémákkal küzdő betegeknél. A 18, 25 nem felszívódó cukrok, mint például a székrekedésben túlsúlyban lévő betegeknél esetlegesen alkalmazott laktulóz, súlyosbíthatják a gázfeszültségeket. Az orvosnak utasítania kell a beteget, hogy ügyeljen a gáz halmazállapotú ételekre (azaz a babra, szénsavas italokra stb.), És kísérelje meg az aerophagia tüneteinek kiváltását.

Székrekedés

A lubiproszton egy lokálisan ható kloridcsatorna aktivátor, amely fokozza a kloridban gazdag bélfolyadék szekrécióját. Eleinte krónikus idiopátiás székrekedésben történő alkalmazásra engedélyezték, de később székrekedésben domináns IBS-ben szenvedő nőknél kapott engedélyt. Két placebo-kontrollos vizsgálat, valamint egy nyílt vizsgálat szignifikáns általános választ mutatott a gyógyszerre. Az IBS jóváhagyott dózisa napi 8 µg, székrekedés esetén 24 µg adagolás alkalmazható. Úgy tűnik, nincsenek rövid távú biztonsági kérdések, és a fő mellékhatás az émelygés. A hosszú távú biztonságot azonban még meg kell állapítani. További vizsgálatokat kell végezni annak meghatározása érdekében, hogy milyen szerepet játszik a férfi IBS-betegek kezelésében. Jelenleg leginkább IBS-ben szenvedő és súlyos székrekedéssel rendelkező nők számára fenntartott, amely más kezelésekkel szemben ellenálló volt.

Hasmenés

Bár az opioid gyógyszerek csökkenthetik a hasmenést, rendkívül körültekintően kell alkalmazni őket a súlyos székrekedés lehetősége és nyilvánvalóan a függőségi potenciál miatt. Ennek eredményeként a legtöbb orvos kerüli ezeknek a szereknek a használatát. A kolesztiraminnak szerepe lehet a hasmenésben uralkodó IBS kezelésében, de további bizonyítékokra van szükség az epesav felszívódásának és kezelésének az IBS-ben betöltött szerepének jobb tisztázásához. 18 A kolesztiraminok székrekedés mellékhatásaira emlékezni kell. Mint fent említettük, a hasi fájdalmat és hasmenést is magában foglaló, többszörös IBS-tünetekkel rendelkező betegek számára előnyös lehet az alacsony dózisú TCA, amely csökkentheti a bélmozgások gyakoriságát és kezelheti a zsigeri túlérzékenységet.

Az aloszetron egy 5-hidroxi-triptamin (szerotonin) 3-receptor antagonista, amely modulálja a gyomor-bél traktus viscerális afferens aktivitását. 28 Egy metaanalízis, amely több randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott, bizonyította hatékonyságát az IBS globális tüneteinek enyhítésében. Ezek a vizsgálatok a hasi kellemetlenség, a széklet gyakoriságának, következetességének és sürgősségének javításában bizonyították a placebóval szembeni hatékonyságot. 2, 5 Megállapították, hogy a hasmenésben túlsúlyos IBS-ben szenvedő nőknél a leghatékonyabb. Székrekedésről számoltak be az aloszetront használó betegek körülbelül egyharmadánál. 2, 5 Súlyos székrekedésről és iszkémiás vastagbélgyulladásról, valamint néhány lehetséges kábítószerrel összefüggő halálesetről ritkán számoltak be. 5, 18 Miután kivonták a piacról, az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala korlátozó irányelvekkel újból jóváhagyta, 2 és jelenleg egy speciális vényköteles protokoll alapján elérhető, napi 1 mg kezdő dózissal.

Vegyes kezelési stratégiák

Az irritábilis bél szindróma alternatív terápiái

Sok IBS-beteg a gyógynövénykészítményekhez fordul, mivel széles körben felfogják, hogy biztonságosak és hatékonyak a különféle táplálékokban. Bár sok beteg gyógynövényes és alternatív megközelítést alkalmaz, ezek az információk általában nem jelentkeznek önként az orvosinterjún, ezért fontos, hogy kifejezetten ezekről a szerekről kérdezzenek ítélet nélkül. Spanier és munkatársai kiváló áttekintése vizsgálta ezeket az alternatív terápiákat. 32 Bár az IBS-ben nem vizsgálták, az aloe-t gyakran alkalmazták a székrekedésben domináns IBS kezelésében. A borsmentaolaj, amelynek görcsoldó tulajdonságai vannak a simaizom ellazításával, három randomizált vizsgálatban bizonyította hatékonyságát a hasi kényelmetlenség és fájdalom, valamint a hasi duzzanat szempontjából a placebóval összehasonlítva. 33, 34, 35 Az American College of Gastroenterology Task Force az IBS-nél megállapította, hogy a görcsoldók, például a borsmentaolaj rövid távú enyhülést nyújthatnak, de a hosszú távú hatékonyságra vonatkozó bizonyíték nem áll rendelkezésre, valamint a biztonság és az elviselhetőség korlátozott. 8.

A pszichológiai terápiák szerepét több tanulmány elemezte. 5, 32 A legtöbb tanulmány módszertani felépítése nem volt megfelelő; ezért egyértelmű bizonyítékok hiányoznak. Az ACG munkacsoport azonban arra a következtetésre jutott, hogy a kognitív terápia, a dinamikus pszichoterápia és a hipnoterápia a szokásosnál hatékonyabb kezelés az IBS globális tüneteinek enyhítésében. 8 Az alternatív terápia mentén sok beteg olyan módszereket fog keresni, amelyek a nyugati orvoslásban nem hagyományosak. Ez nem meglepő, tekintettel a tünetek frusztrációjára. Az egyes betegek megkönnyebbülhetnek az akupunktúrával, a meditációval és a relaxációs technikákkal. Nemrégiben készült egy tanulmány, amely kimutatta az éberségen alapuló stresszcsökkentés hatékonyságát kis betegeknél. 38

A nem gasztrointesztinális bélrendszeri tünetek kezelése

Az eddigi megbeszélések középpontjában az IBS különböző gyomor-bélrendszeri tüneteinek kezelése állt. Ennek a betegpopulációnak azonban sokféle egyéb tünete van. Gralnek és munkatársai tanulmánya az IBS egészséggel kapcsolatos életminőségéről (HRQOL) jelentős egyéb tüneteket mutatott. Meglepő módon az IBS-ben szenvedő betegek alacsonyabb pontszámot értek el az SF 36, a QOL skála 40, mint a cukorbetegek összehasonlító csoportjai. Ezt kifejezetten olyan területeken figyelték fel, mint a testi fájdalom, az érzelmi jólét, a fáradtság és a rossz szociális működés. Javasoljuk, hogy a klinikusok végezzenek rutinszűrést a csökkent HRQOL szint miatt IBS-ben szenvedő betegeknél. 5 Nehéz olyan kezelési stratégiát megvalósítani, amely kezelni fogja ezeket az egyéb mentális és fizikai tüneteket; ismét nagyon fontos az orvos és a beteg kapcsolata és kapcsolata.