Ismerje veseköveit

Annak ismerete, hogy miből áll a beteg veseköve, meghatározza, hogyan kezelheti a belgyógyász a problémát. De egy szakértő figyelmeztet, míg 1 típusú vesekő sokkal elterjedtebb, 4 másik fajta létezik, és ezeknél különféle kezelésekre lehet szükség.

A K idney kő kezelése és megelőzése a kő típusától függ, Gary C. Curhan, MD, ScD szerint.

"Amikor meglátok egy beteget, mindig megkérdezem tőlük, hogy milyen típusú kő van náluk, és általában kissé felemelik a hangjukat, és azt mondják:" Vesekő ", mintha nem először hallottam volna őket." . - De amit te és én igazán tudni akarunk, az az, amiből a kő készült.

belgyógyász
Dr. Curhan. Fotó: Kevin Berne

A kalcium-oxalát a legelterjedtebb kőtípus, az első kőalakítók 74% -ában és a visszatérő kőalakítók 66% -ában látható. "Összességében, ha nem biztos a kő összetételében, mindig meg kell tippelnie a kalcium-oxalátot, messze és távol" - mondta Dr. Curhan, aki a Harvard Medical School orvosprofesszora és a Brigham veseosztályának tagja. és a bostoni női kórház.

Dr. Curhan beszédének nagy része a kalcium-oxalát kövekről szólt, de megemlített 4 másik típust is, amelyek közül kettőnek, a cisztinnek és a struvitnak mindig jeleznie kell egy alspecialistához való utalást. A cisztinköveket autoszomális recesszív rendellenesség okozza, és nem kapcsolódnak az étrendhez. Ezeket 24 órás cisztin kiválasztás mérésével értékelik, és tiopronin vagy penicillamin alkalmazásával és a vizelet pH-értékének emelésével megakadályozzák.

- Semmit sem tehetünk a megjelenő cisztin mennyiségének megváltoztatásáért. Az embereket nem alkalmazzuk alacsony cisztintartalmú étrenden, mert ez egyszerűen nem fog működni. Tehát olyan dolgokat teszünk, amelyek megpróbálják megváltoztatni az oldhatóságot, és ez elég hatékony lehet ”- mondta Dr. Curhan.

A struvit kövek, más néven „fertőzési kövek” vagy Mg-NH4 + karbonát-apatit kövek csak akkor keletkeznek, ha ureázt termelő baktériumok vannak jelen a felső húgyúti traktusban - jegyezte meg Dr. Curhan. Teljes kőeltávolításra van szükség, és a további kövek megelőzhetők a húgyúti fertőzések (UTI) megelőzésével - mondta.

Dr. Curhan elmondta, hogy a kalcium-foszfát kövek a legkevésbé kedvelt típusa, mert ezeket nehéz megakadályozni. Túl sok kalcium a vizeletben, túl sok foszfát a vizeletben vagy a kevés citrát a vizeletben. Ezek a kövek csak akkor képződnek, ha a vizelet lúgosabb, ami előfordulhat bizonyos baktériumok vagy vese tubuláris acidózis esetén. Tiaziddal és citráttal megelőzhetők, bár ez utóbbiak emelhetik a pH-t és növelhetik a kalcium-foszfát kőképződést - mondta Dr. Curhan.

Ezzel szemben a húgysavkövek nagyon könnyen megakadályozhatók - mondta Dr. Curhan. Általában az alacsony vizelet-pH, néha pedig a magas vizelet-húgysav okozza. A megelőzés magában foglalja az állati fehérje csökkent bevitelét, ami csökkenti a purinfogyasztást és a savképződést. A vizelet 6,5-7,0 pH-értékű lúgosítása és a xantin-oxidáz inhibitorok szintén segíthetnek - jegyezte meg Dr. Curhan.

Okok és kockázati tényezők

A nephrolithiasisnak van néhány szisztémás közreműködője, például az elsődleges hyperparathyreosis. "Mindig erre törekszünk, mert ez a kőképződés kevés gyógyítható oka" - mondta Dr. Curhan. "Ezeknek az embereknek magas a szérum kalciumszintje és legalább magas a vizelet kalciumszintje."

A súly növekedése valószínűleg szerepet játszik az USA-ban megfigyelt kőbetegség növekedésében is - mondta Dr. Curhan. Rámutatott az Egészségügyi szakemberek nyomonkövetési tanulmányának, az ápolók egészségügyi tanulmányának I. és az ápolók egészségügyi tanulmányának II. Adataira, amelyek azt mutatják, hogy a 220 font vagy annál nagyobb súlyú nőknél a kőképződés kockázata 80% -kal magasabb, mint azoknál, akik kevesebbet nyomtak több mint 150 font; férfiaknál 40% -kal magasabb a kockázat.

"Sajnos nincs annyi emberünk, aki lefogyott volna, hogy elmondhassam, hogy a fogyás védő lenne, de legalább azt mondhatom, hogy a testsúly fenntartása elengedhetetlen" - mondta.

A vesekő vizelési kockázati tényezői közé tartozik a magas kalcium- és citrátkoncentráció, míg a magasabb citrát és a magasabb vizelettérfogat alacsonyabb kockázatot jelent - mondta Dr. Curhan. A vizelet húgysavát korábban úgy gondolták, hogy a kalcium-oxalát kövek kockázati tényezője, de ez nem így van - jegyezte meg.

Értékelés

Dr. Curhan nem használ olyan kifejezéseket, mint a hypercalciuria, a hyperoxaluria vagy a hypocitraturia a betegek értékelésében. "Ezek kétértékű kifejezések, és azt hiszem, valóban visszatartották a mezőnyt, mert az emberek azt mondják:" Ó, ez rendellenes "vagy" Normális ", és ezek valóban folyamatos változók" - mondta. „A hasonlat, amelyet állandóan használok, hogy ez olyan, mint a vérnyomás. Azt mondhatjuk, hogy valakinek magas vérnyomása van, ha a vérnyomása 91 [Hgmm] felett 141, de ha 89 felett van 139, akkor minden nem rendben van. "

Azt is mondta, hogy minél szélsőségesebbek a számok, annál nagyobb a kockázat. "Tehát azt mondani:" hiperkalciuriájuk van ", tudni akarom, mi a szám. 200, vagy 600? Mert ezek a dolgok valóban nagy változást fognak okozni a kristályképződés valószínűségében. ”

A hypercalciuria, a hyperoxaluria és a hyperuricosuria hagyományos referencia tartományai szintén nem hasznosak - mondta Dr. Curhan. „Ezek nem a normális eloszláson alapulnak. Csak valaki egy bizonyos ponton azt mondta: „Ez túl magas” - mondta. - Nem olyan, mint a szérum nátrium vagy a szérum kálium. A hyperoxaluria definíciója önkényes, és a hyperuricosuria definíciója is. Tehát ismét gondold át ezeket folyamatosan. "

Az első vesekővel rendelkező beteg vizsgálata során a klinikusoknak meg kell győződniük arról, hogy az elvégzett képalkotó vizsgálatok során más maradék köveket kell-e keresniük - mondta Dr. Curhan.

- Ha más kövek vannak a veséjükben, számomra visszatérő kőképzők. Csak még nem visszatérő kőjárók ”- mondta.

Az értékelést nem csak a maradék kövekben szenvedő betegek, hanem a kiújulásának nagy kockázatával küzdők esetében is javasoljuk - mondta Dr. Curhan. Osteopéniában vagy csontritkulásban szenvedő vesekőben szenvedő betegek számára is ajánlott. "Ez egy másik ok, amiért szeretnénk tudni, mennyi vizelet kalcium kerül ki, és tegyünk-e valamit ellene" - jegyezte meg.

Az értékelés kezdeti lépése az előzmények, különös tekintettel a kövek számára, gyakoriságára és a válaszként végrehajtott beavatkozások típusaira. "Ezek mind olyan dolgok, [amelyek] minél magasabbak, annál valószínűbb, hogy agresszívebben csökkentem az értékeket" - mondta Dr. Curhan.

Az elektrolitokat, a vesefunkciót, a kalciumot és a foszfort általában ellenőrizni kell, mielőtt meglátogatnák a beteget - mondta Dr. Curhan. "Nem ellenőrzöm a PTH-t vagy a mellékpajzsmirigy-hormont, amikor először látok valakit, hacsak nincs bizonyíték arra, hogy magas lenne a vizelet kalciumszintje - de általában nem ellenőrizték, mielőtt meglátogattak volna, vagy ha magas a szérum kalciumszint ”- mondta.

Akut körülmények között egy foltos vizeletvizsgálatot kell végezni, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a vizelet nem fertőzött - hangsúlyozta Dr. Curhan, mivel ez orvosi vészhelyzetet jelezhet egy akadályozó kő jelenlétében. „Az emberek nem fognak meghalni a [vesekő] fájdalmában, de ha egy akadályozó kő van egy fertőzés mögött, akkor ez egy olyan helyzet, amikor szükséged van gyors dekompresszióra. És az emberek valóban meghalnak ettől ”- mondta.

Megjegyezte továbbá, hogy egy olyan páciens vizeletében lévő kristályok, aki még nem haladt át egy kőnél, vagy nem kapta meg a követ, amikor az átment, segíthetnek a klinikusnak a kő típusának meghatározásában.

A 24 órás vizeletvizsgálat az ajánlások sarokköve, mondta Dr. Curhan, de megjegyezte, hogy azt csak a kezdeti bemutató után legalább 6 hétig szabad elvégezni.

- Miután valakinek bármilyen orvosi eseménye volt, de különösen vesekő, elkezd változtatni mindenen, amit csinál. De még nem akarom, hogy megváltoztassák szokásaikat, mert nem tudom, mit kell változtatniuk vagy sem, mert nem tudom, mikor alakult ki ez a kő ”- mondta. Azt tanácsolja az embereknek, hogy térjenek vissza a szokásos étrendre, várjanak legalább 6 hetet, majd végezzenek két 24 órás vizeletgyűjtést az alapértékhez, mert a kiválasztódás változhat - mondta.

Az is nagyon fontos, hogy mindent egyszerre mérjünk - hangsúlyozta. "Ne csak mérje meg a kalciumot, és mondja azt, hogy" Ó, ez rendben van ", majd kérje meg őket, hogy végezzenek egy 24 órás vizeletet és mérjék meg az oxalátot, és ez rendben van. Ha még soha nem csinált 24 órás vizeletet, és meg akarja rendelni, azt szeretném, ha megpróbálná megtenni [mit kell tennie a betegének]. Fogalmilag ez egyszerű, de kihívást jelenthet. ”

A radiológia szempontjából az alacsony dózisú spirális CT az ellátás színvonala - mondta. A KUB (vese, ureter, hólyag) képalkotás sokkal kevesebb sugárzást használ, de hiányozhat a kő. Az ultrahang csak a vesét vizualizálja, és nem tudja megkülönböztetni, hogy van-e 2 kő egymás mellett, de előnye, hogy nem jár semmilyen sugárzással - mondta.

Beavatkozások

Dr. Curhan összefoglalta a veseköveknél alkalmazott farmakológiai beavatkozásokat is. A vizelet kalciumszintjének csökkentése érdekében legalább 25 mg/nap klórtalidonnal kezdene, bár megjegyezte, hogy egyes betegeknek akár 100 mg/nap dózisra is szükségük lehet. "Ha a hidroklorotiazidot részesíti előnyben, akkor előfordulhat, hogy [napi kétszeri adagolással] kell adnia, csak azért, mert a hatás időtartama rövidebb" - mondta.

Ahhoz, hogy megpróbálja csökkenteni a húgysavat vagy csökkenteni a vizelet-citrátot, írjon fel allopurinolt vagy kálium-citrátot - mondta. Bármilyen típusú lúg fokozott citrátkiválasztást eredményez - jegyezte meg -, de elmondása szerint megpróbálja elkerülni a nátriumsókat, mert a magasabb nátrium-bevitel növeli a kalcium kiválasztását.

A tiazidokat szedő betegeknek alacsony nátriumtartalmú étrendet kell követniük, hangsúlyozta, lehetőleg kevesebb, mint 3 g/nap. A tényleges bevitelt 24 órás vizeletben kell meghatározni. "Nem tudom megmondani, hány ember mondja, hogy nem eszik nátriumot, és te méred a 24 órás vizelet-nátriumot, és ez 4000 mg/nap" - mondta. „A test nem gyárt nátriumot. Ha állandó állapotban vannak, akkor annak az ételeikből kell származnia.

Megállapította a kihívást, hogy az elkészített ételek nátriumtartalma ismeretlen, és a címkéket bonyolult elolvasni. "Csak próbáld meg tudatosítani a betegekben a nátrium bevitelét" - mondta.

Dr. Curhan az étrendi beavatkozásokról is tárgyalt a kőképződés megelőzése érdekében. Az étrendi oxalát valószínűleg nem nagy hozzájárulás a legtöbb beteg számára, de a betegeknek meg kell próbálniuk elkerülni a magas oxaláttartalmú ételeket, például a spenótot és a burgonyát - mondta. Megjegyezte továbbá, hogy az étrendi kalcium növelése igazoltan csökkenti a vesekő kockázatát. „Egyáltalán nincs bizonyíték arra, hogy a kalciumkövekkel küzdő embereknél súlyos kalciumkorlátozást támogatnának. Nem tudom ezt eléggé hangsúlyozni - mondta.

A kalcium-kiegészítők a vesekő képződéséhez kapcsolódhatnak a lenyelés időzítése miatt - mondta. - A legtöbb ember nem étkezés közben veszi be a kalcium-kiegészítőit; általában reggel vagy késő este veszik őket ”- mondta.

A folyadékbevitel elengedhetetlen a kő megismétlődésének megakadályozásához - hangsúlyozta Dr. Curhan. "Ez a koncentráció betegsége" - mondta. „Sokszor elküldik hozzám a betegeket, és a [beutaló klinikus] azt mondja:„ Minden értékük a vizeletben normális. Miért képeznek köveket? ’De akkor összegyűjti a 24 órás vizeletet, és valójában olyan alacsony a vizeletmennyiségük, hogy az alkotórészek koncentrációja túl magas.”

Amikor a betegeket arra ösztönzik, hogy növeljék a folyadékbevitelt, megkérdezhetik, mit ihatnak - mondta Dr. Curhan. Az adatok azt mutatják, hogy a magasabb kávé-, tea-, sör-, bor- és narancslé-bevitel a kőképződés alacsonyabb kockázatával jár együtt - mondta Dr. Curhan. A tea tartalmaz oxalátot, de ez nem magas, mondta, és a megfigyelési adatok azt mutatják, hogy nincs ok annak elkerülésére.

"Szeretném leszögezni, hogy a vesekövek megelőzésére nem írok fel sört és bort" - viccelődött, de megjegyezte, hogy ez segíthet a betegeknek abban, hogy tudják, hogy ezeknek az italoknak az ivása nem növeli a kockázatukat. "Azt tanácsolom nekik, hogy kerüljék a cukrozott, édesített italokat, mert ezek minden egyéb káros hatásuk mellett magas kőképződés kockázatával jártak együtt."

Dr. Curhan elismerte, hogy a betegeknek, sőt a klinikusoknak is nehéz megérteniük a speciális tápanyag-tanácsokat, és hogy az általános étrendi megközelítés könnyebb lehet. Rámutatott arra, hogy 3 megfigyelési kohorsz azt találta, hogy a gyümölcsökben és zöldségekben gazdag, alacsony zsírtartalmú tejtermékeket tartalmazó, alacsony telítettségű és összes zsírtartalmú DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) étrend alacsonyabb kockázattal jár . "Minél több a DASH-szerű étrend, annál kisebb a kőalakulás kockázata" - mondta. Azt is elmondta, hogy az étrendi ajánlásokat az egyes betegek vizeletkémia alapján kell egyedileg meghatározni.

Az étrendi vagy farmakológiai beavatkozások közötti választás során számos tényezőt kell figyelembe venni, mondta Dr. Curhan, beleértve a kő összetételét, a kőalakító aktivitást, a korábbi eljárásokat, a vizelet értékeit és a csontsűrűséget. Például egy extrémebb vizelési értékkel rendelkező és alacsony csontsűrűségű nő esetében nagyobb valószínűséggel ír fel gyógyszert. A betegek preferenciái szintén fontos szerepet játszanak.

„[Egy beteg azt mondhatja]:„ Meddig kell ezt szednem? ”Az igazi válasz:„ Mindörökké ”, de amit általában mondok: Nos, nem gyógyítunk meg semmit. Nem olyan, mint egy hét antibiotikum. Próbáljuk ki egy évig, és nézzük meg, hogy megy ez ”- mondta Dr. Curhan. - És általában, ha meg tudja akadályozni az új köveket, annyira örülnek, hogy hajlandóak folytatni. De ha azt mondják, hogy hosszú távon nem fogják megtenni, akkor nem érdemes őket gyógyszeres kezeléssel kezdeni.

Az első 24 órás vizeletmérés elvégzése és a páciensnek a következő lépésekre vonatkozó tanácsadása csak a vesekövek kezdete - mondta Dr. Curhan. A tiazid felírása és a betegnek azt mondja, hogy jöjjön vissza, ha újabb köve van, „olyan, mintha valaki vérnyomását kezelnénk, és azt mondanánk, hogy„ Gyere vissza, ha agyvérzése van ”- mondta. „Soha nem tennénk ilyet. Mérjük az emberek vérnyomását, mert látni akarjuk, mi történik.

A 24 órás vizeletméréseket meg kell ismételni, hogy lássák az előírt gyógyszerek hatását - hangsúlyozta Dr. Curhan. Például láthatja, hogy csökkent-e a vizelet kalciumértéke a tiazid elkezdése után, vagy csökkent-e a vizelet-nátrium az alacsony sótartalmú étrend ajánlása után.

"Lehet, hogy csak párszor kell átmennie ezen a körön" - mondta. "De végül drámai módon megváltoztathatja a vizelet összetételét, hogy a kő megismétlődése megálljon."