Ismétlődő epiploiás vakbélgyulladás utánozza a vakbélgyulladást és a kolecisztitist

Absztrakt

Az epiploicus appendagitis (EA) az epiplois appendagitis gyulladása által okozott akut hasi fájdalom ritka oka. Nem specifikus klinikai megjelenése van, amely más fizikai akut hasi patológiákat utánozhat, például vakbélgyulladást, divertikulitist vagy kolecisztitist. Az EA azonban általában jóindulatú és önkorlátozó, és konzervatív módon kezelhető. Bemutatjuk az EA két epizóddal rendelkező beteg esetét, az első akut vakbélgyulladást, a második akut kolecisztitist utánozza. Bár az EA megismétlődése ritka, az akut, lokalizált hasi fájdalom differenciáldiagnózisának részét kell képeznie. Az EA helyes diagnózisa megakadályozza a felesleges kórházi kezelést, az antibiotikumok használatát és a műtéti eljárásokat.

Az epiploicus appendagitis (EA) az akut hasi fájdalom ritka oka, amely általában jóindulatú és önkorlátozó, és konzervatívan kezelhető fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel (1–3). Az EA megismétlődése ritka, és dokumentált esetek leírják az ugyanazon a helyen visszatérő hasi fájdalmat (3–5). Leírjuk az EA két epizóddal rendelkező beteg esetét: az első akut vakbélgyulladást, a második pedig az akut kolecisztitist utánozza.

ESETLEÍRÁS

Egy 66 éves kaukázusi nő 3 napos kórelőzményében fokozatosan súlyosbodott a jobb középső hasi fájdalom, amelyet súlyosbított a helyzetváltozás. Az 1-től 10-ig terjedő fájdalomskálán a fájdalmat 8-ra értékelte. Bizonyos fokú étvágytalansága volt, de tagadta az esetleges hidegrázást, lázat, hányingert, hányást, a bélrendszer megváltozását vagy a bőrkiütést. Korábbi kórtörténete hipertónia, hiperlipidémia, hypothyreosis és stressz okozta kardiomiopátia volt. Egyetlen hasi műtétje C-szakaszból állt. Két évvel azelőtt kolonoszkópiája volt, amely nem mutatott divertikulózt vagy jelentős polipokat. Családtörténete jelentős volt az epehólyag-betegségben, amely kolecisztektómiát igényelt.

Fizikális vizsgálatakor ambulánsan mozgott, és nem szenvedett súlyos szorongást. Afebrile volt, nem szterikus, normális életjelekkel rendelkezett, testtömeg-indexe (BMI) 30 kg/m 2 volt. A hasi vizsga érzékenységet mutatott ki, bizonyos fokú őrzéssel a jobb szélen. Bélhangok voltak jelen. A differenciáldiagnózis magában foglalta a retrocecalis appendicitist és az EA-t. A teljes vérkép és az átfogó anyagcsere panel normális volt. Az 1. ábrán bemutatott számítógépes tomográfiai (CT) eredmények diagnosztizálták az EA-t. A beteget fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel kezelték. Tünetei 2 napos kezelés után megszűntek.

a) Axiális és b) koronális CT képek. Az ovális alakú, gyulladt epiploikus függeléket (2,4 × 1,4 cm), amelynek zsírcsökkenése van, a hiperhangosítás perifériás pereme (fehér nyilak) vázolja fel. A függelék határain kívül a környező zsírszálak (fekete nyilak) láthatók. A koronaképen egy magas csillapítású központi pont van, amely valószínűleg thrombosed vénát képvisel.

a) Axiális és b) koronális CT képek, amelyeket a kezdeti vizsgálat után 19 hónappal kaptunk. Vagy ugyanaz, vagy egy szomszédos epiploicus függelék (2,0 × 2,5 cm) a felemelkedő vastagbél előtt gyulladt, a perifériás hyperattenuation peremmel (fehér nyilak) a környező gyulladásos változásokkal.

VITA

Az epiploicus függelékek 50-100 kocsányos peritonealis zsírtasakok, amelyek a vastagbél taenia coliival párhuzamosan két sorban, a vakbél és a rectosigmoid csomópont között helyezkednek el, mindegyik általában 1-2 cm vastag és 0,5-5 cm hosszú (3). Mindegyik epiploalis függeléket két endarterium biztosítja, amelyek a vaza recta-ból származnak, és egyetlen kanyargós véna, amely az alján lévő keskeny száron halad át (3). A kocsányos forma és a keskeny érellátó szár miatt az epiploicus függelékek torzióra hajlamosak, ami ischaemiás vagy hemorrhagiás infarktushoz vezet, és fogékony a vénás trombózisra (3).

Az elsődleges EA az akut hasi fájdalom ritka oka, amelyről azt gondolják, hogy a mellék torziója vagy a vénás trombózis okozza (3). Egy 58 EA-ban szenvedő beteg esetsorában az esetek 48% -a a sigmoid vastagbélben, 28% a leszálló vastagbélben, 7% a keresztirányú vastagbélben és 17% a felemelkedő vastagbélben fordult elő (6). Így az EA gyakran jelentkezik az alsó hasi fájdalommal, amely utánozza a diverticulitist és a vakbélgyulladást, és kevés olyan dokumentált prezentáció létezik, amely utánozza a kolecisztitist (7, 8). A másodlagos EA egy szomszédos szerv gyulladásából ered, például kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás, divertikulitisz vagy vakbélgyulladás (5, 9). Ezek az infarktusos függelékek zsír nekrózison mennek keresztül, meszesednek, és akár a vastagbélhez kötődve maradhatnak, akár leválhatnak, hogy peritoneális laza testekké váljanak, vagy “parazitált epiplois függelékekké” váljanak a hasüregben lévő felületekhez, például a léphez kapcsolódva (3).

Az elsődleges EA klinikailag hirtelen fellépő akut, jól lokalizált, nem vándorló hasi fájdalom, gyakran az alsó hasi kvadránsokban, amely súlyosbodik a mozgással. A beteg általában afebrilis, hányinger, hányás, étvágytalanság vagy bélműködés változása nélkül (3, 6). A fizikális vizsgálat során a beteg lokális gyengédséggel és esetleges őrzéssel jelentkezik. Általában az életjelek és a laboratóriumi értékek a normális határokon belül vannak, de néhány esetben enyhe leukocitózisról és a C-reaktív fehérje enyhe emelkedéséről számoltak be (1, 3, 4).

Az EA diagnosztizálását CT-vizsgálat (előnyös) és ultrahangvizsgálat (6, 9) segítségével végzik. A CT-ben a gyulladt epiplois függelék általában 1,5–3,5 cm-es zsírcsökkentési elváltozásként jelenik meg a vastagbél mellett, perifériás hiperatenuációs peremmel (amely gyulladt peritoneumot képvisel), általában magas csillapítású központi ponttal (amely a trombózist képviseli). véna), környező zsírszálakkal (ami fokozott ödémát jelent) és a vastagbél aszimmetrikus falvastagításával, mivel a gyulladás nagyobb a vastagbelet körülvevő területen, mint magán a vastagbél falán (6, 9). Az orális infarktusoknak és a mesenterialis panniculitisnek hasonló klinikai megjelenései lehetnek, mint az EA-nak, de megkülönböztethetők az EA-tól a CT-n, mivel az omentális infarktusok általában 5 cm-nél nagyobbak és nincsenek hiperhígító peremük (9), és a mesenterialis panniculitis zsírcsökkentésként jelenik meg. a mesenteriumon belüli elváltozás általában „zsírgyűrűs jellel”, amely az edények körül tartósított, nem gyulladt zsírt jelent (9). Az ultrahangvizsgálat szerint a gyulladt epiploicus függelék a vastagbél falával szomszédos, nem összenyomható hiperektikus tömegként jelenik meg a fájdalom helyén, általában hipoechoikus peremmel, amely gyulladt peritoneumot képvisel, és a Doppleren torzió vagy trombózis miatt nincs véráramlás (9).

Mielőtt a CT-vizsgálatokat szabvány diagnosztikai képalkotó eszközként hozták létre, az EA egy laparoszkópos műtéti kivágással kezelt műtéti diagnózis volt. Az EA-t azonban jóindulatú, önkorlátozó elváltozásnak tekintik, amely általában napokról-hetekre spontán megszűnik, és konzervatívan kezelhető vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel (1, 2). Ritkán műtéti beavatkozásokra van szükség a szövődmények miatt, például a vékonybél elzáródása az adhéziók vagy a külső kompresszió miatt (6).

Az EA megismétlődése ritka, de konzervatív módon kezelt esetekben dokumentálták. Egy esettanulmányban 10 konzervatívan kezelt EA-s beteget Sand és mtsai a 10 beteg közül 4-ben megfigyelték az EA visszatérését (3). Ismétlődést figyeltek meg egy peritonealis dialízisben részesülő beteg esetjelentésében is (4). Mindkét cikk szerzői javasolják ugyanazon epiploikus függelék bevonását mindkét előadásba, és javasolják a laparoszkópos kivágás megfontolását ezekben az esetekben. Csak egy esettanulmány írta le az EA megismétlődését, amely két különböző epiploicus függeléket tartalmazott, mindkettő hasonló megjelenésű és súlyos tünetek miatti laparoszkópos kivágással volt kezelve (5). Annak ellenére, hogy a műtéti kivágás eltávolítaná az irritációt okozó epiploicus gyulladást, a műtéti kivágás előnyeit mérlegelni kell annak kockázataival - elsősorban az érzéstelenítés szövődményeivel, a túlzott vérzéssel és a fertőzéssel - és a költségekkel (1–3).

A jelentésben szereplő páciensnek két EA előfordulása volt, mindegyiknek hasonló klinikai megjelenése volt, de fájdalmat váltott ki a különböző hasi kvadránsokban, először jobb oldali fájdalommal, retrocecalis apendicitist utánozva, később pedig a jobb felső negyedben, utánozva az akut cholecystitist. Az EA kialakulásának lehetséges kockázati tényezői az elhízás és az étkezés utáni megerőltető testmozgás, amelyet egyes esettanulmányok (7, 10) alátámasztanak, mások azonban nem (3). A beteg korábbi kórelőzményéből az EA első epizódja során csak az elhízás (BMI> 30 kg/m 2), a második epizódban pedig a túlsúly (BMI 25–29,9 kg/m 2) hajlamosíthatja az EA kialakulására. Az egyes esetekben végzett CT-vizsgálatok hasonló nagyságú gyulladt epiploalis függeléket találtak a máj hajlításával szomszédos felszálló vastagbélben. A visszatérő EA oka lehet ugyanazon epiploikus függelék mindkét prezentációban való részvétele, ami fájdalmat okozhat a különböző kvadránsokban, mert a vastagbélnek van bizonyos mozgékonysága a hasüregben, vagy annak oka lehet egy szomszédos epiplois függelék bevonása.

Az EA-nak az akut hasi fájdalom differenciáldiagnózisának részét kell képeznie, mivel ez egy jóindulatú, önkorlátozó elváltozás, amelyet CT-vel diagnosztizálni lehet és konzervatívan kezelni. A helyes diagnózis elkerüli a felesleges kórházi ápolásokat, az antibiotikum-kezelést és a műtéteket.