Jóindulatú anorectalis: aranyér

Absztrakt

Kulcsszavak

Függelék: Az ambuláns anorectalis műtét gyakorlati paraméterei

Készítette: The Standards Task Force, The American Society of Colon and Rectal Surgeons

Dr. Ronald Place és Neal Hyman, projektkoordinátorok; Clifford Simmang, a bizottság elnöke; Peter Cataldo; Jakab-templom; Jeff Cohen; Frederick Denstman; John Kilkenny; Juan Nogueras; Charles Orsay; Daniel Otchy; Jan Rakinic; Joe Tjandra

Ambuláns létesítmények

Az anorectalis műtét biztonságosan és költséghatékonyan végezhető egy ambuláns sebészeti központban.

Bizonyítási szint - III. Osztály (A. függelék). Becslések szerint az anorectalis esetek 90% -a alkalmas lehet ambuláns műtétre. Az anorectalis állapotok széles skálája, beleértve a kondilómákat, repedéseket, tályogokat, sipolyokat, daganatokat, aranyereket, pilonidális betegségeket és különféle egyéb állapotokat, bebizonyosodott, hogy járóbeteg alapon műtétre alkalmasak. 2% -os felvételi arányról számoltak be. A kórházi költségek 25–50% -os csökkenését is megállapították.

Az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (ASA) I. és II. Osztályozásával rendelkező betegeket általában a járóbeteg anorectalis műtétek megfelelő jelöltjeinek tekintik (B. melléklet). A kiválasztott ASA III. Kategóriájú betegek szintén megfelelő jelöltek lehetnek.

Bizonyítási szint - III. Osztály. Az anorectalis műtét ambuláns körülmények között történő elvégzésének megfelelőségének meghatározásakor több tényezőt kell figyelembe venni. Az ASA fizikai állapot besorolása hasznos az érzéstelenítés kockázatának meghatározásához. Figyelembe kell venni a javasolt műtét nagyságát, az érzéstelenítés típusát, a megfelelő műszer rendelkezésre állását, a páciens képességét az utasítások betartására, a beteg otthonának távolságát a műtéti központtól és az otthoni támogatási struktúrát.

Operáció előtti értékelés

A műtét előtti vizsgálatokat (pl. Laboratóriumi vizsgálatok és elektrokardiogramok) a kórelőzménynek és a fizikai vizsgálatnak kell meghatároznia.

Bizonyítási szint - III. Osztály. Több tanulmány dokumentálta, hogy a beteg kórtörténete és a fizikális vizsgálat a megfelelő elem a preoperatív értékelés legfontosabb eleme. Úgy tűnik, hogy a műtét előtti rutinszerű vizsgálatok, amelyek a történelem és a fizikai adatok alapján nem indokoltak, kevés további információt nyújtanak. Világos bizonyíték van arra, hogy a nem szelektív preoperatív szűrés kevés rendellenes eredményt hoz.

Egy, ambuláns műtéten átesett 1200 beteg vizsgálatából kiderült, hogy a rendellenességek túlnyomó többségét előzmények és fizikális vizsgálatok alapján meg lehetett volna jósolni. Ezek a rendellenességek nem jósolták meg a perioperatív szövődményeket vagy a kórházi felvétel szükségességét. 1109 választható műtéten átesett beteg külön tanulmányából kiderült, hogy a laboratóriumi vizsgálatok 47% -a megduplázta az előző év során elvégzett vizsgálatokat. Az ismételt laboratóriumi értékek jelentős változásai nagyon ritkák voltak. Az ilyen rendellenességeket a páciens előzményei alapján megjósolható volt. 5003 preoperatív szűrővizsgálat további vizsgálata 225 abnormális eredményt tárt fel. Csak 104 volt potenciálisan fontos, és a rendellenesség csak 17 esetben okozott intézkedést. Úgy gondolták, hogy csak négy betegnek lehetett elképzelhető haszna a preoperatív szűrővizsgálatból.

Hasonló vizsgálatokat végeztek a specifikus tesztek értékének vizsgálatára. 12 338 invazív eljáráson átesett beteg vizsgálatát végezték, hogy megvizsgálják az aktivált parciális tromboplasztin idő rutinként történő meghatározásának értékét. Úgy gondolták, hogy a betegek 92 százaléka alacsony kockázatú (nem voltak olyan klinikai tényezők, amelyek a vérzési hajlamra utalnának). Ezekben a betegeknél kimutatták, hogy az aktivált parciális tromboplasztin időből nem nyertek információt, ezért az alvadási vizsgálatoknak nem volt szerepük aszimptomatikus betegek szűrővizsgálataként. Hasonlóképpen, a rutinszerű szívműködés megalapozatlannak tűnik. A perioperatív miokardiális infarktus kockázata olyan betegeknél, akiknek nincsenek szívbetegségük klinikai tünetei, 0,15%. Ez a kockázat jelentősen megnő azoknál a betegeknél, akiknél korábban szívinfarktus volt. A történelem és a fizikális vizsgálat a megfelelő preoperatív értékelés sarokköve.

Intraoperatív szempontok

A legtöbb anorectalis műtét biztonságosan és költséghatékonyan végezhető helyi érzéstelenítésben; A beteg vagy az orvos preferenciájától függően regionális vagy általános érzéstelenítés alkalmazható.

Bizonyítási szint — III. A helyi érzéstelenítők, például az anorectalis műtétek megfigyelt érzéstelenítő ellátása biztonságosabb és kevesebb komplikációval jár, mint más érzéstelenítési technikák. A helyi érzéstelenítők perianális behatolása egyszerű, könnyen megtanulható eljárás. A helyi érzéstelenítők injekciózása kevesebb mint 5 perc alatt elvégezhető, és a művelet azonnal megkezdődik. Bármely eljáráshoz alkalmazott érzéstelenítési technikának azonban a maximális biztonságot és hatékonyságot kell biztosítania.

Műtét utáni szempontok

Az anorectalis sebészeti betegeket biztonságosan el lehet engedni a Postanesthesia gondozó egységből.

Bizonyítási szint — II. Az érzéstelenítésből való felépülés időtartama magában foglalja a korai felépülést, a közbenső gyógyulást és a késői gyógyulást. A korai gyógyulás az érzéstelenítés megjelenésének és a védő reflexek és a motoros aktivitás helyreállításának időintervalluma. Az Aldrete pontszámot 30 éve használják annak meghatározására, hogy az 1. fázisból (korai) helyreáll a kórházi ágyig, vagy a 2. fázisból (a köztes). A közbenső gyógyulás az az időtartam, amely alatt a koordináció és a fiziológia olyan mértékben normalizálódik, hogy a pácienst „házi készültség” állapotban fel lehet szabadítani a 2. fázisú felépülésből, és felelősségteljes felnőtt gondozásában térhet haza. Az érzéstelenítés utáni kisülési pontrendszer bebizonyosodott, hogy hatékony a kisüléshez.

Többféle módszert lehet alkalmazni a megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítás elérésére.

Bizonyítási szint — II. Ha a helyi érzéstelenítőket nem használják elsődleges érzéstelenítési technikaként, használatuk hosszan tartó posztoperatív fájdalomcsillapítást eredményez. Az orális kábítószerek alkalmazhatók elsődleges posztoperatív fájdalomcsillapításként. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, különösen az intramuszkuláris vagy intravénás Toradol® (Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ) vagy a sulindac kúpok alkalmazása szintén jobb fájdalomcsillapítást, alacsonyabb kábítószer-használatot és alacsonyabb vizelet-visszatartást mutatott. Bár a hatás nem ismert, az orális metronidazol javítja a posztoperatív fájdalomkontrollt.

A műtét utáni vizelet-visszatartás csökkenthető a perioperatív folyadékbevitel korlátozásával.

Bizonyítási szint — III. Több tanulmány kimutatta, hogy a perioperatív folyadék korlátozása csökkenti a posztoperatív vizeletretenció előfordulását. Ugyanezek a tanulmányok ellentmondásos bizonyítékokat mutatnak a nem, az életkor, a kábítószer-mennyiség és a vizelet-visszatartás közötti összefüggésről. A hemorrhoidectomia és a többszörös anorectalis eljárás végrehajtása magasabb vizeletretenciót mutat.

A posztoperatív oktatásnak tartalmaznia kell a Sitz-fürdőkre, a folyadékbevitelre és a tevékenység korlátozására vonatkozó ajánlásokat.

Bizonyítási szintek

I. szint: Megfelelően végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok bizonyítékai.

II. Szint: Vizsgálatok bizonyítékai randomizálás nélkül, kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatok, vagy többszörös sorozat, drámai, kontrollálatlan kísérletek.

III. Szint: Leíró esetsorok vagy szakértői testületek véleményei.

ASA fizikai állapot besorolása

I. osztály: A betegnek nincs szisztémás zavara (pl. Egészséges, nincs orvosi problémája).

II. Osztály: A betegnek enyhe vagy közepes szisztémás zavarai vannak (pl. Magas vérnyomás, cukorbetegség).

III. Osztály: A páciensnek súlyos szisztémás zavarai vannak (pl. Az aktivitást korlátozó szívbetegség).

IV. Osztály: A páciens súlyos, életveszélyes szisztémás zavarral küzd (pl. Instabil angina, aktív pangásos szívelégtelenség).

V. osztály: A beteg haldokló, és kevés az esélye a túlélésre (pl. Hasi aorta aneurysma megrepedése).