Kettős-vak, placebóval kontrollált, randomizált 1. fázisú kereszt-vizsgálat ALLN-177-gyel, szájon át beadott oxalát-lebontó enzimmel

Craig B. Langman, MD

placebóval

Vesebetegségek, a chicagói Lurie Gyermekkórház

225 E Chicago Avenue, 37. szám

Chicago, IL 60611 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

A hiperoxaluria súlyos metabolikus állapot, amely vagy az oxalát endogén túltermeléséből adódik a májban (elsődleges hiperoxaluria I-III. Típus; OMIM 259900, 260000 és 613616) [1], vagy az oxalát gyomor-bélrendszerben történő túlzott felszívódásából ered, akár bélbetegségből eredően. vagy egyelőre más, meghatározhatatlan okból, másodlagos hiperoxaluriának nevezik [2,3]. A vesekövek a leggyakoribb klinikai rendellenességek, amelyek másodlagos hiperoxaluriából származnak. Az epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy fennáll a kockázat folytonossága, így a hyperoxaluria növekvő szintje mellett egyre nagyobb a vesekő képződés kockázata [4]. Ezenkívül a legújabb epidemiológiai vizsgálatok a vesekő megismétlődését összekapcsolják a krónikus vesebetegség (CKD) kialakulásával [5]. A másodlagos hiperoxaluriában szenvedő betegek további szövődményei lehetnek az oxalát nephropathia, a nephrocalcinosis és a végstádiumú vesebetegségbe való progresszió, valamint az átültetett vese károsodása, ha vannak ilyenek [6,7,8].

A nephrolithiasis megelőzésére és kezelésére vonatkozó legújabb irányelvek nem tartalmaznak ajánlásokat a farmakológiai terápiára, ilyen lehetőségek hiánya miatt [9,10]. A mai napig az alacsony oxalát-, só- és fehérjetartalmú étrendeket, magas vízfogyasztással párosítva tekintik a másodlagos hiperoxaluria elsődleges terápiájának, de ezen intézkedéseknek való megfelelés és hatékonyságuk gyenge [10,11,12]. Továbbá, figyelembe véve az oxalát sokféle egészséges élelmiszerben (zöldségfélék, diófélék, csokoládé, szemek, gyümölcsök stb.) Való általános jelenlétét és felszívódásfüggő növekedését a nyugati civilizációkra jellemző magas sótartalmú, magas zsírtartalmú és alacsony kalciumtartalmú étrendekkel, a legtöbb beteg számára kihívást jelent az étrendi oxalát korlátozások megfelelő fenntartása érdekében az idő múlásával [13]. Ezért nem meglepő, hogy a hiperoxaluria továbbra is a vesekő ismétlődő képződésének oka [14,15]. Ezért a nephrolithiasis és a kapcsolódó betegségek csökkentése érdekében farmakológiai megközelítésre van szükség a hiperoxaluria csökkentésére.

Az ALLN-177 orális, szubsztrát-specifikus enzimterápiaként fejlődik, amely lebontja az oxalátot a gyomor-bél traktus mentén. Itt beszámolunk az ALLN-177 emberen végzett első alapos vizsgálatának eredményeiről. Ez egy kettős-vak, placebo-kontrollos, randomizált crossover vizsgálat az ALLN-177-ről egészséges önkénteseknél, akik étrend okozta hiperoxaluriában szenvedtek.

Ez a vizsgálat egészséges önkéntesekben, akiknél magas oxaláttartalmú, alacsony kalciumtartalmú (HOLC) étrend fogyasztása indukálta hiperoxaluriát, lehetővé tette az ALLN-177, egy orális enzimterápia képességének tesztelését az étrendi oxalát lebontására a gyomor-bél traktusban. Az ALLN-177 tolerálhatóságának és a vizelet oxalát kiválasztásának csökkentésére való képességének bemutatása ebben a kísérleti környezetben egészséges önkénteseknél kritikus előzetes adatokkal szolgált, amelyek lehetővé tették a későbbi klinikai vizsgálatok megkezdését másodlagos hyperoxaluriában és nephrolithiasisban szenvedő betegeknél.

Anyagok és metódusok

ALLN-177

Az ALLN-177 egy orálisan beadott rekombináns oxalát-dekarboxiláz enzim, amelyet a Bacillus subtilis valamiben kifejezve Escherichia coli. Ez egy mangánfüggő enzim, amely katalizálja az oxalát formiáttá és szén-dioxiddá történő átalakulását. Tisztítás és kristályosítás után az ALLN-177-et kapszulákba töltjük (1500 egység/kapszula). Az enzimaktivitás egy egysége az az enzimmennyiség, amely szükséges ahhoz, hogy 1 μmol oxalátot 1 perc alatt formiáttá alakítson 25 ° C-on és pH 4,0-nál.

Résztvevők

A megalapozott beleegyezés megadása után 33 egészséges férfi és női önkéntest vontak be, akik 18 és 58 év közöttiek voltak, és a következő jellemzőkkel bírtak: testtömeg-indexük 18-29,5 kg/m 2 volt, és a 24 órás vizelettel történő oxalátürítés 0,999, és ezért összesen 30 alany elegendő lenne az elsődleges végpont statisztikai szignifikanciájának kimutatására. A nullhipotézis elutasításának kiszámított valószínűségén és a vizsgálat végső méretének meghatározásán kívül minden adat vakon maradt az összes szerző előtt a vizsgálat befejezéséig.

Az összes statisztikai elemzést azután tettük meg, hogy az utolsó alany befejezte az utólagos látogatást. Az elemzéshez a vegyes modellt véletlenszerű effektusokkal alkalmazták a crossover tervezéshez. Két válaszértéket vontunk be egyénenként: a 24 órás vizelet-oxalát kiválasztás megfigyelt átlaga az ALLN-177 kezelés utolsó 4 napján és a megfigyelt átlag a placebo kezelés utolsó 4 napján. A végleges statisztikai modellbe beletartoztak a kategorikus hatások: kezelés, szekvencia és periódus. A szekvencián belül beágyazott alanyokat véletlenszerű hatásként vettük fel. Az elemzésbe beletartozott a kiindulási interakció szerinti kezelés is. A szignifikancia az LS átlagos válaszkülönbségen alapult az ALLN-177 és a placebo között. A nullhipotézist el kellett utasítani, ha a p érték a vizelet oxalátkiválasztásának 10% -os csökkenése magasabb volt az átlagos oxalátszint alatt a HOLC diéta indukciója alatt, mint 12 olyan alanynál, aki nem (89,5 ± 27,0 vs. 68,4 ± 14,9 mg/nap, p = 0,005) és az oxalát kiválasztás nagyobb növekedése a szűréstől az indukcióig (átlagos növekedés 62,8 ± 26,5 vs. 40,7 ± 19,4 mg/nap, p = 0,007).

2. táblázat

A vizelet oxalátja a szűrés során, majd az indukciós periódus alatt HOLC diétán, és váltás a placebo és az ALLN-177 kezelési időszakok között

Az oxalátkiválasztás szignifikáns csökkenése, miközben az alanyok HOLC-diétát folytattak az ALLN-177 kezelés alatt, a placebóhoz viszonyítva, nem társult semmilyen szignifikáns különbséggel a mért vizelet kalcium, citrát, magnézium, húgysav, pH és vizelet térfogata között (online kiegészítő 2. táblázat). Ezenkívül a kiindulási vizelet kalciumérték, miközben az alanyok szabad életmódot folytattak és nem vettek részt a vizsgálatban, 135 ± 56,7-ről 89,8 ± 38,1 mg/napra csökkent, miközben a vizsgálati alanyok HOLC-étrendet fogyasztottak, a kezeléstől függetlenül, nettó 47 mg/nap csökkenés. A követési periódus alatt, 7 nappal a vizsgálat befejezése után, minden résztvevőtől összegyűjtött egyetlen 24 órás vizeletben az átlagos 24 órás vizelet-oxalát kiválasztás nem különbözött a szűrési értékektől (követés: 32,73 ± 16,49 mg/nap versus szűrés: 27,2 ± 9,5 mg/nap), ami azt jelzi, hogy a gyógyszer abbahagyását követő napokon belül nem volt átviteli hatás.

A TEAE-kben nem volt nyilvánvaló kábítószerrel kapcsolatos tendencia, és a vizsgálat során nem voltak súlyos nemkívánatos események. Az egyik alanyot a kutatási központ vezető kutatója eltávolította a vizsgálatból a 3. vizsgálati napon, a 2. kezelési periódus és a vizsgált gyógyszer beadása előtt megállapított inter-áram fertőzés miatt. Tizennégy alanynak volt TEAE az összes vizsgálati időszakban; ezek közül csak egyet (hasmenés) ítéltek meg úgy, hogy az valószínűleg összefügg a vizsgált gyógyszerrel (placebo). A legtöbb TEAE a gyomor-bél rendszerben volt (n = 6), egyenletesen elosztva a placebo és az ALLN-177 között. Az összes TEAE megoldódott a vizsgálat végére.

Vita

Ez a kettős vak, placebo-kontrollos, randomizált keresztezett vizsgálat étrend által kiváltott hiperoxaluriában szenvedő egészséges önkénteseken „elvi bizonyítékként” szolgál arra, hogy az ALLN-177, egy orális és szubsztrát-specifikus enzim alapú terápia, jelentős és gyors csökkenést eredményezhet a 24- órás vizeletürítés az oxaláttal, jól tolerálva. Az egészséges önkéntesek teljes csoportjában 11,54 mg/nap átlagos csökkenést tapasztaltak. Ezenkívül a vizsgált populáció többségében (30-ból 18) az átlagos csökkenés 20,4 mg/nap volt, 8,3 és 43,7 mg/nap között változott. Ezenkívül ezek az adatok döntő fontosságúak a másodlagos hiperoxaluriában és vesekőben szenvedő betegek további klinikai tanulmányainak előrehaladásának támogatásában.

Vizsgálatunk során egészséges önkéntesekben végzett kontrollált HOLC-diétát alkalmaztak hiperoxaluria előidézésére az idiopátiás vagy enterális hiperoxaluriában vagy vesekőben szenvedő betegeknél tapasztalt tartományig [26]. A magas oxaláttartalmú étrend, amelyet ebben a vizsgálatban alkalmaztunk, körülbelül 3-5-szer több oxalátot és a normál étrend kalciumának körülbelül felét tartalmazta [27,28]. Az étrendet az étrendi oxalát felszívódás maximalizálása érdekében választották ki, és szigorú tesztet nyújtottak be az ALLN-177 képességéről az étrendi oxalát lebontására ebben a kísérleti környezetben.

A tanulmány kimutatta, hogy az orálisan beadott ALLN-177 szignifikánsan csökkentette az oxaluriát, a kezelést korlátozó mellékhatások nélkül. Fontos, hogy az ALLN-177 terápia nem változtatott más mért vizeletparamétereket, és különösen a vizelet kalcium-, citrát- vagy húgysavszintje, vizeletmennyisége vagy pH-ja nem változott a placebo kezeléshez képest. Úgy vélték, hogy ha az ALLN-177 terápia csökkentheti a vizelet oxalát kiválasztását ezen magas étrendi oxalátterhelés mellett, akkor a másodlagos hiperoxaluriában szenvedő betegeknél az étrendi oxalát felszívódás csökkentésének kilátása ígéretes lenne.

18 olyan személy (60%) volt, akiknél a vizelet oxalát kiválasztása> 10% -kal csökkent; érdekes módon, ennek a 18 alanynak magasabb volt az átlagos 24 órás vizelet-oxalát kiválasztódása a HOLC-diéta indukciós periódusában, és nagyobb volt a szűréstől az indukcióig terjedő érték, összehasonlítva a 12 alanyéval, akiknél az oxalát kiválasztás nem csökkent csökkent 21 mg/nap különbség e két csoport között). Ezek az adatok arra utalnak, hogy az egészséges alanyok egy részénél, akik hatékonyabban szívták fel az étrendi oxalátot, és ezért magasabb volt a hyperoxaluria szintje, az urin oxalát kiválasztása nagyobb mértékben csökkent az ALLN-177 terápiával. Másodlagos hiperoxaluriában szenvedő betegek osztozhatnak ezen a tulajdonságon [29,30], és így az ALLN-177-re hasonló vagy nagyobb mértékben reagálhatnak, mint amit ebben a vizsgálatban megfigyeltek. Ezt az elképzelést a későbbi klinikai vizsgálatok során értékelik.

Az ALLN-177 vizelet oxalátkiválasztására gyakorolt ​​változásának további lehetséges magyarázata lehet a gyomor pH-jának különbsége (ami befolyásolja az oldható oxalát táplálékból történő felszabadulását), a gyomor-bél traktus helyeinek különbségei az oxalát felszívódása és az oxalátot lebontó baktériumok gyarmatosítása között.

Jelenleg az oxalát felszívódásának pontos helye emberben továbbra is bizonytalan, de valószínűleg magában foglalja mind a proximális, mind a disztális gyomor-bél traktus helyeit [31,32]. Úgy gondolják, hogy az ALLN-177 elsődleges hatáshelye a gyomorban és a felső vékonybélben van, amint azt az étrend által kiváltott hyperoxaluria preklinikai sertésmodellje bizonyítja (az adatokat nem mutatjuk be). Az ALLN-177 azonban stabil az egész gyomor-bél traktusban, és megőrzi az enzimatikus aktivitást a distalis bélben, amint azt egy rágcsáló modell bizonyítja [33]. Így nem zárhatjuk ki a vastagbél disztális hatásait egészséges alanyainknál, akik ALLN-177-et kaptak.

Ezt az 1. fázisú vizsgálatot annak a hatékonyságnak a bizonyítékaként tervezték, hogy az ALLN-177-gyel történő étkezés közbeni orális terápia csökkentheti a vizelet oxalátkiválasztását a kísérleti körülmények között, amikor egészséges önkéntesek HOLC-étrendet fogyasztottak. A tanulmány elérte ezt a célt.

Bár a jelenlegi vizsgálatban az ALLN-177 expozíció csak 7 nap volt, és a gyógyszert jól tolerálták, a kezeléssel kapcsolatos biztonsági kérdések nélkül. Mivel az oxalát specifikus emésztésére szolgál a gyomor-bél traktusban, és ép molekulaként nem szívódik fel (az adatokat nem közöljük), várhatóan hosszabb távú alkalmazás esetén is biztonságos marad a következő vizsgálatokban.

Összefoglalva: ha az ALLN-177 egy meghatározott dózisát adtuk étrend által kiváltott hyperoxaluriában szenvedő egészséges önkéntesek csoportjában, ebben a randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos egyszeri keresztezett vizsgálatban jelentősen csökkent az urin oxalát kiválasztása a placebóhoz képest. A hatás kezdete gyors volt, és a gyógyszert jól tolerálták. Valószínűnek tűnik, hogy ha az ALLN-177 hatékonysága másodlagos hiperoxaluriában szenvedő betegeknél megfigyelhető, amint azt a jelen tanulmány egészséges önkénteseiben kimutatták, klinikailag jelentős hatást fejthet ki a hiperoxaluria és az azt követő kőterhelés csökkentésében, de ezek a vizsgálatok és bizonyítékok várja meg a közeljövőt. Az ALLN-177 hatásának másodlagos hiperoxaluriában és vesekőben szenvedő betegeknél történő értékelésére irányuló vizsgálatok folyamatban vannak.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak vezető kutatónak, Steven Daniels-nek, a Premier Research Clinical Research Center, Austin TX, Kathy Hill asszonynak és Paulette Padalino asszonynak a Dallas TX laboratóriumában, akik elemezték a vizeletmintákat, valamint Dr. Anna Maria Kausznak a hasznos beszélgetésekért.