Kinek kell kezelnie az étel okozta tünetekkel járó csecsemőket és kisgyermekeket?

Rövid absztrakt

Javaslat egységes, interdiszciplináris megközelítésre

Az elmúlt években sok fejlett országban tapasztalható volt a valóságos és vélt ételallergiás rendellenességek gyors növekedése. 1, 2 Ez a jelenség drámai mértékben megnövelte a klinikai allergiás szolgáltatások iránti igényt, és a várólisták sok központban kezelhetetlenné váltak. Az NHS allergiás rendellenességek kezelésének költségei az Egyesült Királyságban jelenleg meghaladják az évi 1 milliárd fontot. 3 Az egészségügyi szolgáltatások általában lassan alkalmazkodnak az allergiás szolgáltatások iránti megnövekedett igényhez, és a speciális gyermekallergia-szolgáltatásokhoz való hozzáférés továbbra is különösen korlátozott. 3 Ez elfogadhatatlan diagnosztikai késedelem vagy szuboptimális kezelés miatt potenciálisan kedvezőtlen klinikai eredményekhez vezethet. 4 A felsőoktatási központokban található kis számú gyermekgyógyászati szubspecialista jelenleg nem képes időben felmérni az allergiás gyermekeket. Ennek eredményeként sürgősen át kell képezni a gyermekorvosokat az ételallergiás rendellenességek kezelésére, ideértve az IgE által közvetített ételallergiát, a gyomor-bélrendszeri allergiás megnyilvánulásokat és az ételfehérje által kiváltott infantiilis atópiás ekcémát. 5, 6, 7, 8

Az ételallergia általános előfordulása körülbelül 3% a 3 évesnél fiatalabb gyermekeknél, és 4% az általános amerikai populációban. 9 Úgy tűnik, hogy az élelmiszerek által kiváltott tünetekre vonatkozó publikált adatok gyakoriságát befolyásolja a toborzási módszer és a klinikai környezet, amelyben a betegeket tanulmányozták - vagyis olyan kohorszok, amelyek túlnyomórészt dermatológiai, gyomor-bélrendszeri vagy IgE által közvetített klinikai megnyilvánulások. Egy nemrégiben végzett német népességalapú tanulmányban az önjelölt élelmiszerek által kiváltott tünetek csak 10% -át erősítették meg egy későbbi hivatalos értékelés során, ami 4,2% -os prevalenciát jelent a bizonyított élelmiszer-indukált klinikai tüneteknél. 2

Status quo

Az orvosi alspecialistákat befolyásolhatja a speciális alapú klinikai elfogultság, és nem tudják azonosítani az allergiás rendellenességek releváns klinikai megnyilvánulásait az érdeklődésük körén kívül. A bőrgyógyászat, az allergológia és a gasztroenterológia három alfajának jelenlegi kölcsönhatásainak modelljét az 1. ábra mutatja. Mivel az IgE által közvetített ételallergia előfordulhat csecsemőknél és kisgyermekeknél atópiás dermatitisben (AD) vagy gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásokban, 6, 8 az allergológia és a gasztroenterológia különlegességei egymást kiegészítőnek tekinthetők. Ezzel szemben a bőrgyógyászat és a gasztroenterológia kevés klinikai átfedést mutat. A három alfaj élelmiszer-indukált tünetekkel kapcsolatos nézeteinek status quo-ját az 1. táblázat mutatja be. .

1.ábra Jelenítse meg a bőrgyógyászat, az allergológia és a gasztroenterológia közötti kölcsönhatás előítéletét.

BőrgyógyászAllergológusGasztroenterológus

A betegeknél megfigyelhető domináns tünetek	Atópiás ekcéma	Az IgE által közvetített reakciók	Tartós hányás
	Urticaria	Allergiás rhinoconjunctivitis	Tartós hasmenés
	Allergiás bronchiális asztma	Képtelen a fejlődésre
Gyanítható patomechanizmus	Azonnali vagy késleltetett típusú túlérzékenység	Az IgE közvetítette a túlérzékenységet	A nem IgE által közvetített túlérzékenység
Előnyben részesített vizsgálatok	Bőrvizsgálat	Specifikus szérum IgE antitestek (CAP rendszer FEIA)	Növekedési diagramokSzerszámmikroszkópia/tenyészet
	Bőrszúrás teszt	Endoszkópia és biopsziák
	Atópiás tapasz teszt	Celiac szerológia
	A szóbeli táplálkozás kihívásai	A szérum mikrotápanyag szintje
	Fő terápiás megközelítések	Bőrpuhító szerek	Eliminációs étrend	Eliminációs étrend
Helyi gyulladáscsökkentők		Adrenalin autoinjektor	Étrend-kiegészítés
Empirikus étrend		Farmakoterápia

A gyermekbőrgyógyászok túlnyomórészt AD-val és urticaria-val foglalkoznak. Noha az AD és az ételallergia közötti szoros összefüggést több tanulmány is kimutatta, sok bőrgyógyász (és más szakember) nem foglalja magában az allergiás teszteket vagy az eliminációs diétákat az AD-s csecsemők és kisgyermekek kezelésében. Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél az ételallergia kevésbé valószínű, hogy jelentős etiológiai tényező lenne. 12 A bőrgyógyászok által végzett AD kezelés túlnyomórészt tüneti, és helyi gyulladáscsökkentő szerekre, valamint nedves kötésekre és bőrpuhító szerekre támaszkodik. 13.

A gyermek allergológusok többnyire csecsemőket és gyermekeket látnak IgE által közvetített klinikai tünetekkel, beleértve az asztmát és/vagy az allergiás rhinokonjunktivitist. A diagnosztikai tesztek és a kihívási eljárások célja az IgE-szenzibilizáció kimutatása. 7, 14, 15 A kezelés elsősorban az allergén eliminációján és a tüneti vagy gyulladáscsökkentő farmakoterápián, valamint az élelmiszer-anafilaxia megelőzésén és sürgősségi kezelésén alapul.

Végül a gyermek gasztroenterológusok tartósan hasmenéssel, hányással vagy boldogulással küzdő csecsemőket és gyermekeket kezelnek. A klinikai megnyilvánulások általában nem IgE által közvetítettek és lassan fejlődnek. 17 A diagnosztikai munka magában foglalja a fertőzés és a felszívódási zavarok székletének vizsgálatát, a cöliákia szerológiai szűrését, az endoszkópos vizsgálatot és a nyálkahártya biopsziákat. 6 A kezelési lehetőségek között szerepel a hipoallergén eliminációs étrend és a táplálékkiegészítés. 18 Kortikoszteroidokra és új szteroidkímélő immunmoduláló terápiákra lehet szükség refrakter vagy relapszusos eozinofil emésztőrendszeri rendellenességekben szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak az elemi étrendre. 6, 19

Szinergikus hatások

A 20 ekcéma és a gyomor-bélrendszeri tünetek 21 klinikai javulásáról beszámoltak az étel okozta tünetekkel rendelkező csecsemőknél és gyermekeknél a hipoallergén eliminációs étrend megkezdése után. Többféle szinergikus hatás lehet (2. ábra 2). ). A releváns ételallergének sikeres eliminálása valószínűleg mind a három alspecialitás patomechanizmusa révén klinikai remissziót vált ki: a bőrgyulladás, a bélgyulladás és a szisztémás gyulladás csökkentésével a) az összes energiafelhasználás csökken, b) az energia abszorpciója a bél növekedhet, és (c) az általános katabolikus hatások csökkenhetnek. Mindezek a változások hozzájárulnak a megnövekedett nettó energiafogyasztáshoz, a növekedési sebesség javulásához és az allergiás étel okozta tünetek feloldásához.

2. ábra Az eliminációs étrend szinergetikus hatásai az élelmiszer által kiváltott tünetekben.

Egységes megközelítés

Tekintettel a sok hasonlóságra, közös patomechanizmusra és átfedő hatásokra, megvalósítható lehet az étkezési tünetekkel küzdő gyermekek diagnosztikai és terápiás megközelítésében mutatkozó különbségek enyhítése. Javasoljuk, hogy egységes, interdiszciplináris diagnosztikai megközelítést alkalmazzanak az étel okozta klinikai tünetekkel rendelkező csecsemők és kisgyermekek számára (1. háttérmagyarázat).

A kórtörténetnek tartalmaznia kell az összes releváns alfaj tüneteit, például csalánkiütés, ekcéma, hasmenés, hányás, növekedés kialakulása, tüsszögés, tartós orrváladékozás és viszketés, zihálás vagy egyéb légzési nehézségek. Más tényezőket is meg kell vizsgálni, amelyek csökkenthetik a súlyos szisztémás reakciók küszöbét, például a testmozgás által kiváltott anafilaxiában. Az étkezési előzményeknek tartalmazniuk kell a korai csecsemőtáplálás részleteit, az ételekkel szembeni feltételezett korábbi intolerancia-reakciókat és a jelenlegi étrendet (különös tekintettel a makro- és mikroelem-bevitelre). Az eliminációs étrend és az étrend-kiegészítők (például vas, kalcium) jelenlegi vagy korábbi periódusait is dokumentálni kell.

A konzultáció során el kell végezni az alap antropometriai méréseket (magasság és súly), és fel kell ábrázolni őket a centilis táblázatokra a csecsemő növekedési sebességének felmérése érdekében. A fizikai vizsgálatot a bőr részletes ellenőrzésével, valamint a fül, az orr és a torok vizsgálatával kell kezdeni. Tartós orr-tünetekkel küzdő gyermekeknél az elülső orrszarvvizsgálat hasznos az orrnyálkahártya színének, duzzanatának és váladékának értékeléséhez. A mellkas auszkultációját és a has tapintását hepatosplenomegalia, ascites vagy tömegek esetén is mindig el kell végezni. A kórtörténet vagy a klinikai megjelenés függvényében további specifikus klinikai vizsgálatokra lehet szükség.

Az ételallergia gyanújának alapvizsgálatának mindhárom alfajban hasonlónak kell lennie, ideértve az IgE-szenzibilizáció szűrővizsgálatait bőrszúrással (SPT) vagy a specifikus szérum IgE-koncentrációk mérését a közönséges élelmiszer-allergénekkel szemben. 14, 15 A kórtörténet és az IgE-eredmények együttesen megalapozhatják a diagnosztikus eliminációs étrendet, amelynek célja a tünetek remissziójának elérése a gyanús étel diétából való eltávolítása után. 18 A diéta időtartama a reakció típusától függ, és több naptól több hétig terjedhet. Ha a tünetek javulnak ebben az eliminációs étrendben, az eliminált táplálék etiológiai szerepét kontrollált orális táplálék-kihívásokkal kell megerősíteni. A nyitott kontra kettős vak, placebo-kontrollos étkezési kihívások (DBPCFC) 22 iránti igény a tünetek típusától függ. Azoknál a csecsemőknél, akiknél gyaníthatóan étel okozta tünetek, a nyitott kihívások elegendő klinikai bizonyítékot nyújtanak az ételallergiákra. Idősebb gyermekek vagy szubjektívebb tünetekkel küzdő betegeknél szükség lehet DBPCFC-re.

Bizonyos esetekben specifikus diagnosztikai vizsgálatokra lehet szükség a klinikai tünetek és bizonyos élelmiszerek elfogyasztása közötti ok-okozati összefüggés bizonyításához. AD-ben szenvedő betegeknél az IgE alapú teszt (élelmiszer-specifikus IgE-koncentráció vagy SPT) és az atópiás tapasz-teszt (APT) kombinációja növeli a diagnosztikai pontosságot. Enteropátiában vagy laktóz malabszorpcióban gyanús betegeknél a cöliákia szűrésének tartalmaznia kell a teljes szérum IgA, antigliadin IgG és IgA, valamint endomysialis IgA vagy szöveti tranglutaminase IgA mérését. 24 A lisztérzékenység végleges diagnosztizálásához endoszkópiára és vékonybél biopsziára van szükség. 6, 15, 24

1. háttérmagyarázat: Egységes gyermekdiagnosztikai és terápiás megközelítés

Kórtörténet (pl. A bőr, a gyomor-bél traktus és/vagy a légzőrendszer tünetei)

Diétás kórtörténet (pl. Korai táplálás, jelenlegi étrendi bevitel, korábbi intolerancia reakciók, eliminált ételek)

Fizikai vizsgálat (pl. Súly, magasság, bőr, fül-orr-gégész, mellkas, has)

IgE szűrés (pl. Élelmiszer-specifikus szérum IgE antitest szint, bőrszúrás teszt)

Diagnosztikus eliminációs étrend (pl. Specifikus elimináció, oligo-allergén étrend, anyai eliminációs étrend)

Orális étkezési kihívások (pl. Nyitott kontra kettős vak, placebo-kontrollos kihívások)

Opcionális: specifikus diagnosztikai vizsgálatok (pl. Vékonybél biopszia gyanús enteropathiák esetén, atópiás tapasz teszt ekcémában)

Terápiás specifikus eliminációs étrend (dietetikus felügyelete mellett, energia- és mikroelem-kiegészítés)

Kísérleti megközelítés: (pl. Specifikus orális tolerancia indukció, immunmoduláló szerek, anti-IgE terápia)

A klinikailag releváns élelmiszerek azonosítása után egy terápiás specifikus eliminációs étrend fogalmazódik meg és valósul meg. Az étrendnek energiát, fehérjét és mikroelemeket kell biztosítania, és gyermekdiétikus felügyelete alatt kell tartania. 18 A fehérje-energia alultápláltsággal rendelkező gyermekeknél a pótlás energiasűrű makrotápanyagokat (szénhidrát és zsír), valamint ásványi anyagokat, vitaminokat és nyomelemeket tartalmaz. Tehéntej- és szójaallergiában szenvedő csecsemőknél nagymértékben hidrolizált tápszert (tejsavó vagy kazein túlsúlyban) kell előírni. 25, 26 A többszörös ételfehérje-intoleranciában (MFPI) szenvedő csecsemők nem reagálnak a nagymértékben hidrolizált tápszerre, és aminosav alapú tápszerrel kell kezelni őket. 26, 27, 28 Összetett táplálkozási szükségleteik miatt az MFPI-ben szenvedő csecsemőket egy gasztroenterológusnak vagy allergológusnak kell kezelnie, együttműködve egy gyermek dietetikussal. 18.

Kiválasztott esetekben mérlegelni kell az allergológus szakorvoshoz fordulását, amelynek új vagy kísérleti kezelési lehetőségek származhatnak. Idősebb gyermekeknél, akik szisztémás kezelést igényelnek ciklosporinnal vagy más immunmoduláló szerekkel, az atópiás dermatitis súlyos eseteit bőrgyógyászhoz vagy allergológushoz kell utalni. A tojás vagy tehéntejre allergiás gyermekeknél a specifikus orális tolerancia indukció (SOTI) alternatívát kínálhat a hosszú távú szigorú étrendi elkerüléssel szemben. A SOTI növelheti a küszöbszintet és csökkentheti a véletlen expozíció utáni jelentős ételallergiás reakciók kockázatát. 29, 30 Ezenkívül az anti-IgE terápia (például életveszélyes földimogyoró allergia esetén) nemrégiben új kezelési lehetőséget vezetett be. 5, 31

Következtetések

Az ételallergiával és intoleranciával küzdő kisgyermekek ellátásában részt vevő három fő alspecifikus különbség áthidalása érdekében egységes megközelítésre van szükség a csecsemők és a gyanított élelmiszer okozta rendellenességek diagnosztikai munkájában. Az egységes klinikai megközelítés megkönnyítheti a feltételezett étel okozta rendellenességek korai utalását, csökkentheti a diagnosztikai késedelmet és megelőzheti a felesleges, potenciálisan káros étrendi korlátozásokat. 32, 33, 34, 35, 36 Az ellátás széttagoltsága elkerülhető az általános gyermekorvosok és az alspecialisták regionális allergiás hálózatainak felállításával, annak érdekében, hogy a szűrőklinikákra korán beutalhassanak, valamint a csecsemők és az összetett orvosi vagy táplálkozási igények.

Rövidítések

AD - atópiás dermatitis

APT - atópiás tapasz teszt

DBPCFC - kettős vak, placebo-kontrollos élelmiszer-kihívás