Klinikai esetek kihívása - CMHC

  • Élő események
    • Élő események
    • CMHC Masterclass
      • Gyermekgyógyászat
      • Reproduktív betegségek
      • NAFLD/NASH
      • Táplálás
      • Alvászavarok
    • 16. évi
    • CMHC 2021. tavasz
    • CMHC West 2020 On Demand
    • Korábbi találkozók
  • Online oktatás
    • CME/CE tevékenységek
    • Virtuális váróterem
    • PME Könyvtár
  • Erőforrások
    • Kardiometabolikus források
    • Az Access Resource Center előzetes engedélyezése
    • Partnerek
  • CMHC Pulse Blog
  • Kiállítók
    • CMHC képességek
    • Iparági jelentés
    • CMHC 2021 tavasz: Kiállítói lehetőségek
    • CMHC Annual 2020 Company Spotlights
  • Tanácsadó Testület
  • A CMHC-ről
    • Rólunk
    • Székek és SPC
    • Ismerje meg a CMHC csapatát
    • Oktatási eredmények mérése
    • Lépjen kapcsolatba velünk

cmhc

Hozzáférés a klinikailag legfrissebb információkhoz a személyre szabott, személyre szabott orvoslás gyakorlata körül - és annak alkalmazása a legösszetettebb és legnagyobb kihívást jelentő kardiometabolikus beteg esetekben.

A szívelégtelenség kezelése megőrzött ejekciós frakcióval

Egy 73 éves nő, akinek kórelőzményében paroxizmális pitvarfibrilláció és magas vérnyomás van, éves vizsgálatra látogat. Az utóbbi 18 hónapban progresszív nehézlégzéssel küzd, és három hónappal ezelőtt tüdőgyulladás miatt kórházba került. A légszomja a legutóbbi kórházi kezelés óta rosszabb volt. Két párna ortopneája és alkalmanként PND is van.

KÓRTÖRTÉNET

- Paroxizmális pitvarfibrilláció
- Magas vérnyomás

FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT:

- Magasság: 5'2 "
- Súly: 90kg
- BMI: 36,2 kg/m 2
- BP: 154/79 Hgmm - rendszeres 18 - RR
- HR: 94
- Afebrile
- JVP - nehéz, de úgy tűnik, hogy 3 cm-rel van a kulcscsont felett
- Mellkas - tiszta a P & A számára
- Cor - szabályos ritmus S4
- Abd - normális
- Ext - 1+ ödéma

GYÓGYSZEREK:

- Lisinopril 5mg qd
- Klórtalidon 25 mg/nap
- Apixaban 5 mg ajánlott

A laboratóriumi eredmények:

- Nátrium - 138 mmol/l;
- Kálium - 4,3 mmol/l;
- Bikarbonát - 24 mmol/l
- BUN - 33 mg/dl;

- Kreatinin - 1,4 mg/dl
- eGFR - 39 ml/perc/1,73/m 2
- Hemoglobin - 11,9 g/dl
- HbA1c - 5,8%
- NT pro BNP - 297 pg/ml (kor- és nemspecifikus normális tartomány, 10 és 218 pg/milliliter)
- Böjtölő lipidek:
- A teljes koleszterin = 210 mg/dl,
- HDL = 54 mg/dl,
- LDL = 150 mg/dl,
- TG = 120 mg/dl
- EKG normális sinus ritmus, egyébként nem figyelemre méltó

ECHO KÓRHÁZBAN DEMONSTRÁLT

- LVEF 50% A pulmonalis artéria szisztolés nyomása = 45 Hgmm
- A mérsékelt diasztolés diszfunkció bizonyítékai
- Normál bal kamrai falvastagság
- Mérsékelten megnagyobbodott bal pitvar
- Enyhe aorta sclerosis stenosis nélkül
- Enyhe vagy mérsékelt tricuspid regurgitáció, enyhén csökkent a jobb kamrai funkcióval

Kérdés: Mit tennél ezután?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez

Szakértői kommentár az eset következtetéséhez

Az előzetes engedélyezési folyamat elsajátítása a betegek igényeinek kielégítése érdekében

Egy 61 éves afro-amerikai férfi, akinek kórtörténetében ASCVD, magas vérnyomás és miokardiális infarktus van, éves vizsgára látogat. Az orvos fontolgatja a PCSK9 inhibitor opciót, mivel ennek a betegnek további LDL-C-csökkentő gyógyszeres kezelési lehetőségekre van szüksége. Ezeket a betegeket a lipidklinika gyógyszerészéhez utalták előzetes engedélyezési papírok kitöltésére.

KÓRTÖRTÉNET:

- ST-szegmens elevációs miokardiális infarktus - 2016.12.01
- Magas vérnyomás
- Ischaemiás kardiomiopátia
- LVEF 20-24% s/p automatikus kardioverter/defibrillátor beültetése
- Statin intolerancia

GYÓGYSZEREK:

- Aspirin 81 mg P.O naponta
- Lisinopril 2,5 mg P.O naponta
- Metoprolol 25 mg P.O naponta
- Spironolakton 12,5 mg P.O naponta
- Ezetimibe napi 10 mg P.O.

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- Jelenlegi LDL-C = 145 mg/dl

Kérdés: Mit kell tennie a gyógyszerésznek ezután?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez

Szakértői kommentár az eset következtetéséhez

Rezisztens magas vérnyomás esete

Egy 67 éves, hipertóniában szenvedő férfi, CAD (s/p PCI RCA stentelésével), hiperlipidémia, GERD, BPH és DKD éves vizsga látogatására. Az otthoni BP méréséről ritkán számol be, de általában 140-150/70-80 Hgmm körüli értékről számol be. Látogatásán a következőket mérik:

FIZIKAI VIZSGA:

- BMI: 33 kg/m 2
- BP: 188/94 Hgmm
- HR: 72 ütés/perc
- Szívvizsgálat: szabályos ritmus, normál S1S2
- Tüdő: tiszta; perifériás impulzusok szimmetrikusak
- Carotid vagy hasi bruit nincs

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- eGFR:> 60 ml/perc/1,73 m2
- K + szérum: 3,6 mEq/L
- HbA1c: 6,1%
- Szérum Na +: 142 mEq/L

GYÓGYSZEREK:

- Losartán HCT: 100/25 mg naponta
- Karvedilol: 12,5 mg kétszer
- Amlodipin: naponta 5 mg
- Klonidin: 0,1 mg qhs
- Atorvasztatin: 10 mg naponta
- ASA: 81 mg naponta

Aldoszteron/renin arány (ARR) és 24 órás vizeletvizsgálat elrendelése után az aldoszteronra, a kortizolra, a nátriumra és a fehérjére úgy határoznak, hogy abbahagyják a lozartán hct alkalmazását, és naponta 40 mg lisinoprillal és 25 mg ql klórtalidonnal helyettesítik. A klonidint szintén leállítják, és az amlodipint napi 10 mg-ra emelik. A beteg 1 hónapos követésénél az irodai BP (automatizált, 5 soros leolvasás, felügyelet nélkül) 165/92 Hgmm. A vizsga során pedig a következőket találjuk:

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- Aldoszteron/PRA: 11 ng/dL 0,6 ng/ml/óra
- 24 órás vizelet aldoszteron: 14 mcg
- 24 órás vizelet-nátrium: 218 meq

Beteg eset kérdése: Melyik gyógyszercserét kell javasolni?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez

Szakértői kommentár az eset következtetéséről

A glükózkontroll és a súlygyarapodás egyensúlya

Egy 52 éves nőt, akinek 2001-ben diagnosztizálták a T2DM-et, konzultáción mutatják be a glükózkontroll javítása érdekében. Nincsenek hipoglikémiás tünetei, és az ujjbot glükózja 132-187 mg/dl AC és 156-398 mg/dl hs. Csalódott a súlygyarapodásban (17 font az elmúlt 11 hónapban), és elismeri a stresszfogyasztást pénzügyi aggodalmak miatt. Megemlíti, hogy „túl elfoglalt” a testmozgáshoz, és férje szerint horkol és fáradtan ébred. Korábban elutasította az alvásvizsgálatot, mivel "biztos abban, hogy nincs alvási apnoéja". A vizsgálat során a következőket dokumentálják:

KÓRTÖRTÉNET:

- Háttér diabéteszes retinopátia
- Diabéteszes polineuropátia
- Diabéteszes nephropathia mikroalbuminuriával
- Elhízottság
- Magas vérnyomás
- Diszlipidémia
- Depresszió

CSALÁDI TÖRTÉNELEM:

- T2DM anyában és 3/5 testvérben

SZOCIÁLIS TÖRTÉNELEM:

- Férjével küzdő vállalkozásuk van
- Tilos a dohány, az alkohol vagy a tiltott kábítószer-fogyasztás

FIZIKAI VIZSGA:

- Könnyes a problémák megbeszélésekor
- Általában és csonkán elhízott
- Nem jelenik meg akromegális vagy cushingoid
- BP: 128/82 Hgmm
- HR: 78 ütés/perc
- BMI: 43,4 kg/m 2
- Láb: veszteség disztális hideg érzés; normál rezgés és monofil szenzáció

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- HbA1c: 9,7%
- Kreatinin: 0,8 mg/dl
- GFR> 60 ml/m/1,73 m2
- K +: 4,5 mM

JELENLEGES GYÓGYSZEREK

- Lispro inzulin 80 egység alapdózis csúszó AC skálával
- Basaglar inzulin 135 egység licit
- Lisinopril 40 mg/nap
- 40 mg atorvasztatin naponta
- Szertralin 100 mg/nap

ELŐZŐ GYÓGYSZEREK

- Metformin (GI ideges)
- Liraglutid (szédülés)
- Empagliflozin (3 alkalommal/éjszaka vizelés)
- Pioglitazon (előzetes elutasítás csonttörésekkel és súlygyarapodással kapcsolatos aggodalmak miatt)

Beteg eset kérdése: Hogyan javíthatja a glükózkontrollt ebben a betegben?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez

Szakértői kommentár az eset következtetéséhez

Súlyos hipertrigliceridémia

Egy 45 éves férfit, akinek ismert CHD S/P többszörös PCI-je/sztentje, T2DM 1994 óta, és 20 éven felüli hipertóniája van, 5 hónappal korábban kórházi kezelésben részesítik mellkasi fájdalom miatt. Felvétele során a következőket találjuk:

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- TG: 2509 mg/dl
- HbA1c: 10,2%

GYÓGYSZEREK:

- Gemfibrozil 600 mg naponta
- DHA + EPA 2,5 g
- 20 mg atorvasztatin
- 10 mg glipizid
- Metformin 850 mg naponta

A beteget ugyanazon gyógyszerekkel, alacsony zsírtartalmú étrenddel és glargin inzulinnal napi 10 egységgel engedték ki. Otthoni glükózmonitor-felvételei az inzulinadagok emelésének néhány hónapja a 100-150 mg/dl tartományban voltak. A következő klinikai látogatásán:

GYÓGYSZEREK:

- Glargin 72 egység naponta
- Metformin 1 g naponta
- Glipizid 10 mg naponta
- Rosuvastatin 20 mg
- Gemfibrozil 600 mg naponta
- Halolajok: 1,6 g naponta
- Clopidogrel 75 mg
- Aszpirin 81 mg

FIZIKAI VIZSGA:

- Súly: maximum 280 font; az alacsony zsírtartalmú étrend miatt kórházba kerülése óta a beteg 14 kg-ot fogyott
- BP: 140/68 Hgmm
- BMI: 34,7 kg/m 2
- Eruptív xanthomaták a háton és a karokon

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- TC: 259 mg/dl
- TG: 1965 mg/dl
- HDL-C: 35 mg/dl
- HbA1c: 7,8%
- AST, ALT: normális
- Kreatinin: 1,0 mg/dl
- TSH: 1,6 mIU/L
- U/A albumin: - 789 mg/g

SZOCIÁLIS TÖRTÉNELEM:

- Halat körülbelül havonta 1-2 alkalommal, teljes kiőrlésű gabonát eszik naponta 1 alkalommal, gyümölcsöt és zöldséget 4-5 adagban naponta; időnként kint eszik, de amikor mégis, akkor salátát eszik
- Nincs EtOH
- Nincs dohány
- Körülbelül napi 30 perc séta, de ez a perifériás neuropathia tünetei miatt nehéz

Beteg eset kérdése: Mi a következő legjobb lépés ennek a betegnek a kezelésében a triglicerid szintjének csökkentése érdekében?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez

Szakértői kommentár az eset következtetéséhez

Kihívások magas LDL-C szinttel

50 éves nőt, aki elfoglalt anya dolgozik, és részmunkaidőben iskolába jár, magas koleszterinszint kezelésére utalják. Súlya soha nem jelentett problémát, de kb. 5 kilóval változhat; súlya azonban jelenleg magasabb, mint a „célsúlya”. A beteg megpróbál egészségesen étkezni, de nem biztos abban, hogy milyen étrendet kell megváltoztatni. Szereti a desszerteket, és áttért az adagolt fagyizókra, de naponta 2-t eszik. A beteg szintén nem élvezi a testmozgást, de időnként futópadon jár. Vizsgájáról kiderül:

KÓRTÖRTÉNET:

- Magas koleszterinszint az elmúlt „néhány” évben
- Depresszió és szorongás
- Nem menopauzás

CSALÁDI TÖRTÉNELEM:

- Az anyának magas a koleszterinszintje

FIZIKAI VIZSGA:

- BMI: 24,5 kg/m 2
- Derék kerülete: 83 cm
- BP: 132/85 Hgmm

LABORATÓRIUMI EREDMÉNYEK:

- Koleszterin: 321 mg/dl
- TG: 115 mg/dl
- HDL-C: 73 mg/dl
- LDL-C: 223 mg/dl

GYÓGYSZEREK:

- Alprazolam - 0,75 mg naponta

Beteg eset kérdése: Hogyan kezelné ezt a beteget?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez

Szakértői kommentár az eset következtetéséhez

Fejlesztések a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében a hipoglikémia kockázatának csökkentése érdekében

Egy 53 éves férfit, akinek már 7 éve volt cukorbetegsége, kardiológusa utaltatja meg. 100 kilóval nehezebb volt a diagnózisnál, és ez a fogyás nem szándékos. Látogatásán a következőket mérik:

Kórtörténet:

  • Súlyos hipertrigliceridémia
  • Magas vérnyomás
  • CKD (eGFR 49 ml/perc)
  • 3 edényes CHD
  • S/P PCI,
  • LVEF - 43%
  • Claudication
  • Hyperkalemia
  • megnövekedett LFT-k
  • makula ödéma
  • proliferatív retinopathia

Szociális és családtörténet:

  • Minimális alkohol
  • S/P dohány- 8 csomag-év,
  • Tetőfedőként dolgozik
  • Apa- T2DM, CHD

A tünetek áttekintése:

  • Légzési nehézség
  • Merevedési zavar
  • Perifériás szenzoros neuropathia

Fizikai vizsga:

  • Pulzus -70
  • BP 160/88
  • Súly 89 kg
  • BMI 26,6 kg/m2
  • Pajzsmirigy - a normál felső határa (ULN)
  • Gr 2/6 SEM LLSB és csúcsa
  • Csökkentett pedálimpulzusok
  • 2+ alsó végtagi ödéma
  • Charcot bal lába
  • HbA1c - 10,5%
  • BUN - 32 mg/dl
  • Kreatinin - 1,27 mg/dl
  • eGFR - 59 ml/perc
  • Kálium - 4,1 mmol/l
  • Koleszterin - 166 mg/dl
  • Trigliceridek - 209 mg/dl
  • HDL-C - 31 mg/dl
  • LDL-C - 93 mg/dl
  • Nem HDL-C - 135 mg/dl
  • ALT - 42 U/L, AST 25 U/L

Jelenlegi gyógyszerek:

  • Metformin 1000 mg naponta
  • Acetilszalicilsav (ASA) 81 mg
  • Lisinopril
  • Spironolakton 25 BID
  • Nitroglicerin (NTG) 0,4 SL PRN

További információk a páciensről:

  • A beteg fél a hipoglikémiától, mivel apját többször látta kórházban ezért az állapotért
  • A beteg orvosi profilja és a 10,5% -os HbA1c alapján szükség lehet a kezelés intenzívebbé tételére; azonban habozik fokozni a kezelését

A beteg profilja, laboratóriumi eredményei és a vele folytatott megbeszélés alapján mi lesz a következő lépése ennek a betegnek a kezelésében?

Válasszon választ az eset következtetésének megtekintéséhez