Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Ardy Fenando; Jason Widrich .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 8 .

Bevezetés

A köszvény a krónikus gyulladásos ízületi gyulladás egyik legelterjedtebb etiológiája az Egyesült Államokban, amelyet a mononátrium-urát (MSU) monohidrát kristályainak lerakódása jellemez a szövetekben. [1] [2] A köszvényt először még a közös korszak előtt ismerték fel. Ennélfogva vitathatatlanul ez a legérthetőbb és kezelhetőbb betegség az összes reumatikus betegség között. [3] [4]

Etiológia

Kockázati tényezők

A hiperurikémia a köszvény fő oka. [1] [5] A magasabb szérum urátszinttel rendelkező emberek nemcsak a köszvény fellángolásának fokozott kockázatának vannak kitéve, hanem idővel gyakoribbak is lesznek. Egy több mint 2000 idős, köszvényes felnőtt vizsgálatában a 9 mg/dl-nél magasabb szinttel rendelkezők háromszor nagyobb valószínűséggel kaptak fellángolást a következő 12 hónapban, mint azok, akiknél a szint kevesebb, mint 6 mg/dl. [6]

Nem a hiperurikémia az egyetlen kockázati tényező a köszvény számára. Valójában ezeknek a betegeknek csak kisebb része folytatja a köszvény kialakulását. A köszvény és/vagy hiperurikémia szempontjából egyéb tényezők közé tartozik az idősebb kor, a férfi nem, az elhízás, a purin diéta, az alkohol, a gyógyszerek, a társbetegségek és a genetika. A sértő gyógyszerek közé tartoznak a vízhajtók, az alacsony dózisú aszpirin, az etambutol, a pirazinamid és a ciklosporin. A genom egészére kiterjedő asszociációs vizsgálatok (GWAS) számos olyan gént találtak, amelyek köszvényhez kapcsolódnak. Ide tartoznak az SLC2A9, az ABCG2, az SLC22A12, a GCKR és a PDZK1. [1], [7] A táplálékforrások, amelyek hozzájárulhatnak a hiperurikémiához és a köszvényhez, magukban foglalják az olyan állati eredetű élelmiszerek fogyasztását, mint a tenger gyümölcsei (pl. Garnélarák, homár), szervek (pl. Máj és vese) és a vörös hús (sertéshús), marhahús). Néhány ital, például alkohol, édesített italok, üdítők és a magas fruktóztartalmú kukoricaszirup is hozzájárulhat ehhez a betegséghez. [1]

Minden olyan állapot, amely megváltoztatja az extracelluláris urátkoncentrációt, képes fellángolást kiváltani. Ezek az állapotok magukban foglalják a stresszt (műtéti beavatkozás, nemrégiben történt trauma vagy éhezés), az étrendi tényezőket (például zsíros ételeket, sört, bort és szeszes italokat) és gyógyszereket (például aszpirin, diuretikumok vagy akár allopurinol).

Járványtan

A köszvény előfordulása kor, nem és származási ország szerint változhat. Általában a köszvény előfordulása 1–4%. Az idősebb életkor és a férfi nem két általános kockázati tényező, amelyet globálisan megfigyelnek. A nyugati országokban a köszvény prevalenciája férfiaknál (3–6%) 2–6-szor nagyobb, mint a nőknél (1–2%). A prevalencia az életkor előrehaladtával, de 70 éves kor után fennsíkokkal növekszik. 2007 és 2008 között az amerikai felnőttek körülbelül 3,9% -a kapott köszvényes diagnózist. [8] A köszvény előfordulása magasabb olyan krónikus betegségekben szenvedőknél is, mint a magas vérnyomás, a krónikus vesebetegség, a cukorbetegség, az elhízás, a pangásos szívelégtelenség és a miokardiális infarktus.

Komorbiditások [9]:

A magas vérnyomás, a cukorbetegség, a hiperlipidémia és a metabolikus szindróma gyakran társul a köszvényhez. A pikkelysömörben szenvedőknél fokozott az uráttermelés, és hajlamosak a köszvényre. Másrészt a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél csökkent az urátürítés, ami köszvényes rohamokat is eredményez.

Kórélettan

Hyperuricemia

A hiperurikémia a köszvény kialakulásának kulcsfontosságú tényezője, mivel elősegítheti a nátrium-urát kristály magképződését és növekedését az urát oldhatóságának csökkentésével. A vérben lévő húgysav exogén és endogén purinbontásból származik, amely aztán a vesén keresztül ürül. A húgysav túltermelése és/vagy alultermelése az alapja a szérum húgysavszint emelkedésének. [5]

Gyulladásos válasz

A gyulladás akkor kezdődik, amikor a makrofágok fagocitizálják a mononátrium-urát kristályait, és kiváltják a citoszol fehérje komplexek képződését és aktiválódását (NLRP2 gyulladásos). [10] Ezek a komplexek ezt követően kaszpáz-1-et toboroznak, amely aktiválja a pro-IL-1-bétát IL-1-bétává. Az IL-1béta fontos szerepet játszik a köszvényre adott gyulladásos válaszban. [3] [10] [11] Elősegíti a vazodilatációt, a monociták toborzását és beindítja, valamint felerősíti a gyulladásos kaszkádot. Az IL-1 béta további szekréciója csont és porc lebomlást eredményezhet. Más citokinek, például a TNF-1, az IL-6, a CXCL8 és a COX-2 is részt vesznek a gyulladásos válaszban. [11]

Hisztopatológia

A nátrium-urát kristályos lerakódást polarizáló fénymikroszkóppal tipikusan rúdként vagy hosszú tű alakú kristályokként írják le, negatív kettős töréssel. [12] Fénymikroszkópia alatt a tophi több zónából áll; a kristályos központ, a környező korona zóna, majd a fibrovaszkuláris zóna. A korona zónában többmagos óriássejtek, hisztociták és plazmasejtek találhatók. [13]

Történelem és fizikai

A köszvényes fellángolásban szenvedő betegeknél a tünetek gyakran nyilvánvalóak. A leggyakrabban érintett ízület az első metatarsophalangealis ízület. Bizonyos esetekben a talar, a subtalar, a boka és a térd is érintett lehet. Noha a fent említett ízületek szenvedése gyakori a köszvényben, az orvosnak figyelmet kell fordítania más ízületekre, különösen azokra az ízületekre, amelyek mögöttes osteoarthritis vannak. Az ízületek mellett más periartikuláris struktúrák is érintettek lehetnek, például az inak és a bursa. [1]

A betegek általában heveny ízületi fájdalommal jelentkeznek. A fájdalom gyakran hirtelen felébreszti a beteget alvásból, vagy fokozatosan alakulhatott ki a bemutató előtt néhány óra alatt, a fájdalom maximális intenzitása 24 órán belül elérte. [14] A fájdalom általában súlyos, és nem reagál a szokásos házi gyógymódokra; még az ízület megérintése is gyötrelmesen fájdalmas lehet. A köszvény fellángolása gyakran helyi gyulladást idéz elő, amely eritemás, duzzadt és meleg ízületként jelentkezik. Az ízületi gyulladás szisztémás jellemzői lehetnek láz, általános rossz közérzet és fáradtság. [1]

A fizikai vizsga megállapításai összhangban vannak a beteg kórtörténetével. Az érintett ízület általában vörös, duzzadt, meleg és gyengéd. [15] Krónikus köszvényes betegeknél a fellángolás több ízületet is magában foglalhat. Sok ízület bevonásával szisztémás gyulladásos válasz szindrómát okozhat, amely szepszisnek álcázható. [16] A Tophi, amelyek az urát szubkután lerakódásai, amelyek csomókat képeznek, szintén megtalálhatók tartós hiperurikémiában szenvedő betegeknél. A Tophi általában az ízületekben, a fülekben, az ujjpárnákban, az inakban és a bursae-ban fordul elő. [1]

Értékelés

Szinoviális folyadékelemzés

A nátrium-urát kristály azonosítása továbbra is a köszvény diagnosztizálásának arany színvonala. A köszvény fellángolása során az ízületi folyadék általában sárga színű és felhősebb megjelenésű. Kristályokat és fehérvérsejteket tartalmaz. Szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél az ízületi folyadék átlátszatlanabb, sárga-zöld megjelenésű. Mikroszkópos vizsgálat során a szeptikus ízületi gyulladás esetén a szinoviális folyadéknak magasabb lesz a fehérvérsejtjeinek száma (50000/ml felett), mint a köszvény esetén, és pozitív a grammfoltja. Ezenkívül a tenyészetek pozitívak a baktériumok és negatívak a kristályok esetében.

A szinoviális folyadék vagy a tophus aspirációs elemzése polarizáló mikroszkóppal tű alakú, negatívan ketté törő kristályokat tár fel. [1] [3] [17] Az artrocentézisre szintén szükség van a diagnózis megerősítéséhez és az egyéb szeptikus ízületi gyulladás, Lyme-kór vagy álpogács (kalcium-pirofoszfát) kizárásához. [17]

Laboratóriumi tanulmány

A vizsgálat a köszvény fellángolása során általában a fehérvérsejtszám, az eritrocita szedimentációs ráta (ESR) és a C-reaktív fehérje (CRP) emelkedését tárja fel, de ezek a jellemzők nem specifikusak és nem erősítik meg a diagnózist.

Akut köszvényes fellángolás során a szérum urát is a normális tartományba esik. Az orvosnak meg kell ismételnie a szérum urátszintet olyan betegeknél, akiknek köszvényes diagnózisa bizonytalan, a fellángolás megszűnése után. A hyperuricemia hasznos a köszvény klinikai diagnózisában a tünetekkel küzdő betegeknél, de a hyperuricemia önmagában végleg megerősíti a diagnózist. A tünetmentes hiperurikémia nem ritka az általános populációban. A tartósan alacsony szérum urátkoncentráció miatt kevésbé valószínű a köszvény diagnózisa. [3]

A húgysav frakcionális kiválasztása a vizelettel mérhető, különösen fiatal populációkban, akiknek a hiperurikémia nem specifikus oka van. Segíteni fog a túltermelés vagy a húgysav kiválasztása közötti megkülönböztetésben, és útmutatóként szolgálhat a terápiához.

Bár nem rutinszerűen használják, az ultrahangvizsgálat és a kettős energiájú CT (DECT) segíthet a köszvény diagnosztizálásában. A nátrium-urát lerakódása az ultrahangon nyilvánvalóvá válik, mint a porc fölötti hyperechoikus fokozás; kettős kontúrjelként is ismert. A DECT két különböző röntgenspektrumnak való kitettség után képes azonosítani az urátot a sugárcsillapítás következtében. [1] [3]

Kezelés/kezelés

A köszvény kezelése a kezelés céljain alapul. Az akut fellángolások során a cél kizárólag a gyulladás és a tünetek csökkentése. Hosszú távú cél a szérum urátszint csökkentése a fellángolások elnyomásának és a tophi regressziójának elérése érdekében. [3]

Akut fellángolások

Az akut fellángolások kezelése a gyulladás és az ebből fakadó fájdalom csökkentését célozza. A fellángolás súlyosságának és időtartamának csökkentése érdekében az orvosnak a kezelés kezdetétől számított 24 órán belül el kell kezdenie a kezelést. [5]

A nem farmakológiai kezelés, például a pihenés a jégcsomagok helyi alkalmazásával, kombinálható a gyulladást csökkentő gyógyszerekkel. A köszvény fellángolásainak első vonalbeli kezelése az NSAID-ok, a kolchicin vagy a szisztémás glükokortikoidok. A kezelések hosszának legalább 7-10 napnak kell lennie a visszapattanás fellángolásának megakadályozása érdekében. [18] [19] [20]

Nincs adat az egyik NSAID előnyben részesítéséről a másikkal szemben. A nagy dózisú, gyorsan ható NSAID-k, például a naproxen vagy a diclofenac választhatóak. Az indometacin toxicitási profilja miatt nem előnyösebb. [5]

A kolchicinről kimutatták, hogy egy randomizált kontrollvizsgálat során 24 órán belül több mint 50% -kal csökkenti a fájdalmat, összehasonlítva a placebóval. Az FDA 1,2 mg kezdő adagot javasol, amelyet egy órával később 0,6 mg követ. Profilaktikus adagot (0,6 mg naponta egyszer vagy kétszer) kell beadni tizenkét órával az utolsó adag után. [1] Idősebb populációk, krónikus vesebetegségben (CKD) és/vagy májkárosodásban szenvedő betegeknél dóziscsökkentésre van szükség. A kolchicint felíró betegeknek, akik más, a citokróm P450 (CYP) 3A4-et és a P-glikoproteint befolyásoló gyógyszereket szednek, a kolchicin-toxicitás fokozott kockázata miatt le kell állítaniuk vagy módosítaniuk kell gyógyszeres kezelésüket. A kolchicin káros hatásai közé tartozik a gyomor-bélrendszeri tünetek (hányinger és hasmenés), a myotoxicitás és a myelosuppresszió (leukopenia, thrombocytopenia és aplasticus anaemia). [21]

A glükokortikoidok olyan betegek számára ajánlottak, akiknek köszvényük van, de ellenjavallataik vannak az NSAID-ok és/vagy a kolchicin ellen. Ezek a szerek veseelégtelenségben szenvedő betegek számára is választott gyógyszerek. A glükokortikoidokat intraartikulárisan adhatjuk be monoartikuláris köszvény fellángolásakor, vagy orálisan poliartikuláris fellángolás esetén. Az IL-1 antagonisták, például az anakinra, a kanakinumab és a rilonacept hatékonyak az akut köszvényes fellángolások esetén, de az Egyesült Államokban nincs engedélyük erre a célra. [1]

Nem akut fellángolások

Farmakológiai

A klinikusnak nem szabad elkezdeni az urátcsökkentő terápiát (ULT) tünetmentes hiperurikémiában vagy köszvényben szenvedő, ritka rohamokkal (1 fellángolás/év) szenvedő betegeknél. Az American College of Rheumatology (ACR) 2012 útmutatója az ULT megkezdéséhez a következőket tartalmazza:

Az urátcsökkentő terápiát alacsony dózissal kezdik a mellékhatások és a kezelésre adott válasz nyomon követésére. A dózist 2-6 hetente titrálják, hogy a tophi-ban szenvedő betegeknél 6 mg/dl vagy 5 mg/dl alatti szérum urátszintet érjenek el. [18]

Az ULT megkezdése során fokozott a köszvény fellángolásának kockázata, ezért a kolhicin profilaxisát 3 hónapig javasoljuk a szérum urátcél elérése után a tophi nélküli betegeknél vagy 6 hónapig tophival a fellángolás kockázatának csökkentése érdekében. 22]

Az ULT három osztályba sorolhatja (a mechanizmusok alapján).

Nem farmakológiai

A köszvényes betegeket arra ösztönzik, hogy módosítsák életmódjukat a jövőbeli rohamok megelőzése érdekében.

Az étrendi ajánlások közé tartozik az alkoholfogyasztás csökkentése, a purinban gazdag ételek (hús, tenger gyümölcsei, magas fruktóztartalmú kukoricaszirup és édesített üdítők) korlátozása, valamint alacsony zsírtartalmú vagy zsírmentes tejtermékek helyettesítése magasabb zsírtartalmú társaikkal. A súlycsökkenés és a megfelelő hidratálás szintén segít csökkenteni a köszvény fellángolási gyakoriságát.