Krónikus vesebetegség: diéta

Catherine M. Clase

McMaster Egyetem, Ontario, Kanada

Andrew Smyth

McMaster Egyetem, Ontario, Kanada

Absztrakt

Bevezetés

A vesebetegség folyamatos progressziója túl alacsony vesefunkcióhoz vezet az egészséges élet fenntartásához. A fejlett országokban az ilyen embereknek vesepótló terápiát kínálnak dialízis vagy veseátültetés formájában. A dialízis vagy transzplantáció szükségességét végstádiumú vesebetegségnek (ESRD) nevezik.

Módszerek és eredmények

Szisztematikus felülvizsgálatot végeztünk, amelynek célja a következő klinikai kérdések megválaszolása volt: Milyen hatással van az alacsony nátriumtartalmú étrend a krónikus vesebetegség progressziójának csökkentésére? Milyen hatással van az alacsony fehérjetartalmú étrend a krónikus vesebetegség progressziójának csökkentésére? Kerestünk: Medline, Embase, The Cochrane Library és más fontos adatbázisok 2014 szeptemberéig (a BMJ klinikai bizonyítékáttekintéseit rendszeresen frissítjük; kérjük, ellenőrizze weboldalunkon az áttekintés legfrissebb változatát).

Eredmények

Hét tanulmányt találtunk, amelyek megfeleltek a felvételi kritériumoknak. GRADE értékelést végeztünk a beavatkozások bizonyítékainak minőségéről.

Következtetések

Ebben a szisztematikus áttekintésben a következő beavatkozások hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó információkat mutatunk be: alacsony fehérjetartalmú étrend versus kontroll, különféle alacsony fehérjetartalmú étrendek egymással szemben (alacsony fehérjetartalmú étrend nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend), alacsony nátriumtartalmú étrend szemben a kontrollal, a különböző alacsony nátriumtartalmú étrendek egymással szemben.

Főbb pontok

A krónikus vesebetegséget (CKD) általában először a megemelkedett szérum kreatininszint vagy az alacsony becsült GFR.

Cukorbetegség, glomerulonephritis, magas vérnyomás, pyelonephritis, renovascularis betegség, policisztás vesebetegség és bizonyos gyógyszerek krónikus vesebetegséget okozhatnak.

6 hónapos vagy hosszabb időtartamú RCT-ket kerestünk az alacsony nátriumtartalmú étrend vagy az alacsony fehérjetartalmú étrend hatására CKD-ben szenvedőknél.

Mivel a nátrium-bevitel néhány embernél befolyásolja a vérnyomást, és mivel a vérnyomás-szabályozást fontosnak tartják a vesebetegség progressziójának megakadályozásában, feltételezték, hogy az étrendi nátrium-bevitel csökkentése csökkentené a vesebetegség progresszióját a CKD-ben szenvedőknél. Az alacsony nátriumtartalmú étrend hatására azonban nem találtunk RCT-t.

RCT-ket és szisztematikus áttekintéseket találtunk az alacsony fehérjetartalmú étrend hatásairól cukorbetegség nélküli felnőtteknél, gyermekeknél és diabéteszes nephropathiában szenvedő felnőtteknél.

Az RCT-kben vizsgált alacsony fehérjetartalmú étrend és kontroll étrend nagyban különbözött, és a legtöbb egyedi tanulmány és áttekintés nem számolt be a károkról.

Az egyes nagy RCT-k és az RCT-k résztvevőinek hosszú távú nyomon követése nem talált előnyöket az alacsony fehérjetartalmú étrend szempontjából a cukorbetegség nélküli felnőttek vagy gyermekek halálának vagy ESRD-jének megelőzése szempontjából.

Az egyik metaanalízis nagy különbségre utalt a cukorbetegség nélküli felnőttek összesített halálozásában vagy ESRD-jében; az eredmények azonban csak a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendek esetében voltak szignifikánsak, de a fehérjetartalmú étrendek esetében nem, mint általában a klinikai gyakorlatban.

Az egyik metaanalízis javulást mutatott a glomeruláris szűrési sebességben (GFR) vagy a kreatinin-clearance-ben alacsony fehérjetartalmú étrend mellett diabéteszes nephropathiában szenvedő felnőtteknél, de a bizonyítékokat nehéz volt értelmezni, és nem találtunk bizonyítékot a mortalitásra vagy a betegség progressziójára (dialízis vagy transzplantáció) ) ebben a csoportban.

Nem találtunk jó bizonyítékot a kardiovaszkuláris hatásokra vagy az életminőség mérésére.

A legnagyobb klinikai aggodalom az alultápláltság, mivel a CKD-ben szenvedő emberek, különösen az idősebbek, a CKD és a társbetegségek miatt veszélyeztetettek az alultápláltság miatt, és a spontán kalória- és fehérjebevitel alacsonyabb azoknál az embereknél, akiknek alacsonyabb a GFR-je.

Gondosan felügyelt gyermekeknél nem találtunk bizonyítékot az alultápláltság vagy a gyenge növekedés kockázatának növelésére alacsony fehérjetartalmú étrend esetén, de a bizonyíték főleg egy kb. 200 gyermekből származó RCT-ből származik.

Az RCT felnőtt résztvevőinek átlagéletkora az 50-60 év közötti, míg a CKD-vel rendelkező klinikai gyakorlatban sok ember a 70-es és 80-as éveiben jár. Az idősebb emberek és a magasabb komorbiditásúak nagyobb valószínűséggel szenvednek kognitív károsodásaiktól, pénzügyi vagy gyakorlati kihívásokkal néznek szembe az étrendi tanácsok végrehajtása során, és nagyobb a kockázata az alultápláltságnak az étrendjük rosszul megértett vagy rosszul végrehajtott változásai miatt.

Klinikai kontextus

Általános háttér

A krónikus vesebetegség (CKD) elterjedt, különösen az idősebb embereknél és a magas vérnyomásban vagy cukorbetegségben szenvedőknél. A CKD-t leginkább az alapellátásban kezelik. A CKD-ben szenvedők és az orvosok gyakran kérdezik, vannak-e olyan étrendi beavatkozások, amelyek segíthetnek csökkenteni a vesebetegség progressziójának ütemét és csökkenteni a káros kimenetelek kockázatát, mint például a szív- és érrendszeri események és a végstádiumú vesebetegségek (ESRD). Másrészt a CKD-ben szenvedő emberek spontán csökkentik a fehérjebevitelt, mivel csökken a glomeruláris filtrációs ráta (GFR), és súlyos CKD-ben szenvedő embereknél néha alultápláltság fordul elő. Az alultápláltság bekövetkezésekor ez nagymértékben növeli a morbiditást és a mortalitást. Az étrend a kultúra és az életmód része, és kihat a költségvetésre, a kapcsolatokra és a társadalmi tevékenységekre. Az egészségügyi szolgáltatóknak nem szabad könnyedén javasolniuk a változásokat, és tisztában kell lenniük azzal, hogy az ezen a területen történő tanácsadás betartása problémás, és hogy a javasolt változtatások nem szándékos következményekhez vezethetnek.

A felülvizsgálat fókusza

Az étrendben lévő nátrium szerepet játszik a magas vérnyomás és a magas vérnyomás révén a szív- és érrendszeri betegségek patogenezisében. Mivel a magas vérnyomás a progresszív vesebetegség patogenezisében is közvetítő, a nátriumbevitel megfelelő jelölt a CKD-s betegek lehetséges terápiás étrendjeként való megvizsgálására, az alacsony GFR-ESRD-ba történő progressziójának és a kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentése érdekében. A fehérjebevitel keringő aminosavakhoz vezet, amelyek értágítóak a vesében, és megnövekedett intraglomeruláris nyomáshoz vezetnek. Úgy gondolják, hogy az intraglomeruláris nyomás hozzájárul a csökkent nephronszámú emberek progresszív vesebetegségének patogeneziséhez, függetlenül attól, hogy a nephronok elvesztésének elsődleges oka lehet. Alternatív beavatkozás, amelyről úgy gondolják, hogy az intraglomeruláris nyomás csökkentésével működik, olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek megszakítják a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert. Ezek a beavatkozások az RCT-kben kimutatták, hogy csökkentik a vese progresszióját. Emiatt feltételezik, hogy az alacsony fehérjetartalmú étrend előnyös lehet a CKD-ben szenvedők számára.

A bizonyítékokkal kapcsolatos megjegyzések

Alacsony nátriumtartalmú étrenden nem találtunk RCT-t. Alacsony fehérjetartalmú étrend esetén találtunk egy szisztematikus áttekintést, amely 10 RCT-t tartalmazott cukorbetegség nélküli felnőtteknél, és ezek közül kettő hosszabb távú jelentését; egy szisztematikus áttekintés két RCT-t tartalmazó gyermekeknél; és egy szisztematikus áttekintés 11 RCT-t tartalmazó diabéteszes nephropathiában szenvedő felnőtteknél. Kevés bizonyítékot találtunk a szív- és érrendszeri hatásokra, az életminőségre vagy az adatok káros hatására. Az RCT-k némelyike vak volt, de objektív eredményekről számoltak be. Az alacsony fehérjetartalmú étrend és a kontroll étrend a különböző RCT-k között nagy eltéréseket mutatott. Megjegyzendő továbbá, hogy a gyermekek RCT-je gondosan felügyelt körülmények között zajlott, és hogy az RCT felnőtt résztvevőinek átlagos életkora az 50-60 év közötti, míg a CKD-vel rendelkező klinikai gyakorlatban sok ember 70-80 éves. Mindkettő befolyásolhatja az eredmények általánosíthatóságát.

Keresési és értékelési összefoglaló

Az áttekintés frissített szakirodalmi keresését az utolsó keresés dátumától, 2010. októberétől 2014. szeptemberéig hajtották végre. A frissítéssel a hatókörbe felvett új opciókra 1966-ig visszamenőleges keresést hajtottak végre. A metódusok részben talál további információt a keresett elektronikus adatbázisokról és a tanulmányok értékelése során alkalmazott kritériumokról, amelyek az áttekintés szempontjából relevánsak lehetnek. Az elektronikus adatbázisok keresése 344 tanulmányt kapott. A konferencia-kivonatok deduplikációja és eltávolítása után 265 rekordot szűrtek át az áttekintésbe való felvétel céljából. A címek és az absztraktok értékelése 156 tanulmány kizárásához és 109 teljes publikáció további áttekintéséhez vezetett. Az értékelt cikkek közül három szisztematikus áttekintést és négy RCT-t tartalmazott ez a frissítés.

Erről az állapotról

Meghatározás

A krónikus vesebetegséget (CKD) általában először a megemelkedett szérum kreatininszint vagy az alacsony becsült glomeruláris filtrációs ráta (GFR) alapján ismerik fel. 2002 óta a vesebetegséget javító globális eredmények (KDIGO) nyilatkozat és az azt követő ismétlések meghatározzák az alacsony GFR-t 60 ml/perc/1,73 m 2 alatti GFR-ként két alkalommal, legalább 3 hónapos különbséggel, és a CKD-t alacsony GFR-ként, vagy vizelési rendellenességek, vagy klinikailag fontos szerkezeti rendellenességek, amelyek 3 hónapnál hosszabb ideig jelentkeznek. Az alacsony GFR megközelítőleg megfelel a szérum kreatinin-koncentrációnak, amely férfiaknál nagyobb, mint 137 mikromol/l, nőknél pedig több mint 104 mikromol/l. A 2012-ben közzétett jelenlegi KDIGO irányelvek az alábbiak szerint osztályozzák az alacsony GFR-értékű embereket: G3a (GFR 45–59 ml/perc); G3b (GFR 30–44 ml/perc); G4 (GFR 15–29 ml/perc); és G5 CKD (GFR 2, és további 3% GFR-értéke 30–60 ml/perc/1,73 m 2 volt [lásd az 1. ábrát)

Az alacsony glomeruláris filtrációs ráta (GFR) elterjedtsége az Egyesült Államok általános populációjában.

Előfordulás/elterjedtség

Kevés adat áll rendelkezésre a CKD előfordulásáról. A klinikai laboratóriumi szérum kreatininértékek egyik brit tanulmányában az új krónikus veseelégtelenség előfordulási gyakorisága (meghatározva, hogy egyetlen kreatininérték> 180 mikromol/l férfiaknál vagy> 135 mikromol/l nőknél [megfelel körülbelül 30 ml GFR-nek]/perc/1,73 m 2]) éves szinten 0,244% volt. Tanulmányok szerint a prevalencia drámaian növekszik az életkor előrehaladtával. Az Egyesült Királyságban az angliai 2010. évi egészségügyi felmérés szerint a férfiaknál 6%, a nőknél 5% volt a CKD előfordulása. A korai veseintervenció új lehetőségei számítógépes felméréssel (NEOERICA), szintén az Egyesült Királyságban, a férfiaknál 6% -os, a nőknél 11% -os előfordulást állapítottak meg (klinikailag elrendelt laboratóriumi vizsgálatok alapján). Az Egyesült Államokban országos felmérés alapján a CKD előfordulása: 1,8% volt a G1 A2–3 esetében (lásd a definíciót); 3,2% a G2 A2–3 esetében; 7,6% a G3 A1–3 esetében; és 0,4% a G4 A1–3 esetében. Az USA-ban megismételt országos felmérések szerint a prevalencia idővel növekszik, meghaladva a népesség változó korstruktúrájához kapcsolódó várható növekedést.

Etiológia/Kockázati tényezők

Kevéssé ismert a CKD kiváltó okának epidemiológiája a közösségben vagy az alapellátásban cukorbetegek nélkül. A beutaló központokban kezelt embereknél és az ESRD-re haladó embereknél a glomerulonephritis, a magas vérnyomás vagy a renovascularis betegség, valamint a policisztás vesebetegség a leggyakoribb diagnózis, az emberek kisebb hányada szenved tubulointerstitialis betegséggel vagy vasculitisszel. A kanadai ESRD-re fejlődő CKD-ben szenvedő embereknél a cukorbetegség a leggyakoribb ok (24%), ezt követi a glomerulonephritis (20%), ismeretlen (14%), a magas vérnyomás (10%), a pyelonephritis (7%), a renovascularis betegség (7%), policisztás vesebetegség (6%) és gyógyszer által kiváltott betegség (általában lítiummal, fájdalomcsillapítókkal és NSAID-okkal, 2%).

Prognózis

Asztal 1

A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) változásának mértéke nem utaló, emelkedett kreatininszintű embereknél.

A GFR csökkenésének üteme (ml/perc/1,73 m 2/év)
Életkor (év)	Szex	lásd a táblázatot). A bizonyítékok minőségének kategorizálása (magas, mérsékelt, alacsony vagy nagyon alacsony) tükrözi a kiválasztott kimenetelre rendelkezésre álló bizonyítékok minőségét meghatározott érdeklődési körünkben. Ezek a kategorizálások nem feltétlenül tükrözik az egyes vizsgálatok általános módszertani minőségét, mert a klinikai bizonyítékokkal rendelkező populáció és a választott eredmény csak az összes jelentett kimenetelnek és a populációnak csak egy kis részét alkothatja bármely egyéni vizsgálatban. A GRADE értékelés és az általunk alkalmazott pontrendszer végrehajtásának további részleteiről kérjük, olvassa el weboldalunkat (www.clinicalevidence.com).

asztal

ÉVFOLYAM Krónikus vesebetegség beavatkozásainak értékelése: diéta.

Fontos eredmények	Kardiovaszkuláris hatások, mortalitás, tápláltsági állapot, életminőség, vesebetegség progressziója
Tanulmányok (résztvevők)	Eredmény	Összehasonlítás	Bizonyíték típusa	Minőség	Következetesség	Közvetlenség	Hatásméret	FOKOZAT	Megjegyzés
Milyen hatással van az alacsony fehérjetartalmú étrend a krónikus vesebetegség progressziójának csökkentésére?
1 (423)	Halálozás	Alacsony fehérjetartalmú étrend versus normál/standard/kontroll fehérje étrend	4	0	0	–1	0	Mérsékelt	A korlátozott általánosíthatóság miatt levont közvetlenségi pont (kis számú esemény [48] egyetlen RCT-ből, korlátozott összehasonlító elemekkel)
17 (legalább 2701)	A vesebetegség progressziója	Alacsony fehérjetartalmú étrend versus normál/standard/kontroll fehérje étrend	4	–2	–1	0	0	Nagyon alacsony	Minőségi pontok levonása a gyenge módszerek (allokáció elrejtése, vakítás) és az összetett eredményekért; a meta-analízis során a jelentős heterogenitás miatt levont konzisztenciapont
7 (legalább 725)	Tápláltsági állapot	Alacsony fehérjetartalmú étrend versus normál/standard/kontroll fehérje étrend	4	–1	–1	0	0	Alacsony	A gyenge módszereknél levont minőségi pont (allokáció elrejtése, vakítás); a meta-analízis során a jelentős heterogenitás miatt levont konzisztenciapont
6 (389)	A vesebetegség progressziója	Alacsony fehérjetartalmú étrend a nagyon alacsony fehérjetartalmú étrenddel szemben	4	–2	0	0	0	Alacsony	Minőségi pontok levonása a gyenge módszerek (allokáció elrejtése, vakítás) és az összetett eredmény miatt

Megjegyzések

Jogi nyilatkozat

Megjegyzések

Végstádiumú vesebetegség

Közreműködői információk

Catherine M. Clase, McMaster Egyetem, Ontario, Kanada.

Andrew Smyth, McMaster Egyetem, Ontario, Kanada.