Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Mohamad Hammoud; Jeffrey Gerken .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. szeptember 8 .

Bevezetés

Az ágyéki sérv helyreállítása rendkívül gyakori művelet, amelyet a sebészek végeznek. Évente több mint 800 000 javítást hajtanak végre. Az inguinalis sérv a ferde és transzversalis izmok myofascialis síkjában található nyílás, amely lehetővé teszi az intraabdominális vagy extraperitonealis szervek sérvének kialakulását. Ezeket az ágyéki sérveket a helyszín alapján közvetett, közvetlen és femorálisra lehet osztani. A legtöbb betegnél dudor vagy fájdalom jelentkezik az ágyékban. Az egészségügyi szakemberek az összes tüneti sérv kijavítását javasolják a szövődmények elkerülése érdekében. Nyílt vagy laparoszkópos megközelítés alkalmazható a hibák lezárásának és feszültségmentes javításnak a céljával. A hálót általában feszültségmentes javításra használják. Ha a háló ellenjavallt, elsődleges varratjavítás végezhető. [1] [2] [3] [4] [5]

Etiológia

A lágyéksérveknek mind veleszületett, mind szerzett összetevőjüket tekintik. A legtöbb felnőtt sérv megszerzettnek tekinthető. Van azonban bizonyíték arra, hogy a genetika is szerepet játszik. Azoknál a betegeknél, akiknek a családi kórtörténetében sérv ismert, legalább négyszer nagyobb az esélye az inguinalis sérvre, mint azoknak a betegeknek, akiknek családtörténete nem ismert. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy bizonyos betegségek, például a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), az Ehlers-Danlos-szindróma és a Marfan-szindróma hozzájárulnak az inguinalis sérv gyakoribb előfordulásához. Úgy gondolják továbbá, hogy a megnövekedett intraabdominális nyomás, mint az elhízás, a krónikus köhögés, a nehéz emelés és a székrekedés miatti megerőltetés, szintén szerepet játszik az inguinalis sérv kialakulásában.

Járványtan

A lágyéksérv helyreállítása az Egyesült Államokban gyakori műtét. Becslések szerint évente mintegy 800 000 inguinalis sérv készül. A hasi sérvek az összes hasfal sérv 75% -át teszik ki. Az inguinalis herniák előfordulása bimodális eloszlású, csúcsa 5 év körüli és 70 éves kor után következik be. Ezen sérvek kétharmada közvetett, így a közvetett sérv a leggyakoribb ágyéki sérv mind a férfiak, mind a nők körében. A férfiak az összes inguinalis sérv körülbelül 90% -át, a nők pedig körülbelül 10% -át teszik ki. A femoralis sérvek az összes inguinalis herniának csak 3% -át teszik ki, és gyakrabban fordulnak elő azoknál a nőknél, akiknél a nők a femoralis herniák körülbelül 70% -át teszik ki. Az inguinalis sérv a férfiak csaknem 25% -át, a nők kevesebb mint 2% -át érinti életük során. Közvetett sérv fordul elő gyakrabban a jobb oldalon. Ez vélhetően annak tulajdonítható, hogy a jobb oldalon a Patentus processus vaginalis lassabban záródik le, mint a bal.

Kórélettan

Tanulmányok kimutatták, hogy az inguinalis herniában szenvedő betegeknél a III. Típusú kollagén aránya nagyobb, mint az I. típusú. Az I. típusú kollagén jobb szakítószilárdsággal jár, mint a III. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy a patent processus vaginalis hajlamos arra, hogy felnőttkorban inguinalis sérv alakuljon ki. Úgy gondolják, hogy a gyermeki inguinalis herniák többsége veleszületett a patent processus vaginalis miatt. A normális fejlődés során a herék a hasból a herezacskóba ereszkednek, és egy divertikulumot hagynak maguk után, amely az inguinalis csatornán keresztül kiemelkedik és a processus vaginalis lesz. Normális fejlődés esetén a processus vaginalis 40 terhességi hét körül bezárul, megszüntetve a belső gyűrű peritonealis nyílását. Ennek a lezárásnak a kudarca közvetett sérvhez vezethet a gyermekpopulációban. A patentus processus vaginalis nem mindig vezet inguinalis sérvhez.

Történelem és fizikai

Az inguinalis herniák különböző tünetek tömbjével jelentkezhetnek. A legtöbb betegnél az ágyék területén dudor vagy fájdalom jelentkezik. Egyesek leírják azt a fájdalmat vagy dudort, amely súlyosbodik fizikai aktivitás vagy köhögés esetén. A tünetek között szerepelhet égő vagy csípős érzés az ágyékban. Ezek az érzések a herezacskóba vagy a lábra sugározhatnak. Fontos, hogy alapos fizikai és anamnézisvizsgálatot végezzünk az ágyék fájdalmának egyéb okainak kizárása érdekében. Időnként egy inguinalis sérv súlyos fájdalommal vagy obstruktív tünetekkel járhat, amelyeket a sérv-zsák tartalmának befogadása vagy megfojtása okoz. [6] [7] [8] [9]

Értékelés

A legtöbb inguinalis herniát alapos anamnézissel és fizikai vizsgálattal diagnosztizálják. Ha a történelem határozottan sérvre utal, de egyik sem lehet kiváltani egy vizsgán, vagy olyan helyzetekben, amikor a test habitus korlátozza a fizikai vizsgálatot, akkor indokolt lehet a radiológiai vizsgálat. A radiológiai modalitások közé tartozik az ultrahangvizsgálat (USA), a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI). Az ultrahang a legkevésbé invazív modalitás, de nagyban függ a vizsgáztató képességeitől. A vizsgálatot Valsalva manőverrel kell elvégezni az intraabdominális nyomás növelése érdekében. Az ultrahanggal 86% -os érzékenységű és 77% -os specificitású lágyéksérv detektálható. A CT képalkotás akkor hasznos, ha a diagnózis homályos. A CT-vizsgálat jobban meghatározhatja az ágyék anatómiáját, és segíthet kimutatni az ágyék tömegének egyéb etiológiáját vagy bonyolult sérv esetén. A CT-vizsgálat 80% -os érzékenységgel és 65% -os specificitással képes észlelni az inguinalis sérveket. Az MRI érzékenysége 95%, specificitása 96% az inguinalis sérv kimutatásában. Az MRI azonban költséges, és korlátozott hozzáférése miatt ritkán használják az inguinalis sérv diagnosztizálására. Ha szükséges, az MRI segítséget nyújthat a sporttal kapcsolatos sérülések és az inguinalis herniák differenciálásában.

Kezelés/kezelés

Sebészeti javítás

A műtéti helyreállítás az inguinalis sérv végleges kezelése. Általános szabály, hogy minden tüneti inguinalis sérvet meg kell javítani, ha lehetséges. Néhány tünetmentes vagy minimálisan zavaró sérv esetén az éber várakozás lehet opció. Számos különböző technika áll rendelkezésre a sérv helyreállítására, különböző szövődmény- és kiújulási profilokkal.

Nyílt megközelítés

Szövetjavítás

A szövetjavítás olyan javítás, ahol a natív szövetet a sérv hibájának varrással történő lezárására használják, és nem használnak hálót. Ezeket a javításokat akkor alkalmazzák, amikor a műtéti terület szennyezett, vagy sürgősségi műtéten, ahol a sérv tartalmának életképessége kérdéses. A 3 fő szöveti javítás a Bassini, a Shouldice és a McVay. A vállnak a legalacsonyabb a kiújulási aránya, ha tapasztalt sebészek végeznek szövetjavítást. A femoralis sérv helyreállításában McVay az egyetlen technika, amely alkalmazható. Minden sebésznek jól át kell ismernie ezeknek a javításoknak a technikai szempontjait, mivel szennyezett esetben valószínűleg az elsődleges javítás lesz az egyetlen lehetőség. A protetikai javításokat előnyben részesítik a natív szövetek javításával szemben, a kisebb mértékű kiújulás miatt.

Protetikai javítások

A protetikai javítások feszültségmentes javítások, ezért ezeknek kisebb a sérv megismétlődésének aránya, mint a szövetek javításában. A protetikai javítások a Lichtenstein feszültségmentes javítása, dugók és javítások, valamint a Prolene Hernia System (PHS). A Lichtenstein javítás a legnépszerűbb és a legtöbbet használt az egész világon. A Prolene Hernia rendszer javítása az egyetlen a 3 közül, amely nyitott javítással hálót helyez a preperitoneális térbe. A háló javítása a fertőzés magas aránya miatt szennyezett területen ellenjavallt.

Laparoszkópos javítások

Transabdominális preperitoneális eljárás (TAPP)

A transzabdominális preperitoneális eljárás A TAPP egy olyan technika, ahol a sérv intraperitoneális megközelítéssel javítható. A TAPP hasznos lehet kétoldalú sérvjavítás, nagy sérvhibák és nyílt javítás utáni kiújulás esetén. Ezzel a megközelítéssel nagy hálót lehet elhelyezni, amely lefedi a közvetlen, indirekt és femorális tereket. Ennek a megközelítésnek a hátránya más intraperitoneális zsigerek és struktúrák szövődménye. A betegnek képesnek kell lennie arra, hogy tolerálja a pneumoperitoneumot laparoszkópos megközelítéseknél.

Teljes extraperitoneális eljárás (TEP)

A laparoszkópos extraperitoneális eljárás olyan technika, ahol a sérv helyreállítása intraperitoneális infiltráció nélkül fejeződik be. Ez minimalizálja az intraperitoneális zsigerek és szerkezetek sérülésének kockázatát, összehasonlítva a TAPP javításával. A TEP eljárás szintén elkerüli az intraperitoneális adhéziókat az előzetes műtétektől, ezáltal a boncolás gyorsabb és könnyebb. A TEP eljárás hátránya, hogy a sebész a szűkös helyekre szorítkozik, miközben boncolgatja. A környező anatómia vizualizációja korlátozott a TAPP javításhoz képest. Ha az eljárás során megsérül a hashártya, indokolt lehet a TAPP-vé történő átalakulás.

A laparoszkópos javítások a nyitott javításokhoz hasonlóan megismétlődnek. Kimutatták, hogy a laparoszkópos megközelítés javítja a posztoperatív fájdalmat, és a betegek hamarabb folytathatják a normális tevékenységet, mint a nyitott javítás. A laparoszkópos javítás azonban magasabb operatív költségekkel jár, és a technikai jártasságot nehéz lehet elérni. Egyes tanulmányok szerint akár 250 laparoszkópos sérvjavításra van szükség ahhoz, hogy egy sebész elérje az optimális jártasságot.

Megkülönböztető diagnózis

A lágyéki dudor differenciáldiagnózisai között szerepel a sérv, a lymphadenopathia, a lymphoma, a metasztatikus neoplazma, a hydrocele, az epididymitis, a here torziója, a tályog, a hematoma, a femoralis artéria aneurysma és/vagy a nem leereszkedett here.

Stádium

Az ágyéki sérveket 2 fő kategóriába sorolják: inguinalis és femoralis. A lágyéksérveket tovább osztják közvetlen és közvetettekre. Indirekt sérv akkor fordul elő, amikor a hasi tartalom a belső inguinalis gyűrűn keresztül és az inguinalis csatornába nyúlik ki. Ez az alsó epigasztrikus erek oldalirányában fordul elő. A sérv tartalma kiterjedhet a herezacskóba. Közvetlen inguinalis sérv a hasi tartalom kiemelkedése a transversalis fascián keresztül Hesselbach háromszögén belül. Hesselbach háromszögének határai az alsó epigasztrikus erek superolaterálisan, a rectus hüvely mediálisan és inguinalis szalagok alacsonyabbrendűek. A femoralis sérv a combgyűrűbe nyúlik ki. A femorális gyűrű határa a femoralis véna oldalirányban, Cooper szalagja hátul, az iliopubus traktus/inguinalis szalag elöl és a lacunaris szalag mediálisan.

Osztályozás

A lágyéksérveknek több osztályozása van. Jelenleg nincs egyetemes osztályozási rendszer az inguinalis sérvekre. Az egyik egyszerű és széles körben alkalmazott osztályozás a Nyhus osztályozás, amely a sérvhibákat méret, hely és típus szerint kategorizálja.