Laparoszkópos piloroplasztika felnőttkori idiopátiás hipertrófiás pyloros stenosisban

Dimitrios Danikas

Monmouth Medical Center, Sebészeti Osztály, Long Branch, New Jersey.

W. Peter Geis

Minimálisan Invazív Szolgáltatások Képző Intézete (MISTI), St. Joseph Medical Center, Towson, Maryland.

Ernest M. Ginalis

Monmouth Medical Center, Sebészeti Osztály, Long Branch, New Jersey.

Steven A. Gorcey

Monmouth Medical Center, Gasztroenterológiai Osztály, Long Jersey, New Jersey.

Constantinos Stratoulias

Monmouth Medical Center, Sebészeti Osztály, Long Branch, New Jersey.

Absztrakt

Háttér és célok:

Az idiopátiás hipertrófiás pylorus stenosis felnőtteknél ritka betegség. Részleges gasztrektómiát, gasztroenterosztómiát, pyloromyotomiát, pyloroplasztikát és endoszkópos dilatációt ajánlottak, változó eredménnyel. Egy 54 éves fehér nősténynél az operáció előtt egy évvel az idiopátiás hipertrófiás pyloros stenosis tünetei jelentkeznek. Két endoszkópos pylor sphincter ballon dilatáció csak átmeneti megkönnyebbülést nyújtott.

Módszer:

Laparoszkópos piloroplasztikát végeztek.

Eredmény:

A páciens a műtét utáni harmadik napon szilárd étrendet tolerált. A páciens tünetmentes volt egy 13 hónapos követésen.

Következtetések:

Az idiopátiás hipertrófiás pylorus stenosis felnőtteknél laparoszkópos pyloroplasztikával kezelhető, amely minimálisan invazív alternatívát kínál a nyitott javításhoz.

BEVEZETÉS

A felnőttkori idiopátiás hipertrófiás pyloros szűkületet (AIHPS) először Jean Cruveilhier írta le 1835-ben. 1 Ez egy ritka betegség, és felnőttkori életében pylorus obstrukcióként jelenik meg, anélkül, hogy kórelőzményében csecsemőkorban hányás vagy egyéb gyomor-bélrendszeri tünetek jelentkeztek volna. A hányás által enyhített hasi duzzanat általában az egyetlen fizikai jel. Minden beteg súlycsökkenést tapasztal. 2 A diagnózist báriumkontrasztos felső GI-sorozattal és felső endoszkópiával végzik. 3,4 A rosszindulatú daganatot ki kell zárni. Az optimális kezelésnek segítenie kell az obstrukciót, az alacsony kiújulást és az alacsony operatív morbiditást, mivel az AIHPS jóindulatú betegség. Pyloromyotomia, pyloroplasztika, gastrojejunostomia, endoszkópos dilatáció és gastrectomia mind ajánlott az AIHPS kezelésére. 5 Az AIHPS-t diagnosztizáltuk egy olyan betegnél, akinek étkezés utáni hányása és fogyása volt. Laparoszkópos pyloroplasztikát a pylor sphincter ballon dilatációjának két sikertelen kísérlete után végeztek.

ESETLEÍRÁS

A páciens egy 54 éves fehér nőstény, étkezés utáni fájdalom és hányás volt egy éven át. A felső endoszkópia szűkületes pylorus csatornát tárt fel. Az endoszkópos pylorus záróizom dilatációt 45-ös francia léggömb segítségével végeztük. Tünetei egy hónappal később visszatértek. A számítógépes tomográfia tömegek vagy adenopathia szempontjából negatív volt. A második endoszkópia visszatérő pylorus stenosisot mutatott ki. A biopsziák rosszindulatú daganatosak voltak, és a ballon tágulatot megismételték. A teltség és az étkezési intolerancia tünetei két hónap után visszatértek. Ezután a tünetek enyhítésére laparoszkópos pyloroplasztikát végeztek.

A gastrografinnal végzett radiográfiai vizsgálat az első posztoperatív napon nem mutatott kontraszt szivárgást és obstrukciót. A nasogastricus csövet eltávolítottuk, és a beteget tiszta folyékony étrendre helyeztük. A diéta a következő napon teljes folyadékká vált. A műtét utáni harmadik napon puha étrendet vezettek be, és a beteget hazaengedték. Tizenhárom hónappal a műtét után a beteg tolerálja a rendszeres étrendet, és teljesen tünetmentes.

VITA

A felnőttkori hipertrófiás pylorus stenosis három típusba sorolható. 2,3 Az első típus az infantilis hipertrófiás pylorus stenosis késői stádiuma, amelyet a csecsemőkor tüneteinek előzményei alapján könnyű diagnosztizálni. A második típus a hipertrófiás pylorus stenosis, amely a felnőtt életben kezdődik, de másodlagos a felső gasztrointesztinális traktus egyéb betegségei miatt. Ez lehet hiatal sérv, nyombélfekély, gyomorfekély, daganatok vagy gyulladásos betegségek. Ez a típus a leggyakoribb, és a gasztrointesztinális panaszok régóta fennálló története ismeri fel, amelyet nemrégiben obstruktív tünetek bonyolítanak. A felnőttek életében nyilvánvaló ok nélkül jelentkező elsődleges „idiopátiás” hipertrófiás pylorus stenosis a harmadik típus. Ebben az entitásban csecsemőkorban nincsenek hányások vagy egyéb gyomor-bélrendszeri tünetek. Az AIHPS további két csoportra oszlik. Az egyik csoportban nincsenek szövődmények a szűkületben. A bonyolult változatban gastritis vagy peptikus fekély van. Az események sorrendje megkülönböztetheti ezt a típust a hipertrófiás pylorus stenosis másodlagos típusától. 2

A diagnózis a kórelőzményen, a klinikai és radiológiai leleteken és az endoszkópos megjelenésen alapul. A fő tünet minden betegnél az étkezés utáni felső hasi feszülés. A kényelmetlenséget hányás oldja. Az hányinger és a fájdalom a hányás során minimális. Anorexia és korai jóllakottság jelen lehet. Minden beteg súlycsökkenést tapasztal. A fájdalom hiánya a tünetek megjelenésekor jelentős diagnosztikai pont. A tünetek időtartama 5 hét és 16 év között változhat. 2

Az AIHPS-sel kapcsolatban számos radiológiai jelet írtak le. A normál pylorus csatorna hossza legfeljebb 1 cm. Az AIHPS-ben a hossza legfeljebb 4 cm lehet. A nyombél izzójának domború bemélyedése, amelyet Kirklin jelének neveznek, az AIHPS másik jele. A pylorus régió excentrikus vagy koncentrikus szűkülete a „húrjel”. A „Twining's” jel egy bárium-kitöltési hiba, amely a pylorus egyik vagy mindkét oldalára kinyúlhat. 4–6 cm-re helyezkedik el a duodenális izzó tövéhez közel. 2,3,6 Ezen eredmények egy része vagy az összes megkülönböztetheti az AIHPS-t más betegségektől. Ezzel szemben vannak olyan jelentések, amelyek szerint a „tipikus” esetek ritkák, és a radiológiai kép nagyon változó. Néhány AIHPS-ben szenvedő beteg többször normál röntgenfelvételt készít. Ezenkívül a pylorus carcinomában szenvedő betegek röntgenfelvételei hasonlóak voltak, mint az AIHPS-ben. 7

Endoszkóposan a pylorus fix, markánsan keskeny és sima szegéllyel rendelkezik. Megjelenését „méhnyak-jelnek” vagy akár „fánknak” nevezték. A pylorus nem záródik le teljesen, noha a perisztaltikus hullámok a pylorus területen bizonyos mértékű összehúzódással tetőznek. Az endoszkópia fő előnye, hogy könnyen meg tudja különböztetni az AIHPS-t más betegségektől, amelyek a gyomor kimenetének elzáródását okozzák. 3,6 A rosszindulatú daganatok kizárása érdekében mindig biopsziát kell készíteni. 4,5

Az első laparoszkópos pyloromyotomiát infantilis hipertrófiás pyloros stenosis esetében 1990-ben hajtották végre. 12 Azóta számos sorozat kimutatta, hogy a laparoszkópos megközelítés biztonságos, hatékony, jobb kozmezist, korábbi posztoperatív gyógyulást és rövidebb kórházi kezelést kínál. 13.

A felnőttek betegségének jóindulatú jellege olyan műtéti kezelést tesz szükségessé, amely biztonságosan és hatékonyan végezhető alacsony morbiditással és mortalitással. Ésszerű a pylorus obstrukciót a lehető legegyenesebben és atraumatikusabban enyhíteni. A jóindulatú folyamat szempontjából szükségtelennek tűnik egy olyan nagy művelet, mint a gyomor reszekciója. Az endoszkópiával biztonságosabb a diagnózis, és a pyloroplasztikának kisebb a morbiditása, mint a gasztrektómiának. A laparoszkópos pyloroplasztika műszakilag megvalósítható művelet, amely laparoszkópos varrási készségeket igényel. AIHPS-ben biztonságosan elvégezhető. Kezelést biztosít, miközben megőrzi a minimálisan invazív sebészeti technika előnyeit a legyengült betegben. A laparoszkópos pyloroplasztika biztonságos, hatékony, csökkent fájdalmat, kórházi tartózkodást és posztoperatív fogyatékosságot kínál. Nagyobb tanulmányokra és hosszabb nyomon követésre van szükség annak létrehozásához, mint választott kezelés.

Köszönetnyilvánítás:

A szerzők elismerik Abbie Sheloush könyvtári technikus támogatását.

Közreműködői információk

Dimitrios Danikas, Monmouth Medical Center, Sebészeti Osztály, Long Jersey, New Jersey.

W. Peter Geis, Minimally Invazive Services Training Institute (MISTI), St. Joseph Medical Center, Towson, Maryland.

Ernest M. Ginalis, Monmouth Medical Center, Sebészeti Osztály, Long Jersey, New Jersey.

Steven A. Gorcey, Monmouth Medical Center, Gasztroenterológiai Osztály, Long Jersey, New Jersey.

Constantinos Stratoulias, Monmouth Medical Center, Sebészeti Osztály, Long Jersey, New Jersey.