Laparoszkópos primer javítás Omentopexy-val a nyombélfekély perforációjában: 21 eset egyetlen intézményi tapasztalata

Chung Hyeun Ma

Sebészeti Osztály, Hanyang Egyetem Guri Kórház, Hanyang Egyetem Orvostudományi Főiskola, Guri, Korea.

Min Gyu Kim

Sebészeti Osztály, Hanyang Egyetem Guri Kórház, Hanyang Egyetem Orvostudományi Főiskola, Guri, Korea.

Absztrakt

Célja

A laparoszkópos technikák nagy fejlődése ellenére a legtöbb aktív általános sebész nem valósítja meg a laparoszkópos műtétet a nyombélfekély perforációjának kezelésében, amikor valós élethelyzetben van. Ezért tanulmányunkat úgy terveztük, hogy értékeljük a laparoszkópos műtét megvalósíthatóságát a nyombélfekély perforációjában, és lépésről-lépésre protokollt adunk tippekkel és ajánlásokkal kevésbé tapasztalt sebészek számára.

Anyagok és metódusok

2011. március és 2012. májusa között 21 nyombélfekély-perforációval jelentkező beteg laparoszkópos primer javításon esett át omentopexiával. A laparoszkópos műtét elvégzésére nem volt ellenjavallat, az elsődleges javítás megválasztását a perforáció nagysága szerint döntötték el. Az omentopexiával végzett laparoszkópos primer helyreállítás eljárása peritoneális átmosásból, elsődleges varratból és omentopexiából állt, csomótoló segítségével.

Eredmények

A műtét során nem történt áttérés nyílt műtétre vagy intraoperatív eseményekre. A művelet medián ideje 45,0 perc volt (20 ° C)

80 perc). A puha étrend megkezdésének medián napja a 6. nap volt (4

17 nap). A műtét után a medián kórházi tartózkodás 8,0 nap volt (5

27 nap). Egy betegnél posztoperatív szövődmények fordultak elő, amelyek kisebb szivárgást is magukban foglaltak. Ezt a szövődményt a konzervatív vezetés megoldotta.

Következtetések

Bár vizsgálatunkat kisszámú betegen végeztük egyetlen intézményben, arra a következtetésre jutottunk, hogy a laparoszkópos primer helyreállítás hatékony műtéti módszer lehet a nyombélfekély perforációjának kezelésében. Úgy gondoljuk, hogy eljárásunk részletes ismertetése segít a kezdőknek a laparoszkópos primer javítás könnyebb elvégzésében.

Bevezetés

Számos változás történt a bonyolult nyombélfekély betegség kezelésében alkalmazott műtéti technikákban. (1–7) Különösen a nyombélfekély perforációja esetén az elsődleges helyreállítás az egyik leggyakoribb módszer, amelyet az eljáró sebészek sürgősségi műtétben alkalmaznak a műtéti technika kényelme és az orvosi kezelés fejlődése. Miután a nyombélfekély perforációja miatt először alkalmazták a laparoszkópos javítást, sok sebész megpróbálta elvégezni a technikát, és beszámoltak műtéti eredményeikről és tapasztalataikról. (4,6,8,9)

A nyombélfekély perforációja során végzett laparoszkópos primer helyreállítás műtéti eredményeit illetően még mindig sok kérdés merül fel arra vonatkozóan, hogy a sebésznek sürgős esetben el kell-e végeznie ezt a típusú műtétet. Egyes sebészek szerint a laparoszkópos primer javítás a legjobb módszer a korai műtéti eredmények javítására. (10-15) Másrészről mások úgy vélik, hogy nincs szignifikáns különbség a laparoszkópos primer javító csoport és a nyitott primer javító csoport között. (16- 20)

A tapasztalat nagyon fontos tényező a laparoszkópos műtét műtéti eredményének javításában. Sok kutató arról számolt be, hogy tanulási időszakra van szükség az ilyen típusú műtét műtéti eredményeinek javításához a gyomorrák kezelésében. (21–24) Ezért csak tapasztalt laparoszkópos sebészek vettek részt ebben a tanulmányban a probléma megoldása érdekében. Ennek a tanulmánynak a célja a nyombélfekély perforációja során végzett laparoszkópos primer javítás megvalósíthatóságának és biztonságosságának értékelése, részletes technikai információkkal ellátva az eljárást.

Anyagok és metódusok

1. Betegek

21 egymást követő pácienst vontunk be, akiken a nyombélfekély perforációja miatt elsődleges javítást végeztek omentopexiával 2011. március és 2012. május között a Hanyang Egyetem Guri Kórházában. Visszamenőlegesen felülvizsgáltuk a prospektív módon összegyűjtött adatokat. Ebben a tanulmányban a tapasztalt sebészeket operatív sebészként határozták meg, akiknek nagy tapasztalatuk volt a laparoszkópos műtétekben és más fontosabb műtétekben. Egy tapasztalt sebész 139 laparoszkópos gastrectomiát végzett a gyomorrák kezelésére 2010. márciusáig. (25)

A vizsgálati időszak alatt nem volt laparoszkópos kutatás, és nem volt ellenjavallat a laparoszkópos műtét elvégzésére. A laparoszkópos primer helyreállítást a tünetek megjelenésétől, az előző laparotómiától, az időskortól és a társbetegségtől számított időtől függetlenül végezték el. Az elsődleges javítás kiválasztását a perforáció méretének intraoperatív értékelése döntött. Ugyanebben az időszakban öt betegnél, akiknél óriási nyombélfekély-perforációt (> 2 cm) diagnosztizáltak, laparoszkópos disztális gasztrektómiát végeztek csonka vagotomiával. Ezeket a betegeket kizárták a vizsgálatból. (18)

2. Sebészeti technikák

Mindegyik beteget Trendelenburg fordított helyzetbe helyeztük. A köldöknyílásból szén-dioxid-pneumoperitoneum képződött, és a nyomást 12 és 15 Hgmm között tartották. Két 12 mm-es és egy 5 mm-es trocart (ENDOPATH Xcel Bladeless Trocar) az 1A. Ábrán leírtak szerint helyeztek el. .

perforációjánál

(A) Trocar elhelyezések laparoszkópos elsődleges javításhoz omentopexiával. (B) Fogja meg a tűt 2 cm alatt. (C) A tű szabadon mozoghat a troca-ban. (D) A kerek tű öltése a normál szövetben. Op = operátor; F.A = első asszisztens; Sc = scopist; S.N = súroló nővér.

Az összes trocar behelyezése után a perforáció méretét műtéti értékeléssel mértük. Ha a perforáció nem volt nagyobb 2 cm-nél, akkor laparoszkópos primer javítást végeztünk omentopaxiával. A gyomor-, epe- és hasnyálmirigy-tartalom perforációs helyről történő kiömlésének minimalizálása érdekében a peritoneális öntözés előtt bezártuk a perforációs helyet.

(A) Húzza ki a tűt a perforáció helyéből. (B) Húzza ki a menetet a tárcsa elvének alkalmazásával. (C) A csomót tolás a jobb felső troca-n keresztül történt. (D) Az Omentumot a varrat helye fölé helyeztük.

A perforációs hely elsődleges lezárása után a szennyezett hasüreget nagy mennyiségű sóoldattal (általában 1 vagy 2 liter) öntözték, hogy elkerüljék a fertőzött folyadék és egyéb törmelék felhalmozódását. Miután az öntözés befejeződött, nagy mennyiségű omentumot erősítettek meg az elsődleges varrat helye felett, extrakorporális csomózással (2D. Ábra).

3. Pre- és posztoperatív tanfolyam

A nyombélfekély perforációjának diagnosztizálásakor nasogastricus csövet helyeztek be annak érdekében, hogy megakadályozzák a gyomortartalom kiömlését a peritoneális üregbe. Széles spektrumú antibiotikumokat alkalmaztak, amíg a peritoneális irritáció minden jele eltűnt.

A műtét után a nasogastricus csövet addig tartották, amíg biztonságos volt eltávolítani, amint azt a felső gasztrointesztinális képalkotás (UGI) mutatja gastrografin alkalmazásával. A bélműködés visszatérésétől függően az UGI vizsgálatot a posztoperatív 3. napon végeztük

5. Az éhgyomorra intravénás protonpumpa-gátlót injektáltunk, az orális protonpumpa-gátlót diéta megkezdése után megváltoztattuk, és 8 hétig folytattuk.

A műtét során lehetőség szerint a fekély laparoszkópos biopsziáját hajtották végre. Ha ez gyulladt fekélyszövetek miatt nem volt lehetséges, utólagos gasztrofibroszkópiát végeztek a fekély állapotának értékelésére.

4. Klinikai elemzés

Az orvosi dokumentumokból nyert klinikai adatok között szerepelt a beteg kora, neme, testtömeg-indexe (BMI) és az American Society of Anesthesiologist (ASA) pontszáma. A korai műtéti eredmények között szerepelt a műtét ideje, a posztoperatív komplikációk, a leukocytosis normalizálódásának napja, a lágy diéta kezdetének napja, a beadott fájdalomcsillapítók száma és a posztoperatív kórházi tartózkodás.

A posztoperatív szövődmények minden olyan állapotot definiáltak, amely konzervatív vagy műtéti kezelést igényel. A súlyos posztoperatív szövődményeket úgy definiálták, mint amelyek endoszkópos vagy intervenciós eljárással vagy újbóli műtéttel történő kezelésre szorultak (kibővített besorolás, a 3. szint felett). (26)

Ebben a tanulmányban egy folyékony étrendet kezdtünk el, miután megerősítettük a varrat helyének biztonságát UGI elvégzésével a posztoperatív 3. és 5. nap között. A puha étrend akkor kezdődött, amikor a betegek elég jól érezték magukat ahhoz, hogy kétszer, egymás után folyékony étrendet fogyasszanak. A betegeket akkor engedték ki, ha nem okozott problémát a lágy étrend fogyasztása, gyulladásos állapotok hiányát mutatták ki, ideértve a leukocitózist, az instabil életjeleket és a hirtelen fellépő hasi fájdalmat, és ha általában kényelmesek voltak. A végleges döntést minden beteg maga dönthette el.

Eredmények

1. A beteg jellemzői

A vizsgálatban részt vevő betegek klinikai jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. Huszonegy beteget, 16 férfit és öt nőt, akik nyombélfekély-perforációval jelentkeztek, laposzkópos primer javítással, omentopexiával kezelték. A medián életkor 53 év volt (19 éves

82 év). A medián BMI a műtét idején 21,7 (14,3

31.2). A 21 betegből tíznél az ASA 2., 3. osztálya volt. Tizennégy betegnél a tünetek megjelenése után több mint 24 órával végeztek műtétet. Két beteg sokkos állapotban érkezett intézményünkbe.

Asztal 1

A laparoszkópos primer helyreállításon átesett betegek klinikai jellemzői (n = 21)

Az értékeket medián (tartomány) vagy szám formájában mutatjuk be. ASA = Amerikai Aneszteziológusok Társasága.

2. Azok a betegek korai műtéti eredményei, akik elsődleges javításon estek át omentopexiával

A korai műtéti eredmények részleteit a 2. táblázat tartalmazza. Semmilyen páciensnél nem alakult át nyílt műtét, és nem volt posztoperatív halálozás. A műtét utáni szövődmények egy betegnél fordultak elő (4,7%). A medián operációs idő 45,0 perc volt. A puha étrend megkezdésének medián napja 6,0 nap volt. A beadott fájdalomcsillapítók átlagos száma 1,3 volt a posztoperatív periódus alatt. A posztoperatív kórházi tartózkodás időtartama 8,0 nap volt.

2. táblázat

A laparoszkópos primer javítás korai műtéti eredményei szakértők és kezdők között

Az értékeket átlagként (± szórás) vagy mediánként (tartomány) vagy számként (%) mutatjuk be.

3. A posztoperatív szövődmények részletei

Egy 58 éves férfi beteget megoperáltak egy nyombélfekély perforációja miatt. A tünetek megjelenése és a diagnózis közötti időtartam több mint 48 óra volt. Mielőtt kórházunkba szállították volna, alkoholos demencia miatt egy speciális demencia kórházban került kórházba. Az operatív eredmények alapján a perforáció mérete körülbelül 2 cm volt. Az egész hasüreget súlyosan szennyezte a fertőzött béltartalom. Két öltést használtunk a perforáció lezárására. A műtét a bőr bemetszésétől a bőr bezárásáig 1 órát vett igénybe. Az első posztoperatív UGI sorozat kontraszt szivárgást mutatott a varrat helyéről, bár a gyógyulás időszakában nem voltak klinikai szivárgási jelek. A radiológiai szivárgás a posztoperatív 15. napra eltűnt. A perforáció lezárásának megerősítése után a beteg a posztoperatív 17. napon puha étrendbe kezdett. A posztoperatív 18. napon a kórházból bocsátották ki.

Vita

Miután a laparoszkópos műtétet 1990-ben először a nyombélfekély perforációjának helyreállítására írták le, több kutató azt javasolta, hogy ez a műtét jobb módszer lehet a nyombélfekély perforációja miatt sürgős műtéten átesett betegek műtéti eredményeinek javítására. (1-6,9 ) Ezzel szemben számos kutató azt javasolta, hogy a laparoszkópos primer helyreállítás nem javította a műtéti eredményeket a nyitott primer javításhoz képest. (7-11)

A közelmúltbeli viták ellenére a laparoszkópos műtétnek valószínűleg egyre nagyobb szerepe lesz a jövőben, mivel a műtéti technikák fejlődnek, és várhatóan több sebész alkalmaz laparoszkópos technikát olyan műtéti vészhelyzetek kezelésében, mint például a nyombélfekély perforációja. A valóságban sok sebész habozik laparoszkópos sürgősségi műtétet végezni tapasztalatlansága miatt. Ezért ezt a tanulmányt arra tervezték, hogy felmérje a nyombélfekély perforációja során végzett laparoszkópos primer javítás megvalósíthatóságát, és a kevésbé tapasztalt sebészek számára részletes információkat nyújtson a gyakorlati eljárásokról.

Vizsgálatunkban a laparoszkópos primer javítás utáni műtéti eredmények elemzése pozitív műtéti eredményeket hozott, hasonlóan a korábbi jelentésekhez. (1-6) Különösen a vizsgálati populációt figyelembe véve hisszük, hogy eredményeink kielégítőek voltak. Vizsgálatunkban nem volt ellenjavallat a laparoszkópos sürgősségi műtétre nézve. A tünetek megjelenése és a diagnózis közötti intervallumot, a peritonealis kontamináció mértékét és az ASA pontszámot nem vették figyelembe.

Jelen vizsgálatban posztoperatív szövődmények fordultak elő egy betegnél. A varrat helyén a szivárgást a posztoperatív rutin UGI diagnosztizálta. A szövődmény diagnosztizálása előtt és után a szivárgás klinikai jelei nem voltak. A műtét során a perforáció méretét 2 cm-nél mértük. Jelölt falvastagodást tapasztalhatunk a perforációs hely körül. Nagy perforáció vagy súlyosan gyulladt fekélyszövetek esetén kerüljük a szoros záródás kialakítását, mivel az jelentős zavarokat okozhat. A varrat helye fölé nagy mennyiségű omentumot helyeztek. Úgy véljük, hogy a radiológiailag megfigyelt szivárgás nem tartozik a morbiditás címszó alá. Összességében biztosak vagyunk abban, hogy a laparoszkópos primer helyreállítás jó módszer a nyombélfekély perforációjának műtéti kezelésére.

Tudomásul vesszük, hogy tanulmányunknak vannak bizonyos korlátai. Nem tudtuk összehasonlítani a műtéti eredményeket a nyitott és a laparoszkópos primer javítás között, mert a nyitott primer javítást más sebészek végezték. Ezenkívül a mintanagyságunk viszonylag kicsi volt.

Összefoglalva: a sebészeknek alkalmazkodniuk kell a jövő generációinak változó igényeihez. Különösen olyan jóindulatú betegségek esetén, mint a nyombélfekély perforációja, laparoszkópos műtétet kell végrehajtani, mivel az ilyen műtét kimenetele nagyon fontos az életminőség szempontjából. Könnyebb és részletesebb technikákra van szükség a kevésbé tapasztalt sebészek számára a laparoszkópos primer javítás elvégzéséhez. Reméljük, hogy részletes módszerünk segít a „kezdőknek” a laparoszkópos elsődleges javítás elvégzésében a nyombélfekély perforációja esetén.