Látens cöliákia vagy cöliákia, amely meghaladja a villous atrophiát?

Rövid absztrakt

A celiakia új diagnosztikai kritériumai indokoltak

A lisztérzékenység egy autoimmun mediált enteropathia, amelyet genetikailag fogékony személyeknél egyetlen táplálkozási tényező - búza, rozs és árpa eredetű glutén - bevitele vált ki. A glutén intolerancia tartósságát a korai vizsgálatokban javasolták, amelyek kimutatták, hogy a tünetek és a bélelváltozások általában 2 éven belül jelentkeznek, amikor a glutént visszavezetik az étrendbe. 1, 2 Később felismerték, hogy a glutén által kiváltott nyálkahártya romlás folyamata egyes esetekben éveket, sőt évtizedeket is igénybe vehet. 3, 4

Matysiak-Budnik et al 5 tanulmánya a Gut jelen számában új szempontokat hoz a lisztérzékenység természettörténetébe. (lásd az 1379. oldalt). 61 felnőtt beteget vizsgáltak, akiknél gyermekkorban diagnosztizálták a lisztérzékenységet, és akik tünetmentesnek tekintették magukat annak ellenére, hogy 11 évig gluténtartalmú étrenden maradtak (medián, 3–21 év). Az utóvizsgálat során a 61 betegből 48-nak a várakozásoknak megfelelően kialakult a vékonybél nyálkahártyájának villamos atrófiája kripta hyperplasiaval; 70% -uk oszteopéniában vagy csontritkulásban is szenvedett, amelynek oka valószínűleg a kezeletlen cöliákia volt. A fennmaradó 13 betegnél azonban a vékonybél nyálkahártyájának morfológiája normális volt. Meglepő módon a 13 betegből kettő röviddel a gluténkezelés kezdete után nyálkahártya-atrófiát okozott, de nyálkahártyájuk végül normalizálódott, amikor a gluténfogyasztás folytatódott. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy vannak olyan cöliákiás betegek, akiknél valódi késleltetés és tolerancia alakulhat ki az étrendi gluténnel szemben.

A lisztérzékenység jelenlegi diagnosztikai kritériumai megkövetelik a vékonybél nyálkahártyájának villamos atrófiáját és kripta hiperpláziát. 2 A villous atrófia azonban csak a betegség klinikai lefolyásának végső szakaszát foglalja magában: a bizonyítékok azt mutatják, hogy a lisztérzékenység fokozatosan alakul ki a vékonybél nyálkahártya-gyulladásától a kripta hyperplasiaig és végül a nyilvánvaló villous atrófiaig. 6 A látens cöliákia kifejezés jól ismert: a normál vékonybél nyálkahártya-szerkezetű páciensnek gluténtartalmú étrend mellett később tipikus villous atrófia alakul ki. 7, 8, 9, 10 Az a koncepció, miszerint a lisztérzékenység előfordulhat olyan betegeknél, akiknek normális nyálkahártyája van gluténtartalmú étrend fogyasztása közben, alátámasztja a glutén visszaállítását követő nagyon késői visszaesés. 3, 4 Matysiak ‐ Budnik és mtsai megvilágították a látens cöliákia ritkábban előforduló formájának klinikai lefolyását, ahol a cöliákiás betegeknél nem mutattak klinikai vagy szövettani relapszust egy hosszú távú gluténprobléma esetén. 5 A coeliakia megjelenésének késői konkordanciája a monozigóta ikreknél arra is utal, hogy a rendellenesség hosszú ideig látens stádiumban maradt. 11, 12

A látens cöliákia diagnózisa általában retrospektív, és nehéz értelmezni, hogy a kisebb vékonybél nyálkahártya-változásai a korai coeliakia következményei, vagy az infiltrativitás nem specifikus lelet. Kimutatták, hogy a γδ + intraepithelialis limfociták értéke a korai lisztérzékenységben szenvedő betegek felfedezésében magasabb, mint a nyálkahártya Marsh ‐ 1 típusú limfocitózis, 10, 13 kimutatása, amely más körülmények között is megfigyelhető. Normál vékonybél nyálkahártya-villamorfológiájú betegeknél a pozitív szérum endomysialis vagy szöveti transzglutamináz (TG2) antitestek megjósolták a várható lisztérzékenységet. 8, 9, 10, 15 Ezek az autoantitestek a vékonybél nyálkahártyájában termelődnek 16, és az extracelluláris TG2-re rakódhatnak le a bélnyálkahártyában, még akkor is, ha a szérumban még nem mérhetők. 17, 18, 19 A közelmúltban az ilyen TG2-célzott bél autoantitest-lerakódások kimutatása hatékony eszköznek bizonyult az enyhe enteropathia cöliákia diagnosztizálásában villous atrophia nélkül, 93% -os érzékenységet és specifitást mutatva. 10.

A lisztérzékenység nyilvánvalóan nem korlátozódik a vékonybél nyálkahártya enteropátiájára, és a következő elkerülhetetlen kérdés az, hogy a cöliákia korai kialakulásának bizonyítékával rendelkező betegeket gluténmentes étrenddel kell-e kezelni még a bélnyálkahártya bélrendszeri atrófiájának hiányában is. A dermatitis herpetiformis esetében az enteropathia spektruma változó, és a betegek 20% -a látszólag normális vékonybél nyálkahártya-felépítést mutat, de gyakorlatilag mindig vannak gyulladásos változások, amelyek összhangban vannak a látens cöliákiával. 20., 21. Tehát a dermatitis herpetiformis modellt jelent a lisztérzékenység korai kialakulásához, ahol a glutén intolerancia kezelése javallt, a vékonybél nyálkahártyájának károsodásától függetlenül. Érdekes módon azt találták, hogy sok dermatitis herpetiformisban szenvedő felnőtt betegnél celiaciás típusú fogzománc-hibák jelentkeznek, ami arra utal, hogy már kora gyermekkorban is glutén okozta állapotban vagy felszívódási zavarban szenvedtek. 22.

Vissza Matysiak ‐ Budnik et al. 5 Úgy tűnik, hogy az eredeti diagnózis a 13 esetben helyes volt. Mindegyiknek cöliákia típusú HLA volt, azaz HLA DQ2 vagy DQ8; Az utóvizsgálaton 29-nél öt pozitív szérum autoantitest volt, és a vékonybél nyálkahártya γδ + és CD3 + intraepithelialis limfocitáinak sűrűsége magasabb volt, mint a nem celiaciás kontrollokban. Két további betegnél a celiakia tüneti visszaesése alakult ki a nyomon követés során. Feltéve, hogy a 13 betegnél gyermekkori celiakia volt, kialakult-e tolerancia a gluténnel szemben a hosszú távú gluténprobléma után, vagy egyszerűen celiakia volt-e nyilvánvaló villous atrophia nélkül, amelyet talán kezelni kell?

Annak ellenére, hogy látszólag egészségesnek látszik, a látens cöliákiában szenvedő betegek 40% -ánál enyhe klinikai tünetek jelentkeztek, 62% -uknál vérszegénység, 67% -uknál alacsony volt a szérum ferritinszintje és egynél alacsony volt a csont ásványianyag-sűrűsége. Ismét nyálkahártya-gyulladásuk volt, amely kompatibilis a lisztérzékenységgel és a dermatitis herpetiformis-szal. A TG2-specifikus autoantitest lerakódások bemutatása a bél nyálkahártyájában tovább támogatta a lisztérzékenység diagnózisát. Összességében az eredmények arra utalnak, hogy a betegeknél nem alakult ki tolerancia a gluténnel szemben. Úgy gondoljuk, hogy az itt leírt betegek számára előnyös lehet a gluténmentes étrend; diétás kezeléssel enyhe vérszegénység és egyéb táplálkozási hiányosságok és kisebb klinikai tünetek javulhatnak, és hosszú távon elkerülhetők a későbbi bél- vagy extraintesztinális szövődmények. A lisztérzékenységben nem a vékonybél nyálkahártyájának kezelése a célunk, hanem a betegek kezelése.

A mostani tanulmány ismét jól mutatja, hogy a glutén kihívásában a „2 éves szabály” már nem érvényes. Ez alátámasztja azt a nézetet is, hogy a lisztérzékenység egyértelműen fennáll a villous atrophián túl. A jelenlegi diagnosztikai kritériumok (az Európai Gyermekgasztroenterológiai és Táplálkozási diagnosztikai kritériumok 2), amelyek a nyálkahártya károsodásán alapulnak, és megfeledkeznek a lisztérzékenység és a dermatitis herpetiformis korai kialakulásáról, már nem érvényesek. A vékonybél villus atrófiája csak a genetikai glutén intolerancia egyik megnyilvánulása (lásd 1 1. ábra).

1.ábra Genetikus glutén intolerancia. A főzőedény azt mutatja, hogy a lisztérzékeny HLA genetikával rendelkező egyének glutén által kiváltott betegségei a vékonybél nyálkahártya-enteropátia fokától függetlenül kifröccsennek az edényből. A klasszikus lapos nyálkahártya elváltozással járó lisztérzékenység csak egyike a betegség entitásainak. A Dermatitis herpetiformis (DH) a gluténfüggő rendellenesség jól ismert példája, ahol a vékonybél villous morfológiája még normális is lehet. A főzőedény tüze a genetika, X pedig eddig ismeretlen fogékonysági géneket jelöl. AD, autoimmun betegségek.