Magnézium krónikus vesebetegségben: Kell-e törődnünk?

Frank M. van der Sande, PhD

fulltext

Belgyógyász-nefrológus, Belgyógyászati ​​Klinika

Nefrológiai osztály, Maastrichti Egyetem Orvosi Központ

Post Box 5800, NL – 6202 AZ, Maastricht (Hollandia)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Háttér: A magnézium (Mg) elengedhetetlen kation a test több folyamatához. A vese fontos szerepet játszik az Mg egyensúlyának szabályozásában. Egészséges egyénben a teljes test Mg-tartalma állandó marad a bél, a csontok és a vesék közötti kölcsönhatások révén. Összegzés: Krónikus vesebetegség (CKD) esetén a vese szabályozó mechanizmusai nem lehetnek elégségesek a bél Mg felszívódásának egyensúlyához. Általában a Mg normális marad; azonban amikor a glomeruláris szűrési sebesség csökken, a szérum Mg változásai figyelhetők meg. A dialízis során végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek a szérum Mg és Mg homeosztázis fenntartása szempontjából nagymértékben függenek a dializátum Mg koncentrációjától. Az alacsony Mg számos komplikációval jár együtt, mint például a magas vérnyomás és az érrendszer meszesedése, valamint mind a szív- és érrendszeri betegségek (CVD), mind a nem CVD mortalitás megnövekedett kockázatával jár. A súlyos hypermagnesaemia köztudottan szívvezetési rendellenességeket, neuromuszkuláris hatásokat és izomgyengeséget okoz; enyhén megemelkedett Mg hasznosnak tekinthető végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél. Kulcsüzenetek: Az alacsony és a magas Mg szerepét általában, de különösen a CKD és a dialízis betegek kapcsán tárgyalják.

A szerzők). Kiadó: S. Karger AG, Bázel

Bevezetés

A magnézium (Mg) a negyedik leggyakoribb kation a szervezetben és a második legfontosabb sejten belüli kation.

Az elmúlt években az Mg nagy jelentőséget kapott azzal a növekvő tudatossággal, hogy a Mg többféle enzimatikus reakció kofaktoraként szükséges, és fontos szerepet játszik a neuromuszkuláris folyamatokban [1]. A magnéziumnak szerepe van az ásványi csont anyagcserében, az adenozin-trifoszfát anyagcserében, a neurotranszmitter felszabadulásában, valamint az érrendszeri tónus, a szívritmus és a vérlemezkék által aktivált trombózis szabályozásában is [2].

Krónikus vesebetegségben (CKD) és végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél az Mg homeosztázisában változások léphetnek fel. Ezért a magnézium-kezelés fiziológiájának megértése releváns azok számára, akik CKD-s és ESRD-s betegeket látnak el. Egyre több irodalom társítja mind a hypomagnesaemiát, mind a hypermagnesaemiát olyan fontos klinikai végpontokkal, mint a szív- és érrendszeri betegségek (CVD), az aritmiák és a mortalitás megnövekedett kockázata.

Mg szintek szabályozása

Becslések szerint a felnőttek napi Mg-szükséglete 8–16 mmol (200–400 mg), az ajánlott napi adaghoz közeli érték (420 mg/nap felnőtt férfiaknál és 320 mg/nap felnőtt nőknél) [3-5] . A magnézium széles körben elterjedt a legtöbb emberi ételben, például húsban, zöldségfélékben és gabonafélékben, a zsír kivételével.

Felnőtt testben az összes Mg körülbelül 25 g, szemben 1000 g kalciummal [1, 6].

A test teljes Mg-jének körülbelül egyharmada van jelen az intracelluláris térben, kis mennyiség (2%) az extracelluláris térben, a maradék (56%) a csontban. A teljes test Mg kevesebb, mint 1% -a van jelen az intravaszkuláris rekeszben [7]. A normál szérum Mg-koncentráció 0,7–1,1 mmol/l (1,4–2,0 mEq/L vagy 1,7–2,4 mg/dL) között mozog, és 3 frakcióba sorolható: ionizált (55–70%), fehérjéhez kötött (20– 30%) és olyan anionokkal, mint foszfát, hidrogén-karbonát, citrát vagy szulfát (5–15%) komplexel [1, 8]. Az ionizált magnézium és a komplexezett magnézium együttesen alkotják az Mg ultraszűrhető frakcióját, amely a teljes plazma Mg vesén vagy dialízissel eltávolítható részét képviseli [8, 9]. A szérum Mg szintje nem biztos, hogy jó mérőszám a test teljes Mg mennyiségéhez; ennek ellenére a legtöbb információ a szérumban és a vörösvértestekben található Mg meghatározásából származik [10].

A Mg egyensúly a bélfelvételtől, a csont- és vázizomban történő tárolástól, valamint a vesekiválasztástól függ [1, 2, 8, 10, 11].

A bélben a Mg egy passzív paracelluláris úton, főleg a distalis jejunumban és az ileumban, valamint az ileumban és a vastagbélben aktív transzcelluláris úton felszívódik [12]. A passzív út felelős a bél Mg felszívódásának 80–90% -áért. A Claudin-16 és -19 valószínűleg nagy szerepet játszik ebben a passzív folyamatban [12]. Az átmeneti receptor potenciális melasztatin 6 és 7 a 2 transzporter, amely részt vesz az aktív útvonalban, amely felelős a bél Mg felszívódásának további 10–20% -áért. Az aktív útvonal fel van szabályozva, ha a Mg bevitel alacsony [8]. Az abszorpciót tovább stimulálja a D-vitamin (1,25 [OH] 2D) és a kalcium, bár a magas kalciumszint csökkentheti a magnézium felszívódását [11, 13].

A vese a Mg egyensúly kulcsszabályozója; A keringő Mg 70% -át a glomerulus szűri, amely 2400 mg-ot tesz ki. A szűrt Mg körülbelül 90–95% -a újból felszívódik. Más ionokkal ellentétben csak kis mennyiségű Mg (10–25%) szívódik fel újra a proximális tubulusban, 70% pedig újra felszívódik a Henle hurok paracelluláris útján keresztül. Az Mg-szabályozás finomhangolása a disztális tekercselt szegmensben aktív folyamat révén, tranziens receptor potenciális melasztatin ioncsatornák közvetítésével történik [14].

A Mg bevitel csökkenése esetén a Mg felszívódása a belekben 40-80% -ra növelhető mind passzív, mind aktív transzportmechanizmusok révén. A Mg vizelettel történő frakcionális kiválasztása 0,5% -ra csökkenthető [15, 16]. Ha az orális Mg bevitel alacsony marad, a csontok lassan felszabadítják a Mg-t a plazmába. Magas Mg bevitel esetén az egészséges vesék növelhetik a vizelet Mg kiválasztását annak érdekében, hogy a plazma Mg koncentrációja a normális tartományban maradjon. Más ionokkal ellentétben a Mg egyensúly hormonális szabályozása korlátozott. Az aktív D-vitamin növelheti a bél Mg felszívódását. Az epidermális növekedési faktor és az ösztrogének növelik a disztális tubulus Mg újrafelszívódását, bár ennek klinikai jelentősége nem világos [10, 17].

A CKD és az ESRD hatása a magnéziumszintre

A vese kulcsfontosságú a normál szérum Mg-koncentráció fenntartásában. A kiválasztódás képessége romlik, ha a vesefunkció csökken [2]. A CKD 1–3 stádiumában a frakcionált Mg kiválasztódás növekedése kompenzálja a vesefunkció csökkenését, és ennek következtében az Mg szintje a normális tartományon belül van szabályozva [18]. Az előrehaladott CKD 4–5. Stádiumban a kompenzációs mechanizmusok nem lesznek megfelelőek, és a szűrt Mg kiválasztott frakciója növekszik a tubuláris reabsorpció károsodása következtében. Ez még hangsúlyosabbá válik, amikor a glomeruláris szűrési sebesség 10 ml/perc alá csökken. Tehát a frakcionált Mg kiválasztás kompenzációs emelkedése nem elegendő a szérum Mg koncentrációjának növekedésének megakadályozásához. Dialízisben szenvedő betegeknél a vesék szabályozó szerepének elvesztése jelentős hatással lehet a magnézium egyensúlyára. ESRD-ben szenvedő betegeknél, akiknek glomeruláris filtrációs sebessége kevesebb, mint 10 ml/perc, úgy tűnhet, hogy ilyen betegeknél a hipermagnesemia az egyetlen lehetséges kimenetel [13, 19, 20].

A hypomagnesaemia egyéb vese okai a veleszületett vagy megszerzett tubuláris defektusok a mutált magnesiotrop fehérjék, az obstruktív diuresis, a posztakut tubuláris nekrózis, a veseátültetés és az interstitialis nephropathia következtében. Ilyen például a hiperkalciuriával és nephrocalcinosisral járó családi hypomagnesaemia, a Bartter- vagy a Gitelman-szindróma és az izolált autoszomális-recesszív hypomagnesaemia. Emellett az endokrin okok, mint a hiperaldoszteronizmus, a nem megfelelő antidiuretikus hormon szindróma és a diabetes mellitus, hypomagnesaemiát okoznak [8, 27].

Mg és eredmény CKD-ben és ESRD-ben

A hypomagnesaemia, valamint a súlyos hypermagnesaemia különféle klinikai tünetekkel járhat.

Vesebetegség hiányában a súlyos hypermagnesaemia nagyon ritka. A hipermagnesaemia rosszullétet, artikulációs rendellenességeket, ataxiát, hányingert és hányást okozhat [1, 23]. A súlyos hypermagnesaemia köztudottan szívvezetési rendellenességeket, neuromuszkuláris hatásokat és izomgyengeséget okoz [28]. Egyéb elektrolit rendellenességek jelenlétében ezek a tünetek felgyorsulhatnak. Ezeket a megállapításokat ritkán figyeljük meg, hacsak a plazma Mg-koncentrációja nem haladja meg az 1,7–2,1 mmol/l (4–5 mg/dl) értéket.

Úgy tűnik, hogy a hypomagnesaemia szerepet játszik az ischaemiás szívbetegségek patogenezisében, a lipoprotein összetételének megváltozása miatt [21]. A hypomagnesaemia hypokalaemiával jár, amely szívritmuszavarokat okoz; ennek a 2 elemnek a kiegészítésének antiaritmiás hatása kell legyen [29, 30]. Az enyhe hypomagnesaemia szívritmuszavarra hajlamosít egy akut ischaemiás esemény idején. Ezenkívül a Mg-hiány étvágytalansághoz, hányáshoz, letargiához és gyengeséghez, valamint súlyos hiány esetén paresztéziához és mentális zavartsághoz vezethet [11]. A legsúlyosabb esetekben ezek általában hypokalaemiával és hypocalcaemiával járnak [31-34]. Az általános populációban végzett eredményvizsgálatok potenciális összefüggéseket jeleztek az alacsony szérum Mg-szint és az érelmeszesedés, a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a bal kamrai hipertrófia, valamint a CVD-mortalitás és az összes okból eredő halálozás között [13, 35-37]. Számos vizsgálatban magasabb mortalitási arányokat figyeltek meg a fenntartó HD betegeknél is, alacsony szérum Mg-szinttel [38-40]. A jelenlegi szakirodalom azt sugallja, hogy az Mg védő hatással lehet a CV rendszerre [41]. Egy újabb megfigyelési tanulmányban, amely az USA HD betegeinek nagy csoportjában történt, a szerzők kimutatták, hogy a magasabb szérum Mg szint alacsonyabb halálozási kockázattal jár [42].

Mely mechanizmusok által lehetne az Mg védő?

A magnézium fontos szerepet játszik számos folyamatban, például a transzportfunkciókban, a jelátvitelben, az enzimaktivitásokban, az energia-anyagcserében, a nukleinsav- és fehérjeszintézisben, valamint a neuromuszkuláris, érrendszeri folyamatokban és a csontanyagcserében [1, 2, 11].

Számos mechanizmus magyarázhatja a hypomagnesaemiában szenvedő betegek megnövekedett CVD kockázatát [37]. A Mg ateroszklerotikus hatással rendelkezik, amelyet részben gyulladáscsökkentő és antioxidáns tulajdonságai közvetítenek; Ezzel szemben az endothel proliferáció gátlásával, a plazminogén aktivátor inhibitor-1 és az 1 érrendszeri adhéziós molekula felpörgetésével az Mg hiány elősegíti az endothel diszfunkcióját [20, 43-46]. Az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) vizsgálat nagy csoportban normál vesefunkciójú betegeknél 1,6-szor nagyobb kockázatot jelentett a CKD kialakulásában és 2,4-szer nagyobb ESRD kialakulását, ha a szérum magnézium