Makrogol (polietilénglikol) hashajtók funkcionális székrekedéssel és székletben szenvedő gyermekeknél

A gyermekkori székrekedés jelenlegi kezelése általában a rektális, nem pedig a rektális kezelésekre összpontosít.

makrogol

Az olyan szereket, mint a laktulóz és a senna, továbbra is széles körben alkalmazzák annak ellenére, hogy semmilyen értelmes klinikai vizsgálati bizonyíték nem áll rendelkezésre.

A legutóbbi szisztematikus áttekintés közzététele óta számos új, randomizált, kontrollált vizsgálat szerint a polietilénglikol alapú hashajtók hatékonyak ebben a betegcsoportban.

Amit ez a tanulmány kiegészít

Polietilénglikol (PEG) alapú hashajtókkal kezelt székrekedésben szenvedő gyermekek következetesen jó eredményeket mutattak.

A PEG hatékonysága ugyanolyan jó vagy jobb, mint a laktulóz vagy a magnéziumtej, sokféle életkorban és kezelési időtartamban.

A PEG további előnye, hogy hatékony hatástalanító szer.

Az elmúlt évtizedben átalakulás volt tapasztalható a gyermekek székrekedésének kezelésében. A hangsúly megváltozott a vastagbél kúpokkal és beöntésekkel történő eltávolításától vagy a kézi eltávolítástól, amelyet polifarmácia követett ozmotikus és stimuláns hashajtókkal. Bár az egyéni gyakorlat változó, napjainkban a makrogol (polietilénglikol, PEG) alapú hashajtókat széles körben használják a vastagbél kiürítésére és ürítésére. Ezért időszerű megvizsgálni azokat a bizonyítékokat, amelyek ezt a változást a gyakorlatban alátámasztják. Ugyanakkor törekedtek a székrekedés klinikai jellemzőinek leírásához használt nómenklatúra egységesítésére. Ez elkerüli a pejoratív kifejezések, például a „szennyeződés” használatát, és megkönnyíti a meta-elemzéseket.1 - 3

Sok gyermeknél a székrekedést a fájdalmas bélmozgás váltja ki, amelyet olyan tényezők okoznak, mint a WC-edzés, a rutin vagy az étrend megváltozása, stresszes események, interakciós betegségek vagy az ürítés késleltetése. Minél több időt tölt a széklet a vastagbélben, annál több víz szívódik fel újra. Ezután a széklet nehezebbé válik, nehezebbé és fájdalmasabbá válik. A széklet impaktációja akkor következik be, ha a végbélben kemény széklet halmozódik fel. Idővel a végbél kitágul, csökken az ürítés iránti vágy, és fennáll a széklet inkontinencia veszélye. Több nap bélmozgás nélkül ingerlékenység, étvágytalanság, hasi feszülés és görcsök jelentkezhetnek.4

A víz a normál széklet tömegének 75–80% -át teszi ki, de a hidratálásban csak 10% -os különbség jelentős változásokat eredményez a széklet konzisztenciájában.5 A PEG, a nagy molekulatömegű, vízoldható polimer képes hidrogént képezni. 100 molekula vízzel kötődik PEG molekulánként (MW 3350) .6 Ha a PEG-t szájon át adják be, a vastagbéltartalom ebből adódó hidratációja lineáris dózisfüggő módon elősegíti a tranzitot és a fájdalommentes székletürítést.7 Ezért PEG-alapú hashajtók, ha a növekvő dózisokban alkalmazható a széklet terhelésének teljes eltávolítására is, a rektálisan beadott kezelések helyett.

A krónikus székrekedés szokásos kezelése általában a táplálkozási és életmódbeli tényezők korrekciójával kezdődik, amelyek hajlamosak az állapotra, különösen az étkezési rost- és folyadékbevitel növelésével. a székrekedés tünetei a 2 évesnél fiatalabb gyermekek mindössze 25% -ában, egy amerikai tanulmányban.9

Ahol az egyszerű intézkedések sikertelenek, vagy ha megkülönböztetés szükséges, a következő lépés egy vagy több hashajtót tartalmaz. A hashajtókra vonatkozó 2005-ös és 6-os időszakban Angliában 13,5 millió recept elemzése azt mutatja, hogy a leggyakrabban az ozmotikus hashajtókat választják, amelyek a receptek 47% -át teszik ki, stimulánsok (38%) és tömegformáló szerek (15%). 10

A 2006-ban közzétett átfogó, szisztematikus áttekintés olyan tanulmányokat azonosított, amelyek a gyermekkori székrekedés és a széklet impaction kezelését vizsgálták.11 A 2005 júniusáig közzétett tanulmányok alapján a szerzők arról számoltak be, hogy a nagyon korlátozott bizonyítékok ellenére az ozmotikus hashajtók jelentették a kedvelt lehetőséget a gyermekkori székrekedésben, bár a különféle elérhető kezelések relatív előnyei nem voltak egyértelműek. Nem találtak bizonyítékot arra, hogy alátámasztanák a stimuláns hashajtók vagy ömlesztő anyagok kialakulását gyermekeknél.

2005 óta számos új randomizált klinikai vizsgálat jelent meg a PEG hatékonyságának vizsgálatáról. Ennek a felülvizsgálatnak az volt a célja, hogy új irodalomkutatást végezzen annak megállapítása érdekében, hogy lehet-e pontosabb útmutatást adni az ozmotikus hashajtókkal kapcsolatban, valamint hogy tovább értékelje a gyermekek székrekedés kezelésében történő alkalmazásukra vonatkozó bizonyítékokat.

Irodalomkeresés

A randomizált, kontrollált vizsgálatok elsődleges keresését a PubMed és az EMBASE programokban végezték. A PubMed keresés a következő MeSH kifejezéseket használta, amelyeket az EMBASE kereséshez megfelelő EMTREE egyenértékekkel társítottak: Polietilénglikolok VAGY Laktulóz VAGS Senna-kivonat VAGY Biszakodil VAGY ÉS Székrekedés VAGY Székletürítés VAGY Katartikusok ÉS Csecsemő VAGY Gyermek, Óvoda VAGY Gyermek VAGY Serdülő ÉS Klinikai Próba [Publikáció típusa]. Ugyanezt a keresést a Review [Publikáció típusa] segítségével megismételtük annak érdekében, hogy forrásanyagot nyújtsunk egy másodlagos referencia-kereséshez.

További elektronikus kereséseket végeztek hasonló stratégiák alkalmazásával a Cochrane Library és a Google Scholar segítségével.

Az összes azonosított klinikai vizsgálat és áttekintés referencia listáját megvizsgálták a további potenciálisan releváns vizsgálatok azonosítása érdekében. A tanulmányokat megvizsgálták annak megállapítására, hogy megfelelnek-e az 1. rovatban felsorolt ​​felvételi kritériumoknak.

1. háttérmagyarázat Felvételi és kizárási kritériumok a metaanalízishez

Randomizált vizsgálat az ozmotikus hashajtók és a

A 3 hónapos résztvevők strukturális, endokrin vagy anyagcsere-betegség hiányában

Az eredményként rögzített mennyiségi hatás a székrekedésre

A többi diagnózis másodlagos székrekedése

Nem jelent meg szakmailag felülvizsgált folyóiratban

A potenciális torzítás kvalitatív értékelése a tervezés következő szempontjai szerint

A véletlenszerűség minősége

A vakítás jelenléte és minősége

A crossover vizsgálatok kimosása

Kivonások és lemorzsolások kezelése

Az eredmények következetességének hiánya

Változás a tervezésben

NB. Az adatok elemzésével kizárt tanulmányokat narratívan mutatjuk be.

EREDMÉNYEK

Irodalomkeresés

A kezdeti PubMed keresés 55 esetleg releváns klinikai vizsgálatot és 12 áttekintő cikket eredményezett. Az EMBASE keresés 45 esetleg releváns klinikai vizsgálatot és 59 áttekintő cikket eredményezett. A kutatómunkák teljes szövegű példányainak vizsgálata során megállapították, hogy hét megfelel a felvételi kritériumoknak 12-18, míg a többit elutasították (1. ábra).

Más adatbázisok kiegészítő keresése és a referencia lista áttekintése nem eredményezett további minősítő tanulmányokat.

A felülvizsgálat során figyelembe vett hét különálló releváns vizsgálat 594 székrekedés miatt kezelt gyermek adatait tartalmazta (1. táblázat). A vizsgálat típusai a következők voltak:

egy randomizált, kontrollált vizsgálat a PEG-vel szemben a placebóval12

öt randomizált, kontrollált vizsgálat a PEG-vel szemben a laktulózzal13-17

egy randomizált, kontrollált vizsgálat a PEG-vel szemben a magnéziumtejjel.18

A tanulmányterv, a betegpopulációk és a kezelési protokollok közötti különbségek azt jelentették, hogy a metaanalízist nem lehetett értelmesen elvégezni. A tanulmányok eredményeit a minőségértékelésekkel együtt tehát egyenként részletezzük.

A kezelés eredményei

PEG a placebóval szemben

Összesen 51 gyermeket vontak be ebbe a randomizált kettős-vak keresztezett vizsgálatba, amelyet hat gyermekpolitikai központban végeztek.12 Mindegyik 2 és 11 év közötti volt, és legalább 3 hónapos előzménye volt heti ⩽2 teljes székletürítés. kombinálva az alábbiak közül egy vagy többel: székletürítéssel járó fájdalom a napok ~ 25% -án, a bélmozgások ~ 25% -a erőlködve vagy a mozgások ~ 25% -a kemény/csomós széklet esetén. A jelenlegi vagy korábbi fekáliás impaktációban szenvedő betegeket kizárták, csakúgy, mint azokat, akik nagy dózisú stimuláns hashajtókat szedtek, hatás nélkül.

A betegeket randomizálták úgy, hogy 2 hétig PEG 3350 + elektrolitokat (PEG + E) kaptak, majd placebót kaptak, 2 hetes lemosási időszak után, vagy fordítva. A dózist életkor és válasz alapján titráltuk, és napi egy-kilenc 6,9 g PEG + E tasak volt. A randomizálást számítógépes kiosztással végezték, és a vakítást kettős dummy módszerrel tartották fenn. Az elsődleges eredménymérő a heti teljes székletürítés száma volt.

A hat hét végén négy gyermek nem adott elegendő bélmozgási adatot a befogadáshoz. A fennmaradó 47 résztvevő alapján az alkalmazott PEG átlagos dózisa 0,6 g/kg volt 2–6 éves gyermekeknél és 0,7 g/kg 7–11 éves gyermekeknél. Jelentős különbség volt a teljes székletürítés számában: 3,12 vs 1,45, átlagos különbség 1,64, p 1 széklet inkontinencia/hét, nagy mennyiségű széklet 7–30 naponta, tapintható hasi/végbéltömeg.

A betegeket randomizálták úgy, hogy PEG-t vagy laktulózt kapjanak a kezdő dózisban 2,95 g vagy 6 g a 6 évesnél fiatalabbak számára, és 5,9 g vagy 12 g a 6 évesnél idősebbek számára. A randomizálási módszert nem írták le. A gyógyszereket száraz por formájában adtuk ki azonos, címkézetlen tasakokban a vizsgálókkal és a betegekkel elvakult betegekkel. Az adagokat a válasznak megfelelően titráltuk, lehetőség szerint biszakodil hozzáadásával. Az elsődleges eredmények a széklet gyakorisága, a széklet inkontinencia és a kezelés általános sikere volt a 8. héten.

Az eredeti 100 résztvevő közül kilencven egy fejezte be a tárgyalást. Minden csoportban két beteget elveszítettek a nyomon követés során. Az egyik beteg kivonult a PEG csoportból az ízlés iránti ellenszenv miatt. Két beteget kivontak a laktulóz csoportból, mivel Helicobacter pozitívnak találták őket. Minden csoportban egy beteg esetében nem közölték a megvonás okát. 8. héten a PEG átlagos dózisa 5,4 g/nap, a laktulóz 13,9 g/nap volt. A biszakodilt a PEG csoportban kilenc, a laktulóz csoportban 10 beteg használta. Protokollonként az átlagos heti széklet gyakorisága a 8. héten a PEG, illetve a laktulóz csoportban 7,12, illetve 6,43 volt (p = NS). Mindkét csoportban szignifikáns javulás volt tapasztalható a kiindulási ponthoz képest. A fekális inkontinencia gyakoriságában sem volt szignifikáns különbség. Az általános kezelési siker aránya (széklet ⩾3/hét + inkontinencia - 21 a hashajtók széles körű alkalmazása ellenére is. Bár a bizonyítékalapban továbbra is jelentős hiányosságok vannak, ez az irodalmi áttekintés megmutatta, hogy a jelenlegi klinikai gyakorlat javuló.

Thomson és mtsai12 a PEG + E placebo-kontrollos tanulmányában meghatározták az alapelv igazolását egy viszonylag enyhén érintett populációban, míg Candy és mtsai13 kétfázisú vizsgálata megerősíti, hogy ha egyszer sértetlenül, még a súlyosan érintett gyermekeket is kielégítően fenntartani alacsony PEG + E dózisok (az átlagos napi adag alig volt két gyermekdózis tasak alatt). A PEG + E monoterápiaként is alkalmazható, míg a laktulózban szenvedő betegek csaknem egyharmadának volt szüksége szennára. Egyetlen PEG + E-ben szenvedő beteg sem reagált újból, összehasonlítva a laktulóz szinte minden negyedikével.

A PEG-t a laktulózzal 13-16 összehasonlító öt tanulmány néhány potenciálisan fontos különbséget mutat, amelyek megakadályozzák az eredmények összesítését a metaanalízisben. Először három különböző hatóanyagot érintenek: PEG 3350, PEG 3350 + E és PEG 4000. Bár eleve nincs oka feltételezni, hogy ezek funkcionálisan másként fognak viselkedni hashajtóként, nem feltétlenül feltételezhető ekvivalencia. Másodszor, dóziskülönbségek vannak: két esetben1315 a dózist a klinikai válasznak megfelelően titrálták, a felső határértékig; egy esetben14 egyetlen titrálást engedélyeztek, ezen túl kiegészítő terápiára volt szükség; a másik két vizsgálatban16 17 pedig rögzített dózisú rendszer volt. Végül módszertani aggályok merülnek fel a Gremse és mtsai tanulmány16 elemzésével kapcsolatban, mivel a bemutatott eredmények kizárják azokat a betegeket, akik a hatékonyság hiánya miatt abbahagyták, és az eredményeket a laktulóz javára helyezték.

Nem végeztek olyan klinikai vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna a PEG-t a PEG + E-vel. A hét áttekintett tanulmány közül ötben összehasonlították a PEG-t, kettőben pedig a PEG + E-t placebóval vagy más hashajtóval.

E kérdések ellenére úgy tűnik, hogy a vizsgálatok között egyetértés van abban, hogy a PEG-vel végzett kezelés hatékonyabb, mint a laktulózzal, és egyik szer sem tűnik meggyőző előnynek a tolerálhatóság szempontjából. A PEG-alapú hashajtók azzal az előnnyel járnak, hogy nagy dózisban felhasználhatók a megkülönböztetéshez, és mivel nem vastagbélbaktériumok fermentálják őket, nem vezetnek fokozott gáztermeléshez.

A PEG és a magnezium tej összehasonlítása jól megtervezett és kivitelezett tanulmány volt egy olyan szerrel kapcsolatban, amelyet Európában nem tartanának széles körben elsőrendű szerként. Mindazonáltal növeli ezen szerek megértését mind a hatékonyság, mind a tolerálhatóság szempontjából.

KÖVETKEZTETÉSEK

A krónikus székrekedés hosszú távú problémákkal jár, ideértve a megarectumot, a végbél székletérzékenységének csökkenését és a rendellenes bélmozgást. A székrekedés hatékony kezelése kimutatta, hogy ösztönzi a végbelet a normális méretre való visszatérésre. 22 A kezelésről kimutatták, hogy javítja a végbél érzékenységét azoknál a betegeknél is, akik reagáltak a kezelésre, ha nem azokra, akik nem reagáltak a kezelésre, 23, és javíthatják a bél motilitását. gyermekeknél legfeljebb 3 évig.24 Mindazonáltal a krónikus székrekedés a kezelés után is hosszú távú következményekkel járhat. A rendellenes ano-rektális funkciók a kezelés abbahagyása és a gyógyulás befejezése után évekig fennmaradhatnak, 25 míg a székrekedés továbbra is időszakos problémát jelenthet a székletzáródású gyermekeknél, akiknél a bélmozgás a kezelés után normalizálódott. 24 A gyermekek krónikus székrekedésének hatékony kezelése és ennek korai szakasza fontos lehet a hosszú távú ürítési rendellenességek megelőzésében. Ennek eléréséhez elengedhetetlen, hogy a kezelési rendszert kritikusan felül kell vizsgálni a feltörekvő bizonyítékok fényében.