Mandulaműtét

Tonsillectomiát végeznek, vagy (ha a beteget korábban tonsillectomizálták) a mandula fossa nyálkahártyáját kivágták.

Kapcsolódó kifejezések:

Adenoidectomia
Poliszomnográfia
Obstruktív alvási apnoe
Uvulopalatopharyngoplasztika
Folyamatos pozitív légúti nyomás
Mandula
Mutáció

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

IgA Nephropathy és Henoch-Schönlein Purpura

Mandulaműtét

A mandulaműtét rövid távon segíthet az epizodikus makroszkopikus hematuria megelőzésében, és a tonsillectomia hívei azt állítják, hogy ez hosszú távú vesevédelmet is biztosít. Ezt a nézetet két nagy, Japánból származó retrospektív vizsgálat is alátámasztja, bár az előny csak a mandulaműtét után 10 évvel volt látható. 17,18 Az egyéb kezelési módok egyidejű alkalmazása és a változó terápiás célok a követési időszak alatt megnehezítik ezen adatok értelmezését; egy németországi retrospektív tanulmány szerint a mandulaműtétnek nincs előnye. 19 A szteroidokkal kombinált tonsillectomia prospektív japán RCT-jének előzetes adatai önmagában a szteroidokkal összehasonlítva a hematuria és a proteinuria javulásáról számoltak be a tonsillectomia csoportban, de a szérum kreatininszint megduplázódásában 24 hónap alatt nem volt különbség. 20

Intrakapszuláris mikrodebrider-asszisztált és koblációs tonsillectomia

Mai Thy Truong orvos, Peter J. Koltai, alvási apnoe és horkolás (második kiadás), 2020

1. Bemutatkozás

A mandulaműtét továbbra is az egyik leggyakoribb műtéti eljárás gyermekeken. A több évtizeddel ezelőtti esetekkel ellentétben, amikor a fertőző jelzések gyakoriak voltak, a legtöbb gyermek ma mandulaműtéten esik át, a felső légutak elzáródásának enyhítésében. A hagyományos „extracapsularis” tonsillectomia továbbra is meglehetősen morbid eljárás. A gyermekek rendszeresen több napot igényelnek az iskolától, és a szülők gyakran kénytelenek szabadságot venni a munkából. A sebészeti technika fejlődése ellenére a műtét utáni fájdalom jelentős csökkenése ezt az eljárást megelőzve elkerülte a sebészeket. Ezt bizonyítja a sebész rendelkezésére álló technikák széles skálája. Ezenkívül a posztoperatív vérzések aránya az alkalmazott technika ellenére meglehetősen stabil maradt. A részleges „intrakapsuláris” tonsillectomia jelentősen csökkenti a posztoperatív fájdalmat és a vérzés kockázatát, miközben hatékonyan kezeli a felső légutak elzáródását. Az „intrakapszuláris” mandulaműtét mikrodebriderrel vagy koblációs technikákkal hajtható végre.

Mikrodebrider-asszisztált mandulaműtét

PeterJ. Koltai, Christopher M. Discolo, Alvási apnoe és horkolás, 2009

1. BEMUTATKOZÁS

A mandulaműtét továbbra is az egyik leggyakoribb műtéti eljárás gyermekeken. A több évtizeddel ezelőtti esetekkel ellentétben, amikor a fertőző jelzések gyakoriak voltak, a legtöbb gyermek ma mandulaműtéten esik át, a felső légutak elzáródásának enyhítésére. A hagyományos „extracapsularis” tonsillectomia továbbra is meglehetősen morbid eljárás. A gyermekek rendszeresen több napot igényelnek az iskolától, és a szülők gyakran kénytelenek szabadságot venni a munkából. A sebészeti technológia fejlődése ellenére a műtét utáni fájdalom jelentős csökkenése elkerülte a sebészeket. Ezt bizonyítja a sebész rendelkezésére álló technikák széles skálája. Ezenkívül a posztoperatív vérzések aránya az alkalmazott technika ellenére meglehetősen stabil maradt. A részleges „intracapsularis” tonsillectomia jelentősen csökkenti a posztoperatív fájdalmat és a vérzés kockázatát, miközben hatékonyan kezeli a felső légúti obstrukciót.

IgA nephropathia és Henoch-Schönlein nephritis

Az IgA-termelés csökkentése

A mandulaműtét csökkenti az epizodikus hematuria gyakoriságát, amikor a mandulagyulladás provokálja a fertőzést. Egy hosszú távú retrospektív japán tanulmány azt sugallja, hogy a mandulaműtét csökkentheti a veseelégtelenség kockázatát, 23 de ezt Németország és Kína tanulmányai nem támasztják alá. 24 Az ellenőrzött vizsgálatok hiánya különösen fontos, mivel a természetes előzmények szerint a makroszkopikus hematuria idővel ritkábbá válik, függetlenül minden speciális kezeléstől. A tonsillectomia indikálható a recidiváló AKI-ben szenvedő, mandulagyulladás által kiváltott makroszkopikus hematuriában szenvedő betegeknél. A profilaktikus antibiotikumoknak nincs szerepük. A nyálkahártya-antigén hatásának csökkentésére használt étrendi gluténkorlátozás nem bizonyítottan megőrzi a veseműködést.

Bevezetés

Richard B. Berry, MD, Mary H. Wagner, az alvásgyógyászati gyöngyökben (harmadik kiadás), 2015

Tonsillectomia és Adenoidectomia

A TNA évek óta az OSA standard kezelése gyermekgyógyászati betegeknél (F21-2. Ábra). Évente több mint 400 000 ilyen műtétet végeznek. Becslések szerint a TG-t csak a betegek 10% -ánál végezzük PSG-vel. 18 Tanulmányok kimutatták, hogy a kórtörténet és a fizikai vizsgálat nem pontos az OSA jelenlétének vagy hiányának előrejelzésében. A mandulák mérete nem jósolja az OSA-t. A gyermekkori alvási apnoe TNA előtti rutinszerű PSG szükségességéről azonban még mindig vitatják. 18., 19. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia 2 által közzétett legújabb irányelvek (lásd az F21-1. Keretet) a következő ajánlást tették: „A poliszomnográfiát horkolással és OSAS tüneteivel/jeleivel küzdő gyermekeknél/serdülőknél kell elvégezni.” A PSG elvégzése a TNA előtt számos előnnyel jár: (1) Segít a pontos diagnózis elérésében és a szükségtelen műtétek elkerülésében; (2) A PSG eredményei a szülők számára megbecsülik a műtéti siker esélyét; a megemelkedett AHI-ben szenvedő betegeknél további kezelésre lehet szükség a TNA-n túl; és (3) A PSG és a klinikai értékelés feltárhatja a posztoperatív szövődmények fokozott kockázatát mutató tényezőket. 20

Obstruktív alvási apnoe szindróma

Christian Guilleminault, Michael Zupancic, az alvászavarok orvoslásában (harmadik kiadás), 2009

Tonsillectomia és Adenoidectomia

A mandulaműtét önmagában vagy mandulaműtét adenoidektómiával a gyermek OSA standard kezelése. Korai tanulmányok kimutatták, hogy ez az eljárás képes gyógyítani a gyermekkori OSA esetek több mint 80% -át, és javítja a túlnyomó többséget. Újabb tanulmányok azonban azt sugallják, hogy a posztoperatív betegek 45% -ában OSA fennmaradhat. 224 Túl gyakran azonban nem fordítanak kellő figyelmet azokra a problémákra, amelyek a megnagyobbodott mandulákkal és adenoidokkal járhatnak (pl. Rendellenesen hosszú lágy szájpadlás, a mandibula retropozíciója vagy a lágyrész beszivárgása a nyelv alja mögött), ami megmagyarázhatja mandulaműtét utáni maradék apnoe. Továbbá, ha a mandulaműtét és az adenoidektómiát a fiúk kora előtti éveiben hajtják végre, akkor fennáll annak az esélye, hogy a pubertáskor bekövetkező kiterjedt lágyrész-növekedés az OSAS újbóli megjelenését okozhatja azokban, akiknek a légúti terét már egy malocclusion (enyhe vagy az alsó állcsont mérsékelt visszarendeződése). A fiberoptikus endoszkópiát szisztematikusan kell elvégezni egy képalkotó vizsgálattal együtt, hogy meghatározzuk a szükséges lágyrész-műtét mértékét, de a klasszikus UPPP nem ajánlott gyermekeknél.

Alvás közbeni légzési rendellenességek

Obstruktív alvási apnoe kezelése

A tonsillectomia és az adenoidectomia általában a gyermekkori OSA kezelésének első vonala, és a T&A hatékonyságáról nemrégiben készült metaanalízis a gyermekek OSA-jának viszonylag magas azonnali gyógyító műtéti arányát vetette fel. 383 Mivel az OSA a felső légutakomponensek relatív méretének és szerkezetének konglomerátum eredménye, és nem az adenotonsilláris szövet abszolút mérete, hanem a mandulákat és az adenoidokat is el kell távolítani, még akkor is, ha az egyik vagy a másik tűnik elsődleges bűnösnek. Bár a gyermekek többségénél javulni fog az OSA súlyossága, a gyógyulás valójában a korábban becsültnél kisebb arányban fordulhat elő, különösen a súlyosabb OSA-val rendelkező gyermekeknél, az elhízottaknál és azoknál, akiknél az OSA pozitív családi kórtörténettel rendelkezik vagy asztma. 72, 384–388

Az OSA-ban szenvedő gyermekeket a légúti kompromisszum veszélye fenyegeti a műtét után a felső légúti ödéma, a fokozott váladék, a fájdalomcsillapító és érzéstelenítő szerek következtében fellépő légzési depresszió és a postobstruktív tüdőödéma következtében. Az ilyen szövődmények magas kockázata különösen a 3 évesnél fiatalabb gyermekek, a súlyos OSA-ban szenvedők és a további egészségügyi állapotokkal, például a koponya-arc szindrómákkal küzdő gyermekek körében tapasztalható; ezeknek a betegeknek nem szabad ambuláns műtéten átesniük, és a stabilitásuk biztosítása érdekében a műtét után legalább 24 órán át kardiorespirációs monitorozást kell végezni. A műtét utáni 10–12 héttel a műtét utáni poliszomnográfiai értékelésre valószínűleg szükség van a legtöbb beteg esetében. 388 Mindazonáltal további kockázati tényezőkkel rendelkező betegek számára mindenképpen ajánlott annak biztosítása, hogy nincs szükség további beavatkozásokra. 388

Az uvulopharyngopalatoplasztikát gyermekeknél nem vizsgálták szisztematikusan. Hasznosnak találták a felső légúti hipotóniában szenvedő betegeknél (azaz Down-szindrómában vagy agyi bénulásban szenvedők). A kraniofacialis rekonstrukciós eljárásokat a kraniofacialis anomáliákban szenvedő gyermekek számára fenntartják. Egyéb eljárások, például a nyelv ékének reszekciója, az epiglottoplasztika, a mandibularis előrehaladása és a nyelv mandulaműtétje esetenként jelezhető. A CPAP megjelenésével ma már ritkán van szükség tracheostomiára. Noha a farmakológiai szerek általában nem használhatók őszinte OSA-ban, a közelmúltban végzett munka kimutatta, hogy a 405–407 intranazális szteroidok és az orális leukotrién receptor módosítók szerepet játszhatnak a primer vagy másodlagos (a T&A után) felső légúti rezisztencia szindrómában szenvedő tüneti gyermekek klinikai kezelésében. . 408–410

Az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek kezelése gyermekeknél

Amal Isaiah, MD, DPHIL, Ron B. Mitchell, MD, alvási apnoe és horkolás (második kiadás), 2020

6.2.3 Adenotonsilláris hipertrófia és oropharyngealis obstrukció

A T&A-t általában a legtöbb SRBD-ben szenvedő betegnek tekintik az első beavatkozási vonalnak. A horkolás és a PSG javulása várható posztoperatív módon ezeknél a betegeknél, beleértve az elhízottakat is. 17,27 A T&A utáni javulást a preoperatív enuresisben, fogszabályozási rendellenességekben és a műtét előtti viselkedési problémákban szenvedő gyermekeknél is igazolták, még enyhe tünetek esetén is. 28 Validált felmérések az életminőség általános javulására utalnak az adenotonsillectomia után. 29 Egy nagy, jól megtervezett, randomizált, kontrollált vizsgálat megállapította a T&A jótékony hatásait, az éber várakozással összehasonlítva. 30

Az elmúlt évszázadban a T&A indikációk, technikák és eszközök fejlődtek. Az éteres érzéstelenítés korában a klinikusok a célszerűséget és a hatékonyságot hangsúlyozták a szöveti boncolás teljességének rovására. Mivel az érzéstelenítés fejlesztése több módszeres boncolgatást tett lehetővé, új technikákat fejlesztettek ki az eljáráshoz kapcsolódó fájdalom és vérzés csökkentése érdekében. A technológia fejlődésével az elmúlt években számos új eszközt javasoltak a mandulaműtét és az adenoidektómia számára.

A mandulaműtét adenoidektómiával vagy anélkül az egyik leggyakoribb műtét az Egyesült Államokban, évente több mint félmilliót végeznek. A technikák és eszközök széles skálán mozognak: (1) hideg kés, (2) elektrokauterálás, (3) rádiófrekvenciás abláció (68.6. Ábra), (4) mikrohullámú sütő és szokatlan módon (5) lézer. Nem világos, hogy vannak-e módszertani előnyei az egyik technikának a másikkal szemben. Számos vizsgálatot végeztek a különböző technikák szövődményességének meghatározására, és az alkalmazott 5% -os általános vérzési kockázatot nem befolyásolja jelentősen, kivéve, ha hideg acélt alkalmaznak. 31 A fájdalomcsillapítást nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (acetaminofen és ibuprofen) formájában biztosítják, az utóbbi időben tapintható elmozdulás az opioidok alkalmazásától, különösen a kodein beadásával összefüggő halálesetekről szóló beszámolók után nagyon fiatal gyermekeknél. 32

Az elmúlt 20 évben kifejlesztett hagyományos mandulaműtét-eszközöket, például a harmonikus szikét, a rádiófrekvenciás eszközöket és a Koblációt (68.7. Ábra), olyan kis vizsgálatokban tanulmányozták, amelyek a fájdalom mérsékelt csökkenését javasolják az elektrokauterishez képest, és a posztoperatív fájdalom tovább csökken amikor a mandulaszövet kevesebb, mint kivágott.

Az adenoidectomia technikái közé tartozik a kurettázás, a szívó elektrokauter ablációja (lásd 68.7. Ábra), a kobláció és a tápellátással ellátott eszközök általi eltávolítás. A hagyományos curettage olcsó, de ezek közül a legkevésbé pontos, és vérzéssel jár, amelyet ellenőrizni kell, mielőtt elhagynák a műtőt. Az elektrokautériás boncolás kevesebb vérzéssel jár, és pontos és olcsó eszköz is. Azonban a cautery eszköz magas beállításokra van szükség, a mély szerkezetek hősérülésének lehetőségével és a változó műtéti időkkel. A motoros (mikrodebrider) technikák tanulmányai kiváló pontosságot mutattak ki a szövetek gyors eltávolításával és minimális többletidővel a cautery számára, de az eldobható pengék jelentős költséget jelentenek.

Az uvulopalatopharyngoplasztikát gyermekeknél nem szokták elvégezni, mivel az SRBD-ben szenvedő gyermekek többsége nem bizonyítja a hasonló tünetekkel küzdő felnőtteknél talált redundáns szövetet. Számos tanulmány kimutatta, hogy az eljárás hatékony a legnehezebben kezelhető SRBD-s betegeknél, különösen azoknál, akiknél elhízás, neurológiai károsodás vagy Down-szindróma van. Ezek a jelentések azonban retrospektívek, és továbbra sem világos, hogy a szájpadlás és az uvula reszekciója jelentősen növeli-e a mandulaműtétet a mandulapillérek plikációjával. Ezenkívül a nasopharyngealis stenosis továbbra is jelentős kockázatot jelent, ha az eljárást adenoidectomiával egyidejűleg végezzük.

Rádiófrekvenciás mandulacsökkentés: biztonság, morbiditás és hatékonyság

Michael Friedman, Paul Schalch, Alvási apnoe és horkolás, 2009

1. BEMUTATKOZÁS

A mandulaműtét továbbra is az egyik legnépszerűbb sebészeti beavatkozás, amelyet világszerte végeznek. Gyermekgyógyászati betegeknél az obstruktív alvási apnoe/hypopnea szindróma (OSAHS) kezelésére szolgáló garat tágításának műtéti stratégiája továbbra is széles körben elfogadott, míg egyedüli, ugyanezen célú eljárásként történő felhasználása felnőtteknél meglehetősen korlátozott. 1 A mandulaműtét azonban továbbra is fontos kiegészítő eljárás és az uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) alapvető eleme. Az évek során a klasszikus hidegkés boncolás mellett számos különböző technika merült fel, amelyek mindegyike változó eredménnyel jár az eljárás főbb betegségei, például fájdalom, csökkent aktivitási szint, vérzés és műtét utáni folyadékbevitel csökkenésében, ami kiszáradásig.

A mandulaműtét utáni fájdalom a mandulakapszula megszakadásának eredménye, ezáltal a mandula ágyat tápláló glossopharyngealis és vagus idegek garatizomzata és idegrostjai. Miután ezek a garatkörnyezetnek vannak kitéve, ezek a szövetek gyulladnak, ami izomgörcshöz vezet. A gyulladt összehúzó izmok intenzív fájdalomforrást jelentenek, mivel ezek az izmok nyelés közben játszanak szerepet. Az elektrokautéria által termelt intenzív hő, ha vérzéscsillapításra vagy boncolásra használják, további szövetkárosodást okoz.

Ebben a fejezetben a teljes rádiófrekvenciával támogatott tonsillectomia és a rádiófrekvenciás subtotal (kapszulát kímélő) tonsillectomia technikáit írjuk le. Röviden megemlítik a rádiófrekvenciás mandulák ablációját is. 3