Van kalcium? Üdvözöljük a kalcium-alkáli szindrómában

Absztrakt

Javasoljuk a tej-alkáli szindróma nevének megváltoztatását kalcium-alkáli szindrómára, mert az új terminológia jobban tükrözi ennek a rendellenességnek a változó epidemiológiáját és megértését. A kalcium-lúgos szindróma ma a harmadik leggyakoribb oka a kórházi felvételnek a hiperkalcémia miatt, és a legnagyobb veszélyt a posztmenopauzás vagy terhes nők jelentik. A kalcium-alkáli szindróma előfordulási gyakorisága növekszik a vény nélkül kapható kalcium- és D-vitamin-kiegészítők széles körű alkalmazása miatt. Az osteoporosis kezelésének vagy megelőzésének reklámozása már régóta ösztönzi ezt a felhasználást. A kalcium-alkáli szindrómát közvetítő bonyolult mechanizmusok a bél, a vese és a csont kölcsönhatásától függenek. A patogenezisével kapcsolatos új ismeretek a kalcium-érzékelő receptorok és a TRPV5-csatornák kulcsfontosságú szerepére összpontosítanak a vese kalcium-kiválasztásának modulációjában. Az extracelluláris vérmennyiség helyreállítása, a GFR és a kalcium kiválasztásának növelése, valamint a kalciumpótlás leállítása biztosítja a legjobb kezelést.

1915-ben Bertram Welton Sippy egy chicagói koktélt vezetett be a gyomor- és nyombélfekély kezelésére, tej, tejszín, tojás és farina gabonafélék óránkénti adagolásával, a Sippy diétával, amelyet fél órán át félbeszakított egy lúgos adagolás, amely kalcinált magnéziumot, nátriumot tartalmaz hidrogén-karbonát és bizmut-szub-karbonát, amelyeket akkoriban Sippy por néven ismertek. 1 Amint a Sippy-módszer egyre népszerűbbé vált, egyes betegeknél mérgező megnyilvánulások alakultak ki, köztük a tej iránti erős gusztustalanság, fejfájás, hányinger, hányás, mentális zavarok és veseelégtelenség, amelyek végül Burnett munkájának tej-alkáli szindróma néven váltak ismertté. 2–4 Az esetek körülbelül egyharmada tartós vesekárosodást eredményezett. 5.

A tej-lúg szindróma előfordulása csökkent a hisztamin blokkolók és a doxiciklin megérkezésével a peptikus fekélybetegség kezelésére; a szindróma azonban az 1990-es években kezdődött, és nagyrészt annak következménye volt, hogy a posztmenopauzás nők olyan vény nélkül kapható kalcium- és D-vitamin-kiegészítőket szedtek az oszteoporózis kezelésére vagy megelőzésére, amely krónikus rendellenesség több mint 10 millió embert érint az Egyesült Államokban. Államok. 5,6 A modern korszakban ez a szindróma a hypercalcaemia kórházi felvételének harmadik leggyakoribb oka a hyperparathyreosis és a malignus hypercalcaemia után, a jelentett incidencia 8-38% között változik. 7,8

A tej-lúg szindrómában a „tej” már nem tükrözi ennek a rendellenességnek a modern változatát, és egyesek azt javasolják, hogy az állapotot kalcium-lúg vagy Rolaids-joghurt szindrómának nevezzék át. 9,10 Javasoljuk továbbá a név kalcium-alkáli szindrómára való megváltoztatását egy új epidemiológiára és a vesekálcium-anyagcserét körülvevő kialakuló patofiziológiára. A kalcium-alkáli szindróma szerves jellemzője a kalcium és a gyakran felszívódó alkáli túlzott mértékű bevitele, ami a hiperkalcémia, metabolikus alkalózis és a veseelégtelenség különböző mértékű klasszikus triádját eredményezi. 5,11,12

A Sippy étrendet alkalmazó korábbi tej-alkáli szindróma gyakran hiperfoszfatémiával járt, miután a foszfortartalmú tejet krémmel hosszabb ideig fogyasztották. 13 Ezzel szemben a kalcium-alkáli szindróma modern változata hipofoszfatémiával vagy alacsony normál szérum foszforszinttel társul a kalcium-karbonát foszfort kötő tulajdonságainak eredményeként. 5,11,14 Ez a hipofoszfatémia kifejezettebb idős betegeknél 14 vagy evészavarral küzdőknél, 15 akiknél viszonylag alacsony a fehérje- és ezért a foszforfogyasztás; az alacsony foszfátszint serkenti a kalcitriol vese-anyagcseréjét és következésképpen a kalcium bél általi felszívódását. 16 Az 1,25-hidroxi-D-vitamin szintje a kalcium-alkáli szindrómában szenvedő betegeknél általában alacsony a hiperkalcémia hátterében, bár némelyik az alacsony normál tartományban van, és talán nem megfelelő. 11,14 Ez utóbbi szint függhet a D-vitamin-kiegészítés korábbi expozíciójától, mivel a D-vitamint gyakran adják hozzá néhány vény nélkül kapható kalciumkészítményhez, de további epidemiológiára van szükség az expozíció tisztázásához.

Az elemi kalcium mennyisége a különféle kiegészítőkben

A többszörös vesefaktor hozzájárul a kalcium-alkáli szindróma kialakulásához és fenntartásához. A hiperkalcémia a vese érszűkületét okozza, ezáltal csökkenti a GFR-t és csökkenti a szűrt kalcium mennyiségét, önmagában terjedve az ördögi kört. 9,11 Míg a vese tubuláris kalcium kezelésének általános jellemzői jól leírtak, 11,14 legújabb tanulmány a kalciumérzékelő receptorok (CaSR) szerepéről, amelyek Henle és a disztális nefron vastag felemelkedő hurka mentén helyezkednek el. új betekintés a kalcium-alkáli szindróma mechanizmusába (1. ábra).

A vese kalcium transzportjának mechanizmusai a CaSR és a TRPV5 csatorna helyétől függenek. (A) Henle vastag emelkedő hurkája. (B) Distalis tekercselt tubulus. NKCC, nátrium-kálium-2-klorid társtranszporter; ROM-K, vese külső medulláris káliumcsatorna; NaKATPáz, nátrium-kálium ATPáz; +, serkenti; -, gátolja; NCC, nátrium-klorid társtranszporter; NCX, nátrium-kalciumcserélő.

A hiperkalcémia a Bartter-szindróma fenotípusát utánozza, mivel a kalciumfelesleg a Henle medulláris vastag emelkedő hurokjának bazolaterális oldalán foglalja el a CaSR-t, amely ezután akadályozza a luminalis vese külső medulláris káliumcsatornáját, és ezáltal gátolja a nátrium-klorid transzportját a nátrium-kálium-2-kloridon keresztül fuvarozó. Ezenkívül ez a hatás megsemmisíti a kalcium visszaszívódásának feszültség-meghajtó erejét, és emeli a disztális nephron luminalis kalciumkoncentrációját. 25 Ezenkívül az alkáli lenyeléssel indított metabolikus alkalózis növeli a CaSR kalciumhoz való affinitását, ezáltal fokozza a nátrium és a kalcium visszaszívódásának gátlását. 14 A nátriumveszteség hozzájárul a térfogat kimerüléséhez, ami tovább stimulálja a bikarbonát és a kalcium fokozott felszívódását a proximális tubuluson keresztül.

A disztális nefronba történő fokozott kalcium-bejuttatással a kalcium visszaszívódásának sebességkorlátozó vagy finomhangoló helye egy pH-érzékeny, a tranziens receptor potenciális 5 vanilloid tagnak (TRPV5) nevezett kalciumcsatornán keresztül történik. A megnövekedett intracelluláris pH stimulálja a TRPV5 aktivitását, ezáltal fokozza a kalcium felszívódását és potenciálisan súlyosbíthatja a hiperkalcémiát. 14,28 A CaSR aktiválása a megnövekedett luminalis kalcium jelenlétével serkenti a TRPV5 által közvetített kalcium beáramlást is. 29 A gyűjtőcsatorna rendszerben a CaSR luminalis aktivációja a túlzott luminalis kalciumkoncentráció következtében mind a H + -ATPáz szivattyú aktivitását, mind az aquaporin 2 expressziójának szabályozását fokozza, ami vizeletbeli savasodáshoz, szisztémás HCO3 generációhoz és poliuriához vezet. Ez utóbbi hatásokat olyan mechanizmusként javasolták, amely általában megvédi a vesét a hiperkalciuria által kiváltott meszesedéstől, de elősegíti a térfogat kimerülését és a metabolikus alkalózist. 28,30 Ez a hiperkalciuriával kapcsolatos hipotézis ellentmondásos. 31

A kalcium-alkáli szindróma fő terápiája a térfogat-bővítés sóoldattal, hogy megszakítsa a kalcium-alkáli expozíció által kiváltott önszaporító regenerációs ciklust. Tekintettel arra, hogy a kalcium túlzott mértékű bevitele D-vitaminnal vagy anélkül a szindróma szerves jellemzője, a nyilvánvaló megelőző stratégia az, hogy az elemi kalcium bevitelét legfeljebb 1,2–1,5 g/napra korlátozzák, és hogy elkerüljék az alkálifogyasztást a kockázat csökkentése érdekében. az alkalemia tovább hajlamosítja a kalcium-alkáli szindrómát. 8,11,14