Mérsékelt alkoholfogyasztás alkoholmentes zsíros májbetegség esetén: Inni vagy inni?

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Valamennyi NAFLD-tanulmány kifejezetten beszámol az előre meghatározott kritériumok szerint meghatározott kockázati alkoholfogyasztással rendelkező alanyok kizárásáról, és a legtöbb orvos azt javasolja, hogy a NAFLD és/vagy a betegség progressziójának megelőzésére terápiás intézkedésként teljes alkohol-tartózkodást javasoljon. Több mint egy évtizeddel ezelőtt néhány epidemiológiai tanulmány fordított összefüggésről számolt be a mérsékelt alkoholfogyasztás (feltehetően biztonságos határok között) és a NAFLD népességen belüli elterjedtsége között [5,6], rámutatva a mérsékelt alkoholfogyasztás kedvező hatására, amely a szív- és érrendszerből származik. a metabolikus májbetegség kialakulásáig. Ez sok vitát váltott ki a NAFLD helyes étrendi és életmódbeli kezeléséről, amely még nem rendeződött. Tanácsot kell adnunk NAFLD-betegeinknek a teljes alkohol-absztinencia tekintetében a betegség progressziójának megakadályozása érdekében?

Ennek a narratív áttekintésnek az a célja, hogy összefoglalja azokat a bizonyítékokat, amelyek a mérsékelt alkoholfogyasztást összekapcsolják a NAFLD-vel, kezdve az alkoholfogyasztás helyes megítélésének nehézségeitől. A következtetések a szerzők tapasztalataira és az alkohol májra és a májon kívüli általános hatásaira épülnek, abban a reményben, hogy közös egészségügyi politikát tudnak létrehozni az egészségügyi szakemberek között.

2. Irodalomkeresés

Irodalomkutatást végeztek a PubMed-en a „NAFLD” vagy „alkoholmentes zsírmáj” és „alkoholfogyasztás” index kifejezésekkel a 2000. január 1. és 2019. szeptember 30. közötti időszakban. Tanulmányokat vontak be, ha: (1) megfigyelési szempontok voltak tanulmányok a mérsékelt alkoholfogyasztás, valamint az alkoholfogyasztás és a májbetegség közötti dózis-válasz mérésére; (2) A NAFLD-t bármilyen teszt, májenzimek, májbetegség helyettesítő intézkedései, képalkotás és végül szövettan meghatározta. Ez a keresés 334 referenciát eredményezett, köztük számos áttekintő cikket, amelyet a szerzők elemeztek. További cikkek további manuális keresése a kiválasztott cikkek releváns hivatkozásainak felhasználásával történt. Végül 15 eredeti tanulmányt (1. táblázat) és három áttekintő cikket [7,8,9] azonosítottunk, amelyek a jelen jelentés alapját képezik.

Asztal 1

A mérsékelt alkoholfogyasztás protektív hatását sugalló vizsgálatok összefoglalása a NAFLD prevalenciájára és/vagy a NAFLD progressziójára.

Szerző, év A vizsgálat típusa/betegek Alkoholfelmérés Eredményintézkedések Eredmények

Suzuki, 2007 [5]	Keresztmetszeti és leendő közösségi alapú tanulmány. 1177 férfi alany éves ellenőrzéssel. 326 magas ALT nélküli alany 5 éves F-UP-vel rendelkezett	Kérdőív. Az alkoholt semmilyen besorolásúnak, könnyűnek, mérsékeltnek, túlzottnak	Emelte az ALT-t	A könnyű (70–140 g/hét: VAGY 0,6; 95% CI 0,4–1,0) és a mérsékelt (140–208 g/hét: VAGY 0,5; 95% CI 0,3–0,9) alkoholfogyasztás negatívan társult az ALT emelkedésével az idősebbeknél illetve fiatalabb csoportok, szemben az egyének nélküli vagy minimális bevitelű alanyokkal. F-UP-nál a mérsékelt bevitel az emelkedett ALAT előfordulásának csökkenésével járt (korrigált HR 0,4; 95% CI 0,1–0,9)
Gunji, 2009 [6]	Keresztmetszeti, közösségi alapú tanulmány. 5599 japán férfi rendszeres orvosi felméréssel	Kérdőív. Az alkohol g/hét besorolású	Az Egyesült Államokban észlelt zsírmáj	Mind a könnyű (40–140 g/hét), mind a mérsékelt (140–280 g/hét) alkoholfogyasztás egymástól függetlenül csökkentette a zsírmáj kockázatát (OR 0,82; 95% CI 0,68–0,99 és OR 0,75; 0,61–0,93)
Dixon, 2001 [18]	Keresztmetszeti kohorsz vizsgálat. 105 májbeteg beteget vetettek be bariatrikus műtétre	Orvosi konzultáció, kérdőív	A biopsziával igazolt NASH jelenléte	A mérsékelt alkoholfogyasztás a NASH kockázatának csökkenésével járt (OR, 0,35; 95% CI, 0,12–1,00).
Dunn, 2008 [19]	Keresztmetszeti, közösségi alapú vizsgálat 7211 NHANES III résztvevővel, akik nem fogyasztanak alkoholt és 945 borivót	Kérdőív. Szerény fogyasztás: meghatározott 2	Kérdőívek. Az alkoholfogyasztás 4 osztályba sorolható	Zsíros máj ultrahanggal	Mind a férfiak, mind a nők esetében a könnyű és mérsékelt alkoholfogyasztás fordítottan összefügg a zsírmájjal (férfiak: OR 0,69, 95% CI 0,60–0,79 és OR 0,72, 95% CI 0,63–0,83; nők: VAGY 0,54, 95% CI 0,34– 0,88 és OR 0,43,95% CI 0,21–0,88).
Dunn, 2012 [25]	Keresztmetszeti kohorsz vizsgálat. 251 életen át szerény ivó; 331 nem ivó (NIH NASH CRN)	AUDIT teszt. Alkoholfogyasztás 1. táblázat [5,6,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]. A pletykák 2001-re nyúlnak vissza, amikor Dixon és mtsai. 105 beteg alkoholfogyasztásának elemzéséről számolt be, akiknek májbetegségét súlyos elhízás (BMI> 35 kg/m 2) műtéten végzett laparoszkópos biopsziával diagnosztizálták [18]. A NASH 26 esetben volt jelen (11 előrehaladott fibrózisban). Az egész kohorszban a mérsékelt alkoholfogyasztás a NASH kockázatának csökkenésével járt (OR, 0,35; 95% CI, 0,12–1,00). A szerzők javasolták az alkohol lehetséges előnyös szerepét, amelyet a csökkent inzulinrezisztencia közvetít, mivel az alkohol NASH-ra gyakorolt hatása már nem volt szignifikáns az inzulinrezisztencia szabályozása után.

Egy általános populációban végzett alapvető vizsgálatban Suzuki és mtsai. elemezte az alkoholfogyasztás (nincs vagy minimális, 2) összefüggését krónikus májbetegségek nélkül, éves ellenőrzésen átesve [5]. Ahogy az várható volt, a túlzott alkoholfogyasztás (≥280 g/hét) az emelkedett aminotranszferáz-szinttel társult (27,0% vs. 17,4% azoknál az egyéneknél, akik egyáltalán nem fogyasztottak vagy minimálisan fogyasztottak), míg a könnyű és mérsékelt alkoholfogyasztás a megváltozott máj csökkent prevalenciájával társult enzimek az idősebb, illetve a fiatalabb korosztályban. Egy 5 éves követés során 326 vizsgálati alany, akiknek a májban nem volt zsírmáj vagy megváltozott a májenzim, a mérsékelt alkoholfogyasztás a megnövekedett májenzimek előfordulásának csökkenésével járt, és a szerzők a mérsékelt alkohol pozitív hatására következtettek, amely további vizsgálatot igényel.

A fenti vizsgálatot epidemiológiai adatok sora követte, amelyek nagyrészt megerősítették az eredményeket. A Harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat felmérésében részt vevő férfi résztvevők nagy csoportjában, akik nem fogyasztottak alkoholt (n = 7211), vagy legfeljebb 10 g/napig terjedő exkluzív borfogyasztást jelentettek (n = 945) [19], a NAFLD jelenléte az alanin-aminotranszferáz-szint megmagyarázhatatlan emelkedése alapján gyanítható, mind a hagyományos 43 U/L küszöbértéket, mind a férfiaknál a> 30 U/L és a nőknél a> 19 U friss egészséges tartományt alkalmazva [31]. A borfogyasztás szisztematikusan az emelkedett aminotranszferáz-szint csökkent kockázatával társult, míg a szerény sör- vagy szeszes italozásnak nem volt pozitív hatása. A kevert alkoholfogyasztás szintén a NAFLD kockázatának csökkenésével járt (OR 0,62; 95% CI 0,41–0,92).

A nemek hatása különösen érdekes. Moriya és mtsai. számoltak be arról, hogy az alkoholfogyasztás mennyisége fordított összefüggésben volt az USA által észlelt NAFLD prevalenciával mindkét nem japán populációjában (férfiak: OR 0,59; 95% CI 0,52–0,68; nők: VAG 0,60; 95% CI 0,45–0,80) [ 22]. Hamaguchi és mtsai. megerősítette az alkohol kedvező hatását mindkét nem 18 571 résztvevőjénél és nagy korosztályban, és megállapította, hogy a zsírmáj előfordulása a CT-vizsgálat során alacsonyabb volt azoknál a férfiaknál és nőknél, akik alkoholt fogyasztottak, mint azoknál, akiket nem vagy csak minimálisan fogyasztottak [ 24]. Az adatokat megerősítette az Okayama adatbázis újbóli értékelése [22], ahol 3777 férfi és 1524 nő ivási szokásainak változását is figyelembe vették [27]. A nyomon követés során az újonnan kialakult zsírmáj a férfiak 13,4% -ánál és a nők 7,8% -ánál fordult elő, míg a férfiak 24,2% -a és 29,8% -a mutatta a NAFLD remisszióját. Férfiaknál és nőknél az ivási szokások változása párhuzamosan változott a zsírmáj előfordulásában, és a szerény alkoholfogyasztás a NAFLD negatív esélyeihez társult. Különösen a férfiaknál a NAFLD-t csökkentette az alkoholfogyasztás is, amely meghaladta a 280 g/hét határértéket, miután a zavarókra kiigazították.

5. A szerény alkoholvédelem és a lehetséges zavarók lehetséges mechanizmusa (i)

Számos mechanizmust javasoltak a szerény alkoholfogyasztás és a májzsír közötti negatív összefüggés alapjául, amelyet feltételezett ok-okozati védő hatásként feltételeznek. A mérsékelt alkoholfogyasztás alacsonyabb inzulinrezisztenciával társult, amely a metabolikus szindrómához kapcsolódó NAFLD és a NAFLD progresszió egyik jellemzője, amint azt számos epidemiológiai tanulmányban megfigyelték [34,35], beleértve az ebben az áttekintésben közölteket is [18,32], amelyek szintén befolyásolják trigliceridszint. A szerény alkoholfogyasztás javult lipidprofillal és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal járt, ami szintén pozitív hatást gyakorolt a szív- és érrendszerre [36,37,38].

Több más tényező is érintett lehet, ami korlátozza az egyesület jelentőségét. A mérsékelt felhasználók magasabb társadalmi-gazdasági osztályokba tartozhatnak, magasabb iskolai végzettséggel, hajlamosabbak a fizikai aktivitásra, mindig biztonságos határok között fogyasztják az alkoholt. Éppen ellenkezőleg, a teljesen absztinens egyének kohorszai gazdagodhatnak a korábban nagy mennyiségű alkoholfogyasztókkal, az úgynevezett beteg-sitteres kohorttal [3], amelyet keresztmetszeti elemzések során nem azonosítottak, jelentős májbetegséggel [39], valamint az alanyokkal az elhízás és más társbetegségek nagyobb gyakoriságával. Ezek a tényezők valószínűleg szelekciós torzítást és fordított okságot eredményeznek. Alternatív megoldásként a hatás oka lehet az etnikai csoportokhoz kapcsolódó genetikai tényezők, bár a különböző vizsgálatokban tesztelt kohorszok sokféleségének csökkentenie kell ezt az elfogultságot.

6. Mérsékelt alkoholfogyasztás és a máj a NAFLD-en belül és kívül: A káros hatások bizonyítékai

Az alkoholfogyasztás és az elhízás szinergetikus hatását a májbetegségek kialakulására és előrehaladására két hosszú távú Midspan-féle prospektív kohorszvizsgálatból is kimutatták Skóciában, ahol a résztvevőket alkoholfogyasztás alapján 3-ra, 3-ra osztották (nincs, 1 –14 U/hét, ≥15 U/hét) és a testtömeg-index (BMI, normál testsúly, túlsúly, elhízás) [58]. Az alkoholfogyasztás és a BMI egyaránt szorosan összefügg a hosszú távú halálozással. A medián 29 éves követés után a májbetegségek aránya a ≥15 U/hét ivóknál szignifikánsan magasabb volt, mint a nem ivóknál, a BMI státusától függetlenül. Azon kohorszban, aki 1–14 egységet fogyasztott hetente, a májbetegség túlzott mértékét csak elhízott egyéneknél figyelték meg, szinergetikusan befolyásolva az alkoholt és a BMI-t.

A hepatitis vírusfertőzésben szenvedő betegeknél az alkohol ugyanaz a kórokozó tényezője, mint a betegségek kofaktora. A hepatitis C vírusfertőzésben szenvedő betegek jelentős alkoholfogyasztást jelentenek [68], és hajlamosabbak alkohollal való visszaélésre, mint a lakosság [69], és az alkohol várhatóan befolyásolja a krónikus hepatitis progresszióját [70]. Hezode és mtsai. kezdetben a szövettani súlyosság és a fibrózis progresszív növekedéséről számolt be az alkoholfogyasztás mennyiségéhez viszonyítva krónikus HCV fertőzés esetén [59,70]. Ugyanakkor egy hasonló, 857 betegből álló kohorszban a fibrózis mértéke független az enyhe-mérsékelt alkoholfogyasztástól [71]. Hasonló negatív hatás várható a hepatitis B fertőzésnél is, de ebben az állapotban is ellentmondó adatokról számoltak be [72], valamint a tárolási hibás betegségről [73].

Természetesen a szerény alkoholfogyasztás is kofaktor lehet a hepatocelluláris karcinóma kialakulásában nem alkoholos májbetegségben. A rendszeres ellenőrzések során félmillió koreai résztvevőnél a hepatocelluláris karcinóma előfordulása hepatitis B és C fertőzéssel társult, de a kockázat nőtt minden 20 g/nap alkoholfogyasztás esetén, különösen időseknél [60]. Hasonló káros hatást mutattak ki a NAFLD-ben is, ahol az alkoholfogyasztás szisztematikusan növelte a májsejtes karcinóma kockázatát, szinergetikusan az elhízással, mérsékelt alkoholfogyasztású személyeknél is [8]. Nevezetesen a teljes absztinencia megakadályozza a betegség előrehaladását és javítja az eredményeket az alkoholos eredetű májbetegségben szenvedő betegeknél is [74].

A FINNRISK 1992–2012 és az Health 2000 adatbázis résztvevőinek legutóbbi elemzése, amely az alkoholfogyasztás összefüggését vizsgálta a kórházi felvételek, a rákos megbetegedések és a halálozás között, az absztinensok és a nagy ivók (> 50 g/nap) kizárása után [52], megerősítette lineáris összefüggés az alkoholfogyasztás és a máj rosszindulatú daganatai között, de a dózistól függő negatív összefüggés a kardiovaszkuláris kimenetelekkel, 21% -os kockázatcsökkenéssel nagyon szerény alkoholfogyasztás esetén (≤1 U/nap), a nemdohányzókra korlátozódva. Ez egy J alakú görbét jelentett az alkohol és a teljes mortalitás között, amely magasabb volt, mint az absztinenseknél, ha 3 U/nap alkoholt fogyasztott. Ez megerősítette a célszerv különbségét az alkohol emberi testre gyakorolt hatása szempontjából.

Figyelembe véve az elhízás, a cukorbetegség és a metabolikus szindróma prevalenciájának drámai növekedését, a potenciálisan progresszív májbetegséggel járó összes állapotot, nagyon valószínű, hogy csökkenteni kell az alkoholfogyasztás biztonságos határait, hogy elkerülhető legyen a májbetegségek kialakulására és a betegség progressziójára gyakorolt szinergikus hatás általános népesség [8]. a magas jövedelmű országokban a minden okból fakadó halálozás legalacsonyabb kockázatának küszöbét körülbelül 100 g/hét értékben határozták meg, vagyis alacsonyabbak, mint a legtöbb jelenlegi irányelv ajánlása [75]. Az alkohol és az elhízás közötti összefüggésben figyelembe kell venni az alkohol hozzájárulását a túlzott kalóriabevitelhez (7 kcal/g) is. Így a szerény alkoholfogyasztás is 100–300 kcal/nap értéket adhat, ez magyarázza a férfiak és a nők elhízásával való összefüggést [76,77], függetlenül az alkohol forrásától [78]. Ez megmagyarázza azt is, hogy a NAFLD és az ALD miért eredményez gyakran hasonló fenotípust [79], és miért növelheti mindkettő a cukorbetegség kockázatát [80].

Összefoglalva, az alkoholfogyasztásnak a NAFLD súlyosságára és a betegség progressziójára gyakorolt káros hatását alátámasztó bizonyítékok (2. táblázat) nagyrészt szilárd longitudinális vizsgálatokon alapulnak. A vírusos etiológiai májbetegség jelenlétében kofaktorként kifejezetten szerény alkoholfogyasztással foglalkozó tanulmányokat kivéve [57,59,61], az alkohol hosszú távú fibrózis progresszióval és/vagy rákos fejlődéssel való összefüggése nagyon szilárdnak tűnik, és a a keresztmetszeti elemzések során regisztrált több hátrány.

7. Az alkoholfogyasztás hatása a májon túl

Az alkohol hatása jóval túlmutat a májon; az irodalmat alaposan átdolgozták egy olasz szakértői csoport konszenzusos dokumentumában, amelyet az Olasz Táplálkozási Alapítvány koordinált és számos tudományos társaság támogatott [81]. Két terület érdemel különös figyelmet az alkohol és a májon kívüli betegségek kölcsönhatása miatt: (a) szív- és érrendszeri betegségek; b) rák. Minden területen a nemek releváns hatásáról számoltak be, a nőknél sokkal nagyobb a kockázat, mint a férfiaknál.

7.1. Szív-és érrendszeri betegségek

Számos metaanalízis tesztelte az alkohol és a koszorúér-betegség kapcsolatát, bemutatva a J-alakú görbét a teljes halálozásra vonatkozóan, különösen a nőknél, míg a férfiaknál a kardiovaszkuláris események lineárisan csökkentek a biztonságos határértéknél jóval magasabb alkoholfogyasztás esetén [82]. A hatások a halálos és nem halálos koronária-események 25–40% -os csökkenésének nagyságrendjében voltak mérsékelt mennyiségű (1-2 U/nap) alkoholfogyasztás esetén, függetlenül a cukorbetegség jelenlététől vagy a már meglévő koszorúér-betegség [81], az alkoholtartalmú italok fajtája és étkezés közben vagy anélkül történő fogyasztása [36]. Meg kell említeni azonban az aritmiák, különösen a pitvarfibrilláció kockázatát, amely mérsékelt mennyiségű alkoholfogyasztással jár [83], valamint a mértéktelen alkoholfogyasztás kockázatát [84].