Metabolikus acidózis diagnosztizálása és kezelése krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél - a Lengyel Nefrológiai Társaság munkacsoportjának állásfoglalása

Marcin Adamczak, MD, PhD, Prof.

Sziléziai Orvostudományi Egyetem Nefrológiai, Transzplantációs és Belgyógyászati Tanszék,

Katowice, ul. Francuska 20/24, 40-027 Katowice (Lengyelország)

Tel. + 48 32 2552695, fax + 48 32 2553726, e-mail [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

A metabolikus acidózis a sav-bázis egyensúly zavara, amely a plazma hidrogén-karbonát koncentrációjának csökkenését és a pH csökkenését eredményezi. Krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél a metabolikus acidózis okai a következők: káros ammónia kiválasztás, csökkent hidrogén-karbonát tubuláris visszaszívódása és a hidrogén-karbonát elégtelen termelése a szervezetben szintetizált és étellel bevitt savak mennyiségéhez viszonyítva. A nefronok több mint 80% -ának elvesztése rontja a bázis regenerálódását az ammóniagenezis folyamán [1]. Habár a megmaradt nephronokban az ammóniumgenezis kompenzációs növekedése tapasztalható (több mint kétszeresére), a hidrogén-karbonát plazmakoncentrációja csökken [2]. A hidrogén-karbonát, valamint a szén-dioxid koncentrációja a plazmában még mérsékelt vesekárosodás esetén is csökkenhet. A hidrogén-karbonát koncentrációnak ezt a korai csökkenését kompenzálja a megnövekedett klorid koncentráció, és nem vezet az anionrés megváltozásához [3]. Az előrehaladottabb CKD-s betegeknél a plazma-hidrogén-karbonát-koncentráció jobban csökken, és ezeknél a betegeknél az anionrés növekedése figyelhető meg [3, 4].

A bikarbonát pH-értéke és koncentrációja a plazmában CKD-s betegeknél a glomeruláris szűréstől, a savas ételek (elsősorban állati eredetű fehérjék, amelyek több metionint és ciszteint tartalmaznak) ellátásától, az alkáli ételek (elsősorban zöldségek és gyümölcsök) ellátásától és a hatékonyságtól függenek. nem vese mechanizmusok (főleg a gyomor-bél traktusban és a csontokban), amelyek kompenzálják a metabolikus acidózist [5 - 7].

Az 1 - 4 és 5 szakaszban eltérő etiológiájú CKD-s betegeknél, akik még nem igényelnek dialízist és nem kezelik nátrium-hidrogén-karbonáttal, a vér-hidrogén-karbonát koncentráció pozitív korrelációt mutat a glomeruláris filtrációs sebességgel (GFR) [8]. A metabolikus acidózis általában akkor alakul ki, amikor a GFR 20-30 ml/perc-re csökken [9]. Súlyosabb metabolikus acidózis kíséri a vesebetegségeket, amelyekben a tubulo-interstitialis károsodás dominál [10]. A metabolikus acidózis a CKD korábbi stádiumaiban is előfordulhat a vesetubulus diszfunkció együttes előfordulásával, pl. a hosszan tartó cukorbetegséget kísérő hyporeninémiás hipoaldoszteronizmusban [11 - 13].

A metabolikus acidózis számos anyagcsere-folyamat rendellenességét eredményezi, ami több szerv diszfunkciójához vezet.

Tekintettel a metabolikus acidózis káros hatására a CKD-betegek prognózisára, a „A lengyel nefrológiai társaság munkacsoportja a vesebetegségek metabolikus és endokrin rendellenességeivel” tagjai a következő nyilatkozatot és ajánlásokat készítették el a diagnózis és a kezelés kezeléséről. a metabolikus acidózis ilyen betegeknél. Ezeket az ajánlásokat az 1. táblázat és az 1. ábra foglalja össze.

Asztal 1.

Ajánlások a metabolikus acidózis diagnosztizálására és kezelésére krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

1. ábra.

A metabolikus acidózis diagnózisának és kezelésének algoritmusa krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. CKD - krónikus vesebetegség, [HCO3 -] - vénás plazma vagy vénás vér-hidrogén-karbonát koncentráció.

1. ajánlás

Minden krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél mérni kell a bikarbonát koncentrációt a vénás plazmában vagy a vénás vérben a metabolikus acidózis ellenőrzése céljából (szakértői vélemény).

2. ajánlás

4. vagy 5. stádiumú CKD-s betegeknél (akik még nem részesültek vesepótló kezelésben) a plazma vagy a vénás vér bikarbonát-koncentrációjának meghatározását évente legalább egyszer el kell végezni (szakértői vélemény).

Kommentár az 1. és 2. ajánláshoz

Mivel a metabolikus acidózis gyakran fordul elő CKD-s betegeknél, ezért ajánlott annak diagnosztikai vizsgálatát minden CKD-s betegen elvégezni.

Az NHANES III (A harmadik nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés) tanulmány azt mutatja, hogy metabolikus acidózis (22 mmol/l alatti szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció) a CKD 4. stádiumú betegek 19% -ában található meg [30]. Raphael és mtsai. metabolikus acidózist (vénás vér-hidrogén-karbonát-koncentráció 22 mmol/l alatt) talált a CRK-ban részt vevő 2–4 stádiumú CKD-betegek 17,3% -ánál (Krónikus veseelégtelenségi kohorta) tanulmány [31]. A katowicei Sziléziai Orvostudományi Egyetem Nefrológiai, Transzplantációs és Belső Betegségek Tanszékén elvégzett vizsgálatban metabolikus acidózist (vénás vér-hidrogén-karbonát-koncentráció 22 mmol/l alatt) diagnosztizáltak a CKD 1 - 5 stádiumú betegek 19,6% -ánál [8].

A metabolikus acidózis prevalenciája a vesekárosodás mellett növekszik. Clase és mtsai. a CKD 3. stádiumú betegek 6% -ánál és a 4–5. CKD stádiumú betegek 33% -ánál 23 mmol/l alatti vérbikarbonát-koncentrációt talált [30]. Hasonlóképpen Skiba et al. a metabolikus acidózis prevalenciájának szignifikáns növekedését figyelték meg a CKD 4. stádiumú betegeknél (a betegek 44% -a) és a CKD 5. stádiumú betegeknél (a betegek 63% -a), összehasonlítva az 1. CKD stádiumú betegeknél (a betegek 10% -a) [8]. Ezért javasoljuk, hogy a 4. vagy 5. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél évente legalább egyszer ellenőrizzék a vénás szérum vagy a vénás vér bikarbonát-koncentrációját.

A metabolikus acidózis meghatározásához CKD-ben szenvedő betegeknél ajánlott mérni a vénás plazma vagy a vénás teljes vér bikarbonát-koncentrációját. A vérzés kockázata, az artériás szúrással járó helyi szövődmények és az artériák megkímélésének szükségessége miatt a jövőbeni hemodialízishez való hozzáférés érdekében az artériás vérmintavétel nem ajánlott erre a célra. Fontos figyelembe venni az alkar ischaemia lehetséges hatását, miközben az átmeneti vénás stasis következtében a vénás vérből mintát vesznek a vér/plazma pH-értékre és a hidrogén-karbonát koncentrációra. Ez a jelenség csökkentheti a felső végtag vénás vérének pH-ját és hidrogén-karbonát-koncentrációját, és ennek következtében a metabolikus acidózis túlzott diagnózisához vezethet. Emiatt az ischaemia időtartamát minimálisra kell csökkenteni, és javasoljuk a vérvételét egy tapasztalt személyzet részéről.

3. ajánlás

Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek metabolikus acidózisát akkor kell diagnosztizálni, ha a vénás plazma vagy a vénás vér hidrogén-karbonát-koncentrációja alacsonyabb, mint 22 mmol/l (ajánlás megfigyelési vizsgálatok eredményei alapján).

Kommentár a 3. ajánláshoz

Megfigyelési vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy vénás plazma vagy vénás vér szérum hidrogén-karbonát koncentrációja 21-23 mmol/l alatti betegeknél gyorsabb CKD progresszió figyelhető meg.

A megfigyelési tanulmányban a MESA (Az ateroszklerózis többnemzetiségű vizsgálata), amelybe azok a betegek is beletartoztak, akiknek az eGFR értéke a kiinduláskor 60 ml/perc felett volt, a CKD-kockázat gyorsabb előrehaladásának 35% -os növekedését (amelyet a kezdeti GFR-érték több mint 5% -ának elvesztéseként határoztak meg évente) figyeltek meg azoknál a betegeknél, a szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció 21 mmol/l alatt van, összehasonlítva a 23 és mmol/l közötti szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációjú betegekkel [32]. Shah és munkatársai által végzett retrospektív megfigyelési vizsgálat. kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akiknek szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációja 22 mmol/l alatt volt, a CKD gyorsabb progressziójának kockázata (eGFR 15 ml/perc csökkenés vagy legalább 50% -os csökkenés a kiindulási eGFR-től) 54% -kal nőtt a betegekhez képest szérum-hidrogén-karbonát koncentrációval és 26 mmol/l között [33]. A CRIC-vizsgálatban, amely CKD 2–4 stádiumú betegeket vett fel, a 22 mmol/l alatti szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációjú betegeknél a gyorsabb CKD-progresszió kockázatának 97% -os növekedése volt jellemző (azaz vesepótló terápia vagy az eGFR legalább 50% -os csökkenése) azokhoz a betegekhez képest, akiknek szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációja 22 és 26 mmol/l között van [34].

Megfigyelési vizsgálatok eredményei arra is utalnak, hogy megnövekedett a halálozás azoknál a betegeknél, akiknek plazma- vagy vénás vér-hidrogén-karbonát-koncentrációja 21-23 mmol/l alatt van.

Navaneethan et al. [35], amely a 3–4. Stádiumú CKD-s betegeket is magában foglalta, a halálozás 23% -kal magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknek szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációja 23 mmol/l alatt volt, összehasonlítva azokéval, akik szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációja 23 és 32 mmol/l között volt. A CKD-ben szenvedő NHANES III résztvevői között a 22 mmol/l alatti szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció a halálozás több mint kétszeres növekedésével járt együtt azokhoz a betegekhez képest, akiknek a szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációja 26 és 30 mmol/l között volt [36]. A vesekárosodást nem igénylő CKD-s betegek prospektív vizsgálatában (a 3. stádiumú CKD-s betegek 57% -a) Kovesdy és mtsai. kimutatta, hogy a 22 mmol/l alatti szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció a halálozás 43% -os növekedésével járt, összehasonlítva a 26 mmol/l és 29 mmol/l közötti szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációval rendelkező betegekkel [37].

Összefoglalva: a megfigyelési vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a vénás plazma vagy a vénás vér hidrogén-karbonát-koncentrációjának 21-23 mmol/l alatti koncentrációját mutató betegeknél a CKD gyorsabb progressziója és a magasabb mortalitás a jellemző. Ezért a CKD-s betegekre vonatkozó jelenlegi ajánlásokban a bikarbonát koncentrációját a vénás plazmában vagy a vénás vérben ezen értékek, azaz 22 mmol/l között határozták meg a metabolikus acidózis diagnózisának küszöbértékeként.

4. ajánlás

Metabolikus acidózisban és krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél orális nátrium-hidrogén-karbonát alkalmazása javasolt (ajánlás az intervenciós vizsgálatok eredményei alapján).

5. ajánlás

A metabolikus acidózis kezelésének célja krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a vénás plazma vagy a vénás vér bikarbonát-koncentrációjának elérése, amely legalább 22 mmol/l (ajánlás az intervenciós vizsgálatok eredményei alapján).

Kommentár a 4. és 5. ajánláshoz

Az alacsony fehérjetartalmú étrend és a nátrium-hidrogén-karbonát orális adagolásával történő kombináció jótékony hatásaival kapcsolatos első jelentéseket CKD-s betegeknél már az 1930-as években publikálták [38].

Az elmúlt években három klinikai vizsgálat eredményét tették közzé az alkáli terápia CKD progresszióra gyakorolt hatásáról. De Brito-Ashurst és mtsai. [39] egy randomizált vizsgálatot végzett, amelyben 134, 4. stádiumú CKD-stádiumú és 16 mmol/l és 20 mmol/l közötti szérum-hidrogén-karbonát-koncentrációjú beteget vontak be, akiket standard terápiával kezeltek, vagy emellett nátrium-hidrogén-karbonátot kaptak átlagosan 1,82 g/dózis nap. A tanulmány szerzői kimutatták, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát beadása CKD-s betegeknél lassítja a GFR csökkenésével mért CKD progressziót, csökkenti a vesepótló terápiát igénylő betegek számát és javítja a táplálkozási állapotot [39]. Mahajan és mtsai. [40] a hipertóniás nephropathiában szenvedő betegeknél jóval lassabb GFR-csökkenést figyelt meg ötéves nátrium-hidrogén-karbonát-kezelés során, mint a nátrium-kloriddal hasonló mennyiségű nátriumot.

A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok eredményei alapján 1-2 g nátrium-hidrogén-karbonát kezdeti napi adagját javasoljuk. Ezt követően a vénás plazma és a vénás vér hidrogén-karbonát-koncentrációjának figyelemmel kísérése közben a nátrium-hidrogén-karbonát adagját addig kell növelni, amíg el nem érik a kívánt hidrogén-karbonát-koncentrációt, azaz 22 mmol/l-t vagy annál nagyobbat. A nagy dózisban alkalmazott nátrium-hidrogén-karbonát biztonságosságára vonatkozó adatok hiánya miatt a szerzők véleménye szerint a 6 g nátrium-hidrogén-karbonát maximális napi adagját nem szabad túllépni.

Úgy gondolják, hogy a CKD-ben szenvedő betegeknél a metabolikus acidózis nátrium-hidrogén-karbonáttal történő kezelése jól tolerálható és biztonságos.

A nátrium-hidrogén-karbonát nagy dózisban történő alkalmazása (rendkívül ritkán) a gyomor térfogatának növekedéséhez vezethet (a CO2 felszabadulásán keresztül), sőt a gyomor falának megrepedéséhez. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében ajánlott étkezés között nátrium-hidrogén-karbonátot bevenni [48].

Az intervenciós vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy a nátrium-citrát orális beadása alternatív módja lehet az alkáli terápiának a nátrium-hidrogén-karbonáttal történő kezelés helyett. Kétéves megfigyelés során 59 magas vérnyomású nephropathiában szenvedő (eGFR 20-60 ml/perc tartományban) nátrium-citráttal metabolikus acidózis miatt kezelt Phisitkul és mtsai. az eGFR csökkenési sebességének csökkenését mutatta 3,8 ml/perc/év-ről 1,9 ml/perc/év-re [49]. A nátrium-citrát azonban növeli az alumínium felszívódását a gyomor-bél traktusból. Ezért nem alkalmazható jelentősen károsodott veseműködésű betegeknél (különösen alumíniumtartalmú foszfátkötők szedése közben, bár manapság ezeket a gyógyszereket szinte soha nem használják). Ezenkívül a nátrium-citrát alkalmazása nem vezet a hidrogén-karbonát koncentrációjának növekedéséhez a májkárosodásban szenvedő betegeknél, mivel a citrátok hidrogén-karbonátokká való átalakulása főleg a májban történik. A jelenlegi ajánlások készítőinek nincs személyes tapasztalatuk a nátrium-citrát lúgterápiában történő alkalmazásáról.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az úgynevezett „lúgos étrend”, azaz a gyümölcsökben és zöldségekben gazdag étrend alkalmazása CKD-s betegeknél hiperkalémiához vezethet. Azt is meg kell jegyezni, hogy nem végeztek vizsgálatokat a megnövekedett gyümölcs- és zöldségtartalmú étrend biztonságosságáról a rutin klinikai gyakorlat körülményei között (azaz nem egy klinikai vizsgálat körülményei között). A klinikai gyakorlatban a fokozott gyümölcs- és zöldségtartalmú étrendet CKD-s betegeknél csak az 1–2. Szakaszban kell figyelembe venni.

Az ajánlások korlátai

A metabolikus acidózis kezelésének a CKD progressziójának gátlására gyakorolt hatásáról meglévő adatok egyetlen központú vizsgálatokból származnak, véletlenszerűség nélkül, és csak a betegek kis csoportjait tartalmazzák [57, 58]. Jelenleg három, nagyobb számú beteg bevonásával végzett intervenciós vizsgálatot végeznek: UBI-tanulmány (prospektív, multicentrikus, randomizált, 600 nátrium-hidrogén-karbonáttal kezelt, 3b - 4 stádiumú CKD-ben és metabolikus acidózisban szenvedő 600 beteg toborzására irányul. vs. nátrium-citrát vs. placebo); a So - Bic vizsgálat (prospektív, egyközpontú, randomizált vizsgálat 200, 3 - 4 stádiumú CKD-ben és metabolikus acidózisban szenvedő betegnél, nátrium-hidrogén-karbonáttal kezelve vs. placebo); és az NCT01452412 vizsgálat (prospektív, multicentrikus, randomizált, 728 nátrium-hidrogén-karbonáttal kezelt 3b - 4 stádiumú CKD és metabolikus acidózisban szenvedő beteg bevonásával vs. placebo) [59-61].

A fent bemutatott ajánlások nem vonatkoznak a vesepótló terápián átesett betegekre. A hemodialízissel kezelt CKD-s betegeknél a bikarbonát fontos forrása a plazmában a hemodialízis során végzett dializátumból származik [62, 63]. Ezekben a betegeknél a vérplazmában vagy a vénás vérben normál vagy megnövekedett hidrogén-karbonát-koncentráció található (általában 27 és 30 mmol/l között) közvetlenül a hemodialízis után [62, 63]. Ez a koncentráció a dialízisek közötti időszakban jelentősen csökken [62, 63]. Peritonealis dialízisben részesülő CKD-ben szenvedő betegeknél metabolikus acidózis ritkán fordul elő [64]. Vesetranszplantált betegeknél a kevés rendelkezésre álló megfigyelési tanulmány eredményei azt sugallják, hogy a metabolikus acidózis a graft és a beteg túlélése szempontjából a káros prognózis kockázati tényezője [65, 66]. Eddig nem voltak olyan beavatkozási vizsgálatok a metabolikus acidózis kezelésére, amelyek vesepótló terápiában részesülő betegek kellően nagy csoportját tartalmaznák. Ezért a nátrium-hidrogén-karbonát rutinszerű alkalmazása vesepótló kezelés alatt álló betegeknél jelenleg nem ajánlott.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetüket szeretnék kifejezni Prof. Jonathan Foxnak (a glasgow-i University of Glasgow Renal Unit-tól) a kézirat javításáért és kritikai felülvizsgálatáért.

Közzétételi nyilatkozat

M. Adamczak előadási díjat kapott a Sanum Polskától. A többi szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.