Metabolikus szindróma gyermekeknél és serdülőknél

Absztrakt

A metabolikus szindróma prevalenciája gyermekeknél és serdülőknél növekszik, párhuzamosan az elhízási arány növekvő tendenciáival. Ennek a szindrómának a változó meghatározása akadályozta az egyetértés kialakulását a gyermekpopuláció diagnosztikai kritériumaival kapcsolatban. Míg a metabolikus szindróma patogenezise még nem teljesen ismert, az inzulinrezisztencia és az azt követő gyulladás az egyik fő mechanisztikai alapja. A túlsúly és az elhízás kardinális jellemzők, valamint a kóros glükóz-anyagcsere, diszlipidémia és magas vérnyomás. A metabolikus szindrómával járó egyéb rendellenességek közé tartozik a zsírmáj, a policisztás petefészek-szindróma (PCOS) és a gyulladásgátló állapotok. Ennek az állapotnak a megelőzése és kezelése életmódmódosítással, viselkedési beavatkozásokkal, szükség szerint farmakológiai és sebészeti beavatkozásokkal valósítható meg.

Bevezetés

Mivel az elhízott népesség aránya folyamatosan növekszik, a metabolikus szindróma prevalenciája növekszik mind a gyermekek, mind a serdülők körében (1,2). A metabolikus szindrómában szenvedő gyermekeknél felnőttként fokozott a metabolikus szindróma kockázata, és valószínűleg megnő a 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) és a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázata (3,4). Így elengedhetetlenné vált a kórélettan, a kockázati tényezők jobb megértése és a gyermekkori metabolikus szindróma kezelésének stratégiáinak meghatározása (5).

Meghatározás

A metabolikus szindrómát olyan fiziológiai, biokémiai, klinikai és metabolikus tényezők konstellációja határozza meg, amelyek közvetlenül növelik az érelmeszesedés, a T2DM és az összes okból bekövetkező halálozás kockázatát (6). A metabolikus szindróma definícióit felnőtteknél számos szervezet, köztük az Egészségügyi Világszervezet (WHO), az NCEP III, a Nemzetközi Diabétesz Alapítvány (IDF) és az Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet (NHLBI) tette közzé. A meghatározások eltérése és a konszenzus elérésére tett kísérlet miatt a Közös Munkacsoport nyilatkozatot tett. E megállapítás szerint a felnőttek metabolikus szindrómájának javasolt kritériumainak tartalmazniuk kell a következő 5 kritériumot (14, 15):

Megnövekedett derékkörfogat a népesség és az országspecifikus meghatározások alapján;

Szisztolés vérnyomás (BP) legalább 130 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás legalább 85 Hgmm vagy magas vérnyomás kezelésére;

100 mg/dl vagy annál nagyobb éhomi vércukorszint vagy hiperglikémia kezelésében;

150 mg/dl vagy annál nagyobb trigliceridek vagy megemelkedett trigliceridek kezelésére;

HDL-koleszterin férfiaknál kevesebb, mint 40 mg/dl, nőknél pedig kevesebb, mint 50 mg/dl, vagy a HDL-koleszterinszint csökkentésére szolgáló kezelés esetén.

Jelenleg nincsenek konszenzusos irányelvek vagy diagnosztikai kritériumok a metabolikus szindrómára a gyermekpopulációban (16). Valójában több mint 40 definícióról számoltak be (17). Bár a definíciók sok hasonlóságot mutatnak, fontos különbségek vannak közöttük a különböző paraméterek határértékei tekintetében. Ezeket az 1. és a 2. táblázat foglalja össze 2 (13,14,18-21).

Asztal 1

VáltozókWHONHLBI/NCEP IIIIDF definíció 16 éves kortól (felnőtt és gyermek)

Kritériumok meghatározása	T2DM, inzulinrezisztencia (bilincsen) vagy csökkent éhomi glükóz (110–125 mg/dl) plusz 4 kritérium közül 2	≥3 kritérium	Központi elhízás plusz 4 kritérium közül legalább 2
Központi elhízás	Férfiak: derék és csípő arány:> 0,90; nők: derék és csípő arány> 0,85 és/vagy BMI> 30 kg/m 2	Férfiak: WC ≥102 cm; nők: WC ≥88 cm	Férfiak: WC ≥94 cm; nők: WC ≥80 cm
Magas vérnyomás	SBP ≥140 Hgmm vagy DBP ≥90 Hgmm, vagy antihipertenzív gyógyszeres kezelés	SBP ≥130 Hgmm vagy DBP ≥85 Hgmm, vagy antihipertenzív gyógyszeres kezelés	SBP ≥130 Hgmm vagy DBP ≥85 Hgmm, vagy antihipertenzív gyógyszeres kezelés
Hipertrigliceridémia	TG ≥150 mg/dl	TG ≥150 mg/dl vagy magas TG esetén	TG ≥150 mg/dl vagy magas TG kezelés esetén
Alacsony HDL	Férfiak: HDL th-percentilis vagy felnőttkori cut-off, ha alacsonyabb	WC ≥90. Percentilis
Magas vérnyomás	SBP ≥130 Hgmm vagy DBP ≥85 Hgmm, vagy antihipertenzív gyógyszeres kezelés	BP ≥90. Percentilis
Hipertrigliceridémia	TG ≥150 mg/dl	TG ≥110 mg/dl
Alacsony HDL	A nem és az életkor szerinti HDL th-percentilis elhízottnak tekinthető (14). A túlsúly státusát úgy határozzák meg, hogy a gyermekek BMI-je ≥85. percentilis és th-percentilis. Ezenkívül a zsigeri zsír felhalmozódása, függetlenül az elhízás mértékétől, szorosan összefügg mind a gyermekkori metabolikus szindrómával, mind a későbbi életkori CVD-vel (32,33). A zsigeri adipozitás becsülhető a derék kerülete, a derék és a csípő aránya és a mágneses rezonancia képalkotás segítségével (14). Míg a derék kerülete a zsigeri zsírosságra utal (34), a gyermekkori referencia-tartomány hiánya kizárja annak alkalmazását a gyermekkori elhízás rutinszerű értékelésében. Alternatív megoldásként a derék és a magasság arányát használják gyermekeknél. A 0,6 vagy annál nagyobb arány a metabolikus szindróma és a CVD fokozott kockázatát jelzi (35). Úgy gondolják, hogy a derékmérések beépítése javíthatja a gyermekek kardiometabolikus kockázatának rétegződését, ami azt sugallja, hogy a derékméréseket fontolóra kell venni a rutinszerű gyermekszűrés során (35).

Dyslipidaemia: a megnövekedett triglicerid/HDL arány felhasználható markerként az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) serdülőknél. A 3-as vagy annál nagyobb arány több kis sűrűségű LDL-részecskét jelez, és ennek a LDD-nek az atherogén hatása miatt magasabb a CVD kockázata (36).

Hipertónia: a metabolikus szindróma fontos eleme és a CVD módosítható kockázati tényezője.

A felnőtteknél alkalmazott egyéb súlycsökkentő szereket még vizsgálják serdülőknél történő alkalmazásra. Úgy gondolják, hogy a konjugált linolsav (CLA) súlycsökkentést elősegítő szer, azonban Onakpoya és munkatársai metaanalízise alapján nincs bizonyíték arra, hogy a CLA-bevitelnek hosszú távon bármilyen klinikailag releváns hatása lenne a test összetételére. Észrevették, hogy a CLA-nak minimális súlycsökkentő hatása van (70). Kimutatták, hogy a liraglutid, egy glükagonszerű peptid-1 (GLP-1) analóg pozitív, hosszú távú eredményt mutat az elhízás kezelésében felnőtteknél. Egy másik GLP-1 szer (exenatid) alkalmazásával végzett kicsi vizsgálat potenciális hatékonyságot és biztonságosságot mutatott a súlyos serdülőkori elhízás kezelésében (71).

Bariatrikus műtét

A bariatrikus műtét jelentős rövid távú súlyvesztést eredményezhet elhízott gyermekeknél és serdülőknél (72). Javasoljuk, hogy a serdülőknél az elhízás miatt végzett műtéti beavatkozást csak azoknál vegyék figyelembe, akiknek a növekedésük befejeződött vagy majdnem befejeződött, és a pubertás fejlődésük befejeződött. A bariatrikus műtét csak akkor ajánlott, ha a BMI> 40 kg/m 2, ha enyhe, a testsúlyhoz kapcsolódó komorbiditások vannak jelen, vagy> 35 kg/m 2, ha jelentős és extrém komorbiditásokkal jár. Az extrém komorbiditások közé tartozik a T2DM, a közepes vagy súlyos alvási apnoe, a pseudotumor cerebri, a gyengítő ortopédiai problémák és az előrehaladott fibrózissal járó NASH (47). Az enyhe társbetegségek közé tartozik a magas vérnyomás, diszlipidémia, mérsékelt ortopédiai problémák, enyhe alvási apnoe, NASH és az elhízással kapcsolatos szélsőséges pszichés distressz (73).

A műtéti lehetőségek megelőző farmakológiai beavatkozási vizsgálat nélkül csak akkor mérlegelhetők, ha a hivatalos életmód-módosítási program dokumentált megfeleléssel kudarcot vallott. A műtéti beavatkozás előtt meg kell vizsgálni a sebészjelöltek családi egységének stabilitását és kompetenciáját, valamint ki kell zárni az esetleges pszichiátriai betegségeket. Ezenkívül a betegnek hozzá kell férnie egy tapasztalt sebészhez egy gyermekgyógyászati sebészeti központban, amely biztosítja a beteg ellátásához szükséges infrastruktúrát, beleértve a beteg és a család metabolikus és pszichoszociális szükségleteinek hosszú távú nyomon követésére alkalmas csoportot ( 47). A bariátriumi műtétek ellenjavallt a serdülőkorban, a terhes és a szoptató serdülőknél, valamint azoknál, akik a következő 2 évben tervezik a teherbeesést. Ezenkívül a műtéti kezelés ellenjavallt azoknál a betegeknél, akiknél megoldatlan szerhasználat, étkezési rendellenesség vagy bármilyen más kezeletlen pszichiátriai betegség van. Minden jelöltnek át kell esnie a műtét előtt és a perioperatív periódus alatt (74).

A műtéti lehetőségek közé tartoznak a korlátozó, felszívódó vagy kombinált eljárások (47). A laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB) a korlátozó eljárás példája, de az újbóli műtét magas kockázata és a hosszú távú szövődmények aránya miatt (47,75) már nem preferált. A függőleges hüvelyes gasztrektómia (VSG) egy másik példa arra a korlátozó eljárásra, amelynek során a gyomor 85% -át reszekcióval eltávolítják, eltávolítva a szemfeneket és a nagyobb görbületet, így egy keskeny gyomor maradvány marad. A VGS egyre népszerűbb, mivel kevesebb szövődménye és mellékhatása van, mint a felszívódási zavarok (75,76).

A felszívódási állapot a bél anatómiájának megváltoztatásával érhető el, amely befolyásolja a tápanyagok felszívódását a bél nyálkahártyáján keresztül. A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) egy példa arra a megközelítésre, amelyben a gasztrektómia korlátozó funkciót biztosít, míg a gyomor nagy részének megkerülése malabszorptív állapotot és dömping szindrómát eredményez (47). A Black és munkatársai által végzett metaanalízis során egy év alatt a BMI-ben jelentős változás következett be a bariatrikus műtétet követően, a legnagyobb RIGB-vel észlelt BMI-csökkenéssel (72). Bizonyos bizonyítékok utalnak arra, hogy a bariatrikus műtét a társbetegségek, például az alvási apnoe, a 2-es típusú cukorbetegség és más kardiovaszkuláris kockázati tényezők feloldásához vezethet (77,78). A bariatrikus műtétről szintén beszámoltak az inzulinérzékenység és a szekréció javításáról (79). Azonban a RYBG fokozottan veszélyezteti a D-vitamin, a kalcium és a foszfor felszívódását. Ezért a betegeket ellenőrizni kell a csont ásványi sűrűségének csökkenése szempontjából (80). Javasoljuk, hogy minden beteg kapjon napi multivitamint a többféle vitamin- és ásványianyag-hiány megnövekedett kockázata miatt (76).

Következtetések

A metabolikus szindróma súlyos betegség, amely többszörös betegséggel jár. A gyermekkori és serdülőkori metabolikus szindróma meghatározása és kritériumai jelenleg bizonytalanok. A gyermekkori elhízás kockázatot jelent a későbbi metabolikus szindrómára, és a korai beavatkozás segíthet a betegség folyamatának enyhítésében. Körültekintő lenne, ha a klinikusok azonosítják a veszélyeztetett betegeket, és útmutatást nyújtanak a betegség megelőzéséhez és kezeléséhez. További kutatások szükségesek a szindróma jobb megértéséhez.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők szeretnék köszönetet mondani Dr. Carol Fosternek, az Utah-i Egyetem Gyermekek Endokrinológiai és Diabétesz Osztályának a javaslataiért és észrevételeiért.