Mit kell tudnia egy nefrológusnak az étkezési rendellenességekről

Az anorexia nervosa-t a kalóriakorlátozás és a fogyás elérésére szolgáló kóros viselkedés jellemzi, például túlzott testedzés, fogyókúra vagy tisztítás (pl. Hashajtókkal vagy diuretikumokkal való visszaélés, burkolt hányás). A bulimia nervosa-ban szenvedő betegek tisztító magatartást és mértéktelen evést folytatnak. Következésképpen az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek testtömeg-indexe általában alacsony, míg a bulimia nervosa-nál gyakran normális vagy magas testtömeg-index van.

Az étkezési rendellenességek felismerése fontos az optimális betegellátáshoz. Az étkezési rendellenességeknek számos szövődménye van, amelyeket a nephrológus értékelhet a fekvőbeteg vagy ambuláns konzultáció során. Mivel az étkezési rendellenességeket alul diagnosztizálják, ezek a betegek előzetes diagnózis nélkül nefrológiával jelentkezhetnek betegségük vese-, elektrolit- vagy sav-bázis szövődményeinek kezelésében. Ezen entitások felismerése érdekében a klinikusoknak meg kell különböztetniük a pszichiátriai rendellenességekben szenvedő étkezést és a rossz étvágyat krónikus vesebetegségben (CKD) és a végstádiumú vesebetegségben (ESKD) szenvedő betegek között. Ezt úgy érik el, hogy kérdéseket tesznek fel az ember pszichológiai kapcsolatáról az étellel, az étkezéssel és a testtömeggel kapcsolatban (a SCOFF szűrő kérdőív erre jó eszköz).

Pseudo-Bartter-szindróma

Az étkezési rendellenességek egyik patofiziológiailag legérdekesebb szövődménye a Pseudo-Bartter-szindróma. Azok a betegek, akik megtisztító magatartást tanúsítanak, hipovolémiával, hipokalémiával és metabolikus alkalózissal fordulhatnak az egészségügyi figyelem elé (innen ered a Pseudo-Bartter-szindróma név). Ez előfordulhat a vizelethajtó visszaélések hátterében, de felmerülhet a tisztítás más formáiból is, például hányásból vagy hashajtó/beöntésből való visszaélésből. Az ilyen tisztító magatartások krónikusan kimerült állapothoz vezetnek, ami stimulálja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert, és ez a hiperaldoszteronizmus akár három hétig is fennmaradhat a tisztítási viselkedés leállítása és az euvolemia helyreállítása után.

Ez különösen a kórházba került betegeknél válik relevánssá, akiknek gyakran IV-es kristályoidot adnak be a térfogat kimerülése érdekében, ugyanakkor, amikor a beteg megszünteti öblítési viselkedését. A hiperaldoszteronizmus nátrium-avid állapothoz vezet azáltal, hogy növeli a disztális nephronban a nátrium újbóli felszívódását, így a nátrium-tartalmú bolus intravénás folyadékok pozitív folyadékegyensúlyhoz vezethetnek perifériás és tüdőödémával. Időnként ez elég súlyos lehet ahhoz, hogy endotracheális intubációt igényeljen. Ne feledje, hogy ezeknek a pszichiátriai rendellenességeknek egy része a hízástól való félelem, ezért a folyadék túlterhelése nem tesz jót a pszichiátriai kollégáinak az alapprobléma kezelésében.

A Pseudo-Bartter-szindróma kezelése magában foglalja a kálium-visszapótlást, a metabolikus alkalózis 1-2 napos korrekciójára szolgáló fokozatos folyadékadagolást, valamint az ödéma és a hipokalémia kezelésére egy mineralokortikoid receptor antagonista, például spironolakton indítását 2-3 hétig. Az ilyen betegeknél kerülni kell a hurok- vagy tiazid-diuretikumokat, mivel ezek rontják az intravaszkuláris térfogat kimerülését, és folytatják az aldoszteron stimuláció, a vizelet káliumpazarlásának és a nátrium-klorid visszanyerésének ciklusát a disztális nephronban.

Kapcsolódó elektrolit rendellenességek

A krónikus öblítési viselkedés és a térfogat kimerülése több elektrolit-rendellenességhez vezethet. A magatartás magatartása mindenféle anyagcserezavarhoz vezethet, ami a nephrológiai konzultációt ösztönözheti. A hashajtó bántalmazás extrarenalis bikarbonát- és káliumvesztést okozhat. A vizelethajtó bántalmazás, hányás és krónikus térfogatcsökkenés metabolikus alkalózist okozhat a vese káliumveszteségével. A vizelethajtók vizelet-nátrium- és kloridvesztést okoznak, míg a térfogatcsökkenés extrarenalis okai, például a hányás és a hashajtó bántalmazás a nátrium-klorid visszanyeréséhez vezetnek a nephronban (Asztal 1). Hypovolemiás hyponatremia alakulhat ki hashajtó vagy vizelethajtó visszaélések hátterében alacsony oldott anyag bevitel mellett.

1. táblázat: Elektrolit-eltérések a hányás, a vizelethajtók és a hashajtókkal való visszaélések hátterében

Tisztító viselkedés	Kötet állapota	Szérum kálium	Szérum-hidrogén-karbonát	Vizelet-nátrium	Vizelet kálium	Vizelet-klorid
Hányás	↓	↓	↑	↓	↑	↓
Diuretikumok	↓	↓	↑	↑	↑	↑
Hashajtók	↓	↓	↓ ↑	↓	↓	↓

Refeeding szindróma

Az anorexia nervosa-ban szenvedő betegeknél az etetési szindróma kialakulásának veszélye áll fenn a kalóriabevitel során. A refeeding szindrómát az éhezés utáni megnövekedett fehérjebevitel hátterében hypokalemia, hypophosphatemia és hypomagnesemia jellemzi. Az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek katabolikus állapotban vannak, zsír- és fehérjeenergiát használnak energiának a kalóriakorlátozás hátterében. Ez a kálium, a magnézium és a foszfor testének teljes kimerüléséhez és extracelluláris eltolódáshoz vezet ezen elektrolitok normál szérumszintjének fenntartása érdekében. A táplálkozás újbóli bevezetése serkenti az inzulin szekrécióját és intracelluláris eltolódást okoz ezeknek az elektrolitoknak, amelyek végzetesek lehetnek. A kálium, a foszfor és a magnézium szoros figyelemmel kísérése és agresszív visszanyerése kritikus fontosságú ezeknél a betegeknél, mivel fokozatosan növelik fehérje- és szénhidrát-bevitelüket.

A CKD és a vesekövek alakulása

Az étkezési rendellenességeknek számos más nephrológiával kapcsolatos szövődménye van. Krónikus vesebetegség gyakori az anorexia nervosa betegeknél. Úgy gondolják, hogy ez multifaktoriális, a krónikus térfogat kimerülés és a vesekövek fokozott előfordulása miatt. Az elektrolit rendellenességek szintén szerepet játszhatnak; kevésbé jól ismert okokból a krónikus hypokalemia társul a CKD kialakulásához. Az alacsony izomtömeg hozzájárulhat a GFR túlbecsléséhez anorexia nervosa-ban szenvedő betegek standard eGFR-egyenleteivel. Akut vesekárosodás a volumen kimerüléséből vagy a vesekövek elzáródásából is származhat. Az étkezési rendellenességek is társulnak ammónium-urát és kalcium-oxalát vesekő. A mennyiség kimerülése alacsony vizeletmennyiséghez és magas koncentrációjú vizelethez vezethet, ami hozzájárulhat az oldott anyagok kicsapódásához. Az ammónium-urát kövek nagyobb valószínűséggel fordulhatnak elő azoknál, akik visszaélnek a hashajtókkal, és metabolikus acidózis alakul ki, amely fokozza a vizelet ammóniumgenezisét.

Figyelje ezeket a rendellenességeket! Óriási különbségeket hozhat, ha megértette a mögöttes patofiziológiát és tudja, hogyan kell kezelni ezeket a szövődményeket.

Írta:
L. Parker Gregg, MD, MSCS
UT Soutwestern Medical Center, Dallas, TX
NSMC gyakornok 2019