Mit lehet tudni a COVID-19-ről és a kóros véralvadásról?

covid-19-ről

Vörös vérsejtek a vénában 3D-s illusztráció. Hitel: Shutterstock

Dr. Jeffrey Laurence, a Weill Cornell Medicine Hematológiai és Orvosi Onkológiai Osztályának orvosprofesszora, valamint a New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center hematológiai és onkológiai szakembere, valamint kollégái április elején a Translational Research című cikket írták riasztó hangot adott a rendellenes véralvadásról - amely megakadályozza a véráramlást - súlyos COVID-19 esetekben. Kérdésekre válaszolt a jelenségről és arról, hogy ő és Weill Cornell Medicine kollégái hogyan folytatják a véralvadási kezelések tanulmányozását ezekben az esetekben.

Mi az az alvadási probléma, amelyet Ön és más orvosok tapasztalnak súlyos COVID-19 esetekben?

Az ICU-ban sok COVID-19 betegnél vérrög alakul ki, beleértve a kis erekben kialakuló vérrögöket, a lábak mélyvénás trombózisát, a tüdőben kialakuló vérrögöket és az agyi artériákban a stroke okozta vérrögöket. Ez annak ellenére történt, hogy ezeknek a betegeknek a szokásos intenzív terápiás gyakorlatnak megfelelően vérhígító gyógyszereket, például heparint szedtek, hogy megakadályozzák a vérrögök kialakulását, amint az ICU-ba kerülnek. Ez a COVID-19-hez kapcsolódó alvadás gyakran nem reagál jól a szokásos megelőzési módszerekre, és egyes esetekben a szokásos kezelésekre, még nagy dózisú vérhígítóval sem.

A súlyos COVID-19 esetek hány százalékában fordul elő alvadás?

Nem igazán tudjuk pontosan - ez a COVID-19 eset súlyosságától és attól függ, hogy mennyire keresed az alvadást. Sok esetben az ICU-beteg egy légzőkészülékhez és/vagy vese-dialízis készülékhez kapcsolódik, és miközben az ágy melletti ultrahang segítségével megkutathatja a vérrögöket a karokban és a lábakban, nem tudja könnyen betenni őket egy szkennerbe, hogy alvadékot keressen. a tüdőben. Az alvadási probléma fontosságára akkor tudtunk először, amikor egy beteget felvettek az intenzív osztályra, és szokatlan kiütés alakult ki nála. A bőrbiopszia kimutatta, hogy a kiütés a páciens bőrének kis ereiben sok vérrög következménye volt. Napokon belül hasonló bőrelváltozásokat tapasztaltunk más betegeknél, amelyeket alvadás okozott, majd ugyanazt mutattuk ki a kritikus COVID-19 betegek tüdejének kis ereiben.

A szokatlan véralvadási problémák más példáiban egy párizsi orvoscsoport nemrégiben arról számolt be, hogy 29 súlyos COVID-19 beteg sorozatában, akik vesekárosodást szenvedtek és dializáltak, ami lényegében egy vérszűrő rendszer, 28 közülük ismétlődött alvadás, amely megakadályozta a dialízis szűrőjükhöz való hozzáférést, annak ellenére, hogy az ICU-ban előírt szokásos véralvadásgátló gyógyszereket alkalmazták. Egy másik, nemrégiben készült tanulmány azt találta, hogy 400 kórházi kórházi COVID-19 beteg együttesében az alvadás teljes aránya 10 százalék volt, a megerősített vénás thromboembolia, főleg a mélyvénás trombózis aránya 5 százalék volt.

Vannak-e nyilvánvaló kockázati tényezők ennek a rendellenes alvadásnak?

A kockázati tényezők megegyeznek a súlyos COVID-19 esetében már felismert kockázati tényezőkkel, például idősebb korban, férfiakban, elhízásban vagy cukorbetegségben.

Nagyméretű tanulmányok azt találták, hogy nővé válás körülbelül 20 százalékkal csökkenti a súlyos COVID-19 kockázatát, és hogy a kockázat csökkentése még erősebb lenne, ha csak a közösségben élő embereket vesszük figyelembe, nem pedig olyan idősek otthonában, ahol a nők túlreprezentáltak. A hímek, az elhízott emberek és a cukorbetegek általában magasabb gyulladáscsökkentő molekulák kiindulási szintjén vannak, amelyek a súlyos COVID-19-hez kapcsolódnak, ami megmagyarázhatja, miért hajlamosabbak rá.

Van néhány előzetes bizonyíték arra is, hogy bizonyos típusú immunszuppresszió védő lehet. A kutatók most azt vizsgálják, hogy például az AIDS-es betegek, vagy egy szervátültetést követően immunszuppresszánsokat szedő betegek az átlagosnál ritkábban kaphatnak-e súlyos COVID-19-et.

Jelentős halálok-e ez az alvadás súlyos COVID-19 esetekben?

Nehéz biztosan tudni, mert az alvadási probléma észrevétlen marad. A súlyos COVID-19 halálának oka leggyakrabban a légzési elégtelenség, amely tüdőgyulladásnak, többek között másodlagos bakteriális vagy gombás tüdőgyulladásnak is köszönhető. De ennek oka lehet az alvadás is. A COVID-19 miatt légzési elégtelenségben elhunyt emberek tüdeje - különösen, ha még nem volt lélegeztetőgépen - gyakran nem mutat olyan kárt, amelyet más akut légzési distressz szindrómában elhunyt embereknél tapasztaltak. Ehelyett a tüdőszövet általában vérrögöket képez a kis erekben, ami arra utal, hogy az alvadás legalább hozzájárul a légzési elégtelenséghez.

Mit gondolsz, mi okozza ezt a rendkívüli véralvadást?

A COVID-19 esetek tüdő- és más alvadékkal töltött szövetének kezdeti elemzése során azt tapasztaltuk, hogy a kis erekben lévő vérrögök az immunmolekulák lerakódásával járnak, amelyeket komplement fehérjéknek neveznek. Az úgynevezett komplement kaszkádban aktiválódva a komplement fehérjék erőteljesen mozgósíthatják az immunrendszer más elemeit, ami hipergyulladásos állapothoz vezet. Sérülhetnek vagy elpusztíthatják a fertőzött sejteket, és elősegíthetik a vérrögök képződését, miközben gátolják a természetes véralvadást gátló tényezőket. Bizonyítékot találtunk arra, hogy a COVID-19 koronavírus külsejét kutató tüskefehérjék ezen komplement fehérjék egyikéhez kötődnek, MASP2 néven ismertek, és ez lehet az egyik mechanizmus, amellyel közvetlenül elindíthatja a komplement kaszkádot. Más szavakkal, maga a vírus közvetlenül elindíthatja az alvadást eredményező immun kaszkádot.

Az első öt esetünket ismertető Translational Research című cikkünkben mi és más orvosok észrevettük, hogy az első tünetek megjelenése között 8–9 napos időtartam áll összhangban az enyhe vagy közepes COVID-19-vel, majd hirtelen súlyosbodik, ami a beteget az ER-be. Feltételezzük, hogy ilyen esetekben a páciens természetes immunvédelme és a komplement- és koagulációs reakciókat szabályozó kontrollmechanizmusai hatékonyan működhetnek ezen a 8–9 napon belül, majd túlterheltek, így a beteg kórházi ellátást igényel.

Van-e jobb módszer ennek az alvadásnak a kezelésére, ha a szokásos vérhígítók, például a heparin, gyakran még nagy dózisban sem működnek jól?

Némi anekdotikus sikert arattunk az argatrobánnal, amely közvetlenül gátolja a trombint, a vérrögképző rendszer kulcsfontosságú elemét, és dolgozatot nyújtottak be a megfigyelés áttekintésére. Dr. Maria Teresa DeSancho, a Weill Cornell Medicine klinikai orvosának professzora, a Weill Cornell Medicine és a New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center hematológusa klinikai vizsgálatot indított az antikoaguláció megfelelő dózisainak meghatározása érdekében, amelyeket korábban fel kell használni. alvadékot észlelnek az ilyen betegeknél.

Csoportunk és más orvosok az Egyesült Államokban és Olaszországban anti-komplement gyógyszereket, köztük az eculizumabot, egy monoklonális antitestet használnak, amely blokkolja a C5 nevű kulcsfontosságú komplement fehérjét, és amelyet ritka komplement hiperaktivációs rendellenességek kezelésére fejlesztettek ki. Reméljük, hogy hivatalosan értékelni fogjuk az eculizumabot.

Az eddigi bizonyítékok alapján a jelenlegi szokásos gyakorlat az, hogy mindenkit, aki COVID-19-vel kórházba kerül, vérhígítóra kell csökkenteni, és sok kórházban a gyógyuló COVID-19-eseket vérhígítóval is kirendelik. ha általában nincs szükségük rájuk, mert annyira aggódunk az alvadás miatt.

Tehát véleménye szerint a súlyos COVID-19 számos fő szövődményét a véralvadás okozza?

Igen - az egyre növekvő bizonyítékok arra utalnak, hogy a súlyos betegséget nagyrészt a komplement és a gyulladásos utak túlzott aktiválása vezérli, ami légzési tünetekhez, veseelégtelenséghez és egyéb potenciálisan halálos szövődményekhez, például stroke-okhoz vezet.

Ami kb. Két évvel ezelőtt publikált tanulmány adta a kiegészítő fontosság fontosságát. A tanulmány kutatói azt találták, hogy a komplementrendszer kiiktatása genetikailag vagy komplementellenes gyógyszerek beadásával megvédte az egereket a súlyos betegségektől, amikor az új SARS-CoV-2 koronavírussal szorosan összefüggő SARS koronavírusnak vannak kitéve. ami a COVID-19-et okozza.

Egy másik érdekes dolog, amiről a kutatók beszámoltak, az volt, hogy a vírusszint körülbelül azonos volt a normál egerekben, amelyek megbetegedtek, és azokban az egerekben, amelyekben hiányzott a kiegészítés és nem betegedtek meg. Hasonlóképpen, az ottani COVID-19 járvány korai szakaszában Kínából származó tanulmányban az orvosok azt találták, hogy a legenyhébb eseteik nagyságrendjei több vírus a vérükben és a tüdejükben, összehasonlítva a súlyos esetekkel. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a koronavírus nem igazán számít annyira, miután elindította a beteg immunrendszeri problémáinak ezt a lépcsőfokát.