Sigmoid diverticulitis

Sebgyógyulás
Fertőzés
Akut has
Hasi trauma
Bélelzáródás
Sérv
Általános műtét

Jóindulatú Struma
Pajzsmirigyrák
Hyperparathyreosis
Hyperthyreosis
A mellékvese daganatai
Endokrin sebészet

Achalasia
Nyelőcső carcinoma
Nyelőcső divertikulum
Nyelőcső perforáció
Maró nyelőcsőgyulladás
Gyomor karcinóma
Peptikus fekélybetegség
GERD
Bariatrikus sebészet
Felső GI-traktus

CIBD
Divertikulitis
Vastagbél karcinóma
Proktológia
Rektális karcinóma
Alsó GI-traktus

Anatómia
Ikterus
Cholezystolithiais
Jóindulatú májelváltozások
Malignus májmegkötések
Hasnyálmirigy-gyulladás
Hasnyálmirigy-karcinóma
Máj- és epebetegség

Meghatározás

A divertikulum egy üreges szerv kiürítése. Vannak igaz és hamis divertikulák is. A valódi divertikulum példája a gyomor-bél traktusban Meckel divertikuluma, ahol a vékonybél teljes fala kiürül az omphalomesenterialis csatorna maradványaként.

Ha csak a bélfal egy része érintett, akkor hamis divertikulumról beszélünk. A vastagbél- és a sigmoid diverticula hamis diverticula, ahol a bél nyálkahártyája kifelé nyúlik ki az izomban már meglévő réseken keresztül.

A gyenge pontok, amelyeknél ez megtörténik, a bél érrendszeri ellátásának bejutási helyei, amelyek a mesenteriumon (a hashártya kettős hajtása, amelyen keresztül a zsigeri szervek edényei futnak) haladnak át. Az erek a bél külső részén futnak, majd az muscularison keresztül sugárirányban belépnek a bélbe, hogy a nyálkahártyát vérrel látják el.

Etiológia

A sigmoid diverticulum jelenléte önmagában nem kóros, mivel a diverticula általában tünetmentes marad. Sok, főleg idős embernek többszörös divertikulája van, anélkül, hogy valaha is panaszokat tapasztalna. Alapszabályként elmondható, hogy a 70 év feletti emberek körülbelül 70% -ának van divertikulája.

A divertikulák oka a nyugati világban táplálkozási szokásainkban kereshető. A rutinszerűen túl kevés rostot tartalmazó étrend alacsony székletmennyiséget eredményez, ezáltal növeli a vastagbél fali feszültségét, főleg a disztális szegmensekben. A diverticula szinte soha nem fordul elő a végbélben, mert falszerkezete és izomrétege eltér a vastagbél többi részétől.

Itt nincs antegrade perisztaltika, a végbél inkább gyűjtő és tározó funkcióval rendelkezik. Ez makroszkóposan nyilvánvaló, mivel a végbélben nincs tenia coli.

A széklet a diverticulába kerülhet, ami diverticulitishez vezet, amely a bélfal gyulladása. Ez általában szakaszos menetet követ, statisztikailag az első epizód a legveszélyesebb, mert a perforáció kockázata a legnagyobb. Egy ilyen gyulladás nemcsak a bél perforációjához, hanem a bél falának flegmonjához is vezethet. A perforációt, amelyet a bélfal vagy a mesenterium takar, rejtett perforációnak nevezzük, de a hasüregben is szabad perforáció lehetséges.

Tünetek és diagnózis

A betegek általában a bal alsó hasi lokalizált fájdalmat írják le. A klinikai vizsgálat során a betegek jelentős hasi érzékenységet mutatnak itt. Az első vizsgálat során fontos meghatározni, hogy van-e helyi hasvédő vagy generalizált peritonizmus.

A diverticulitis megállapítása gyakran ismert egy korábbi kolonoszkópiából, amely további anamnéziás nyomot nyújthat, akárcsak a korábbi diverticulitis epizódok. A diverticulitis akut fázisában a kolonoszkópia ellenjavallt a perforáció egyértelműen megnövekedett kockázata miatt. Ráadásul a diverticulitist kolonoszkópiával nem diagnosztizálják, mivel a betegség folyamata főleg a bélen kívül történik, és ezáltal elkerüli az endoluminális diagnózist. A sigmoid diverticulitis elektív műtéte előtt azonban a kolonoszkópiát mindig el kell végezni a vastagbélrák kizárása érdekében. Ha vastagbél-karcinóma található, onkológiai gyökös reszekció javasolt, nem pedig a sigmoid tubuláris reszekciója, mint a jóindulatú sigmoid diverticulitis esetén.

A diverticulitis műtéti stratégiája teljesen eltér az onkológiai bél reszekciójától. A karcinóma mindig radikális reszekcióval jár, szisztematikus lymphadenectomiával, azaz radikuláris reszekcióval. Divertikulitisz esetén kontrasztos tubuláris reszekcióval, azaz a bélhez közel, csak a vastagbél közvetlen gyulladt területén végezzük. Mindig ügyelni kell arra, hogy distalisan a sigmoid vastagbél egy része se maradjon, mivel különben fennáll a kiújulás veszélye.

Sürgősségi helyzetekben először meg kell határozni, hogy van-e indikáció a sürgősségi műtétre, például egy szabad perforációra. Ez megtehető a has röntgenfelvételével álló vagy bal oldalsó helyzetben. Nagy mennyiségű szabad hasi levegő jelenléte perforációhoz vezet, és azonnali műtétet igényelne. Az ultrahang segítségével kimutatható a bélfal megvastagodása és a szabad has

folyadék. Ha nincs szabad perforáció radiomorfológiai vagy klinikai gyanúja, akkor a kezelést meg lehet kezdeni antibiotikumokkal, és a beteget korlátozott étrendre kell helyezni. Ez általában a tünetek gyors javulásához vezet.

A további diagnózis érdekében a hasi számítógépes tomográfia (CT) rektális kontrasztanyag alkalmazásával segíthet megbízhatóan felmérni a betegség súlyosságát. Egyszer a vastagbél kontrasztos beöntéseit alkalmazták, de mára elavultak az akut divertikulitisz súlyosságának diagnosztizálására, mivel csak a bélen belül mutathatnak divertikulumokat, az extraluminális peridivertikulitist azonban nem. Mivel az akut diverticulitis súlyossága az extraluminális gyulladásos reakciótól függ, vagyis a peridiverticulitis, a vastagbél kontrasztos beöntése itt nem hatékony diagnosztikai módszerként, mert a gyulladás extraluminalis része nem mutatható ki.

CT-vizsgálat diverticulitisben, nagy tályoggal

CT-vizsgálat divertikulitiszben entercutanus fistulával

Endoszkópos leletek

többszörös divertikulák a sigmoidban

széklet divertikulumban

Besorolások

Számos osztályozást fejlesztettek ki a diverticulitisre. Mivel a klinikusoknak olyan osztályozásra van szükségük, amely nem függ az intraoperatív eredményektől vagy a patológus jelentésétől, a Hansen & Stock osztályozása a klinikai gyakorlat standardjává vált.

A diverticula betegség kezelésére vonatkozó jelenlegi irányelvek eltérő osztályozást, a divertikuláris betegség osztályozását alkalmazzák.

Hansen & Stock osztályozás

0 típus	Tünetmentes divertikulózis
Véletlenszerű megállapítás; tünetmentes Nincs betegség
1. típus	Nem komplikált sigmoid diverticulitis
2. típus	Akut bonyolult diverticulitis
2a típus	Flegmonosus sigmoid diverticulitis	Peridiverticulitis perforáció nélkül
2a típus	Fedett perforált sigmoid diverticulitis	Parakolikus levegő a CT-ben szabad perforáció nélkül
2c típus	Szabad perforált sigmoid	Szabad perforáció, szabad levegő/folyadék, generalizált peritonitis
3. típus	Krónikusan visszatérő sigmoid diverticulitis

A divertikulitiszről szóló jelenlegi S2k-Guidlines itt található: www.awmf.de

A divertikuláris betegség osztályozása - CDD

Akut bonyolult divertikulitisz

Bonyodalmak

A diverticulitis szövődmények sorozatát idézheti elő. A következményes hashártyagyulladással járó perforáció mellett tályogokat vagy sipolyokat okozhat a szomszédos szervekben vagy a bőrben. A krónikusan visszatérő gyulladás a bélfal megvastagodásához és így szűkülethez vezethet. Divertikuláris vérzés is kialakulhat. Ez utóbbit gyakran nehéz megtalálni, ami meghiúsíthatja az endoszkópos vérzéscsillapítás kísérleteit.

A műtét indikációja

Az a kérdés, hogy melyik beteget mikor és milyen okból kell műteni, divertikulitisz esetén alapos megfontolást igényel. Ha van szabad perforáció, akkor természetesen sürgősségi laparotómiát jeleznek. Négy kvadráns fekális peritonitisben szenvedő betegeknél ideiglenes ileostomia szükséges lehet, hogy megakadályozzák a peritonitis visszatérését anasztomotikus elégtelenség esetén.

Ha a beteg instabillá válik pl. kezdődő vagy megnyilvánuló szepszis esetén a műtétet a lehető leghamarabb be kell fejezni. Ha ez megtörténik, elvégezhető egy Hartmann-diszkontinuitás-reszekció, ahol a leszálló vastagbél végét kivezetik terminális kolosztómiára, és a végbél vakon végződik a test belsejében.

Az anasztomotikus elégtelenség kockázata nincs, de a végbél csonkja elégtelenné válhat. A Hartmann-eljárás utáni újracsatlakozási műtét azonban összehasonlíthatatlanul bonyolultabb és kockázatosabb a beteg számára, mint egy kettős csövű ileostomia visszafordítása. Amikor csak lehetséges, folytonossági reszekciót kell végrehajtani anastomosis elhelyezésével, és ha szükséges, az ileostomiával átirányított anastomosis.

Ha nincs szabad perforáció, elegendő idő áll rendelkezésre a beteg antibiotikumokkal történő kezelésére és a diverticulitis akut stádiumából való kiemelésére. Az akut gyulladásos reakció alábbhagyása után végzett műtét sokkal alacsonyabb morbiditással és letalitással jár. Sőt, a panaszmentes intervallum alatt elegendő idő van egy kolonoszkópia elvégzésére a vastagbélrák kizárására, mivel a perforációval járó vastagbélrák hasonló tüneteket okoz, mint a perforált diverticulitis. Sőt, a CT szintén nem képes egyértelműen megkülönböztetni a perforáció két típusát. A rejtett perforáció tehát abszolút javallata az elektív műtétnek.

A flegmonous diverticulitis a műtét relatív indikációja. Valaha azt gondolták, hogy a betegség minden epizódja növeli a perforáció kockázatát, de ez ma már hamis.

A komplikáció nélküli divertikulitist a Hansen & Stock I. stádiumában konzervatív módon kezelik, általában háziorvos járóbeteg-alapon. Kivételt képeznek a nagy kockázatú betegek, akik immunszuppresszióban szenvednek, vagy akiket transzplantáltak. Ezekben a Hansen & Stock I. fokú divertikulitiszben szenvedő betegeknél az elektív műtét indikációját nagyvonalúan kell megadni, mert a perforáció kockázata nagyobb, és az ebből eredő szövődmények súlyosabbak.