Nem gyakori terápiás lehetőség a pleura effúzió kihívást jelentő okára

Keresse meg ezt a szerzőt a Google Tudósban
Keresse meg ezt a szerzőt a PubMed oldalon
Keresse meg ezt a szerzőt ezen a webhelyen
Levelezés céljából: [email protected]

Absztrakt

Meg tudja diagnosztizálni a pleura effúziónak ezt a kihívást okozó okát? http://bit.ly/2VVwZv3

Egy 33 éves, nem dohányzó vietnami férfit, korábbi kórtörténet nélkül, 2018 szeptemberében egy másik kórházban értékeltek gyors progresszív légszomj miatt. A mellkas röntgenfelvétel jobb mellhártya effúziót mutatott. Toracentézist hajtottak végre. A bruttó vizsgálat során a pleurális folyadék tejszerű volt.

1. feladat

Milyen diagnózisra gyanakszik? Melyik teszt fogja megerősíteni ezt a diagnózist?

1. válasz

A pleurális folyadék tejszerű megjelenése chylothoraxra utal. A pleurális folyadék trigliceridjeinek elemzése megerősíti ezt a diagnózist.

A pleurális folyadék elemzése transzudatív folyadékot mutatott (pleurális fehérjék 27 g · L −1, a pleura fehérjék és vérfehérjék aránya 0,42). A triglicerid szintet 9,54 mmol·L-1-re (normális tartomány: -1) emelték, a koleszterinszint pedig 2,29 mmol-1 -1 (normális tartomány: -1).

2. feladat

Melyik kezelést fogja megkezdeni az októl függetlenül?

Válasz 2

A chylothorax kezelésének első lépése általában konzervatív: pleurális vízelvezetés és étrendi változások magas fehérjetartalmú és alacsony zsírtartalmú étrenddel (−1. A beteget ezután 2018 novemberében kórházunkba irányították további kezelés céljából.

Érkezéskor a fizikai vizsgálata normális volt. Vérvizsgálata figyelemre méltó volt enyhe hypoalbuminaemia, enyhe hyponatraemia és pozitív HbS antigén szempontjából (1. táblázat).

A mellkasi röntgenfelvétel és a mellkas CT-vizsgálata (1. ábra) fennmaradó enyhe jobb mellhártya effúziót mutatott, minden egyéb elváltozás nélkül. A mellkascső megfelelő helyzetben volt.

a) Mellkas röntgenfelvétel és b) A mellkas CT-vizsgálata 2018 novemberében, a fennmaradó enyhe jobb mellhártya folyadékgyülem mellett 800 ml napi kibocsátással, annak ellenére, hogy 2 hónapig tartó megfelelő mellkascső-elvezetés, valamint magas fehérjetartalmú és alacsony zsírtartalmú étrend volt.

4. feladat

Milyen kezelési lehetőségeket kell megvitatni?

Válasz 4

Első megközelítésként az oktreotid kezelés és a teljes parenterális táplálás tárgyalható. A konzervatív terápia sikertelensége esetén műtéti vagy radiológiai beavatkozás indokolt. A műtéti lehetőségek a mellkasi csatorna ligatúrája vagy a thoracoscopia során végzett pleurodesis. Az alternatíva a mellkasi csatorna embolizációja intervenciós radiológiai módszerrel.

Betegünknél a teljes parenterális táplálás 1 hét alatt nem változtatta meg a szivárgás mértékét.

A chyle szivárgás helyének lokalizálására és a nyirok anatómiájának vizsgálatára intranodális lymphangiográfiát (2. ábra) végeztek. Ez az eljárás nem mutatta a cisterna chyli láthatóságát, de a jobb vese körül külön-külön felfelé haladó apró nyirokerek voltak túlsúlyban. 1 óra elteltével a mellkasi szinten nem volt kontraszt áramlás.

Intranodális lymphangiográfia. a, b) Cisterna chyli nem látható. Apró nyirokerek haladnak felfelé (szaggatott nyilak), amelyek leginkább a jobb vese körül láthatók (teljes nyíl). c, d) a mellkasi szinten nyirokerek nem láthatók.

12 órával a lymphangiográfia után a mellkas CT-vizsgálata nem mutatott kontrasztanyagot a nyirokerekben a mellkas szintjén. A mellkas másik, nem kontrasztos CT-vizsgálatát 24 órával a lymphangiográfia után hajtották végre (3. ábra): sok nyirokereket mutatott a jobb oldali infero-posterior parietalis pleura körül és az alsó vena cava körül, de a mellkasi csatorna nem volt látható.

A mellkas CT-vizsgálata 24 órával intranodális lymphangiográfia után. Nyirokerek a) a jobb oldali infero-posterior parietalis pleura körül (fekete nyilak) és b) az alsó vena cava körül (fehér nyilak).

5. feladat

A lymphangiográfia eredményei alapján mely terápiás lehetőségek tárgyalhatók?

5. válasz

A variáns anatómia miatt a terápiás lehetőségek a pleurodesis, az alagút lefolyása, a peritoneális sönt vagy a látható jobb mellkasi erek perkután szúrása.

A pulmonológusok, mellkasi sebészek és intervenciós radiológusok bevonásával folytatott multidiszciplináris megbeszélés után intervenciós radiológiai eljárásról döntöttek. A mellkasi csatorna műtéti kötését nem jelöltük a variáns anatómia miatt (a mellkasi csatorna nem látható). A pleurodézist megvitatták; azonban kevésbé invazív és olcsóbb lehetőséget részesítettek előnyben. Az alagút lefolyását és a peritoneális sönt kizárták, mert ebben a fiatal és aktív páciensnél inkább terápiás, inkább palliatív lehetőség volt a megfelelő.

Az intervenciós radiológiai eljárás a látható jobb mellkasi nyirokerek perkután szúrását jelentette CT irányítás alatt és helyi érzéstelenítésben, 22G tű segítségével, majd abszolút etanol injekciójával a szkleroterápia elérése érdekében (4. ábra).

A nyirokerek perkután embolizációja. a) A 22G tűt (Chiba, Cook Company, USA) perkután helyezzük CT irányítás alatt (nyilak) a nyirokerekbe, amelyet a limfangiográfia már eldumált. b) A nyirok aspirációja a fecskendőben (nyíl) megerősíti, hogy a tű hegye a nyirokerekben van. c) Az abszolút etanolt lassan injektálják a tűn keresztül a nyirokerekbe, amíg a beteg fájdalmat nem érez, ami azt jelzi, hogy az etanol eljutott a pleurális térbe. Ehhez az eljáráshoz összesen 8 ml abszolút etanolt injektáltunk.

Másnap a kibocsátás jelentősen, −1-re csökkent. A mellkascsövet 3 nap elteltével eltávolítottuk, a hét folyamán a pleura effúziója nem ismétlődött meg. Ez idő alatt a beteg továbbra is teljes parenterális táplálékot kapott. A páciensnek nem voltak mellékhatásai az eljárásból, és tanácsokkal engedték haza, hogy folytassa az alacsony zsírtartalmú és magas fehérjetartalmú étrendet.

2 hónappal később, 2019 januárjában a beteget újraértékelték. Tünetmentes volt, és minden gond nélkül újra dolgozni kezdett. Fizikai vizsgálata és táplálkozási állapota normális volt. A mellkas CT-vizsgálata (5. ábra) nem mutatta a pleurális effúzió megismétlődését. Azt tanácsolták, hogy hagyja abba a magas fehérjetartalmú és alacsony zsírtartalmú étrendet.

A mellkas CT vizsgálata kontraszt nélkül. a) A mellkas CT-vizsgálata 2018 novemberében, a jobb jobb mellhártya effúziót mutató scleroterápia előtt. b) A mellkas CT-vizsgálata 2019 januárjában, 2 hónappal a szkleroterápia után, a jobb mellhártya effúzió kiújulását nem mutatva.

Vita

A chylothorax a pleurális folyadékgyülem ritka oka a chyle szivárgása miatt a mellkasi csatornából vagy egy afferens mellkasi nyirokerekből a pleurális térbe.

A chyle a belekben képződik, fehérjéket, lipideket, elektrolitokat és limfocitákat tartalmaz. A mellkasi csatornán keresztül a véráramba kerül. A mellkasi csatorna a második ágyéki csigolyánál lévő cisterna chylivel kezdődik, áthalad a mediastinumon, ahol nyirokot kap a nyirokerekből, amelyek elvezetik a tüdő parenchymát és a parietalis pleurát, és a bal subclavia és a jugularis vénák találkozásánál végződnek (6. ábra) [ 1, 2]. A mellkasi csatornán keresztül a teljes nyirok áramlás körülbelül 1500–2400 ml · nap −1, de gazdag zsíros étkezések után (különösen azoknál, amelyek hosszú láncú triglicerideket tartalmaznak) fokozódik. Ennek az áramlásnak bármilyen megzavarása chylothoraxot okozhat: a mellkasi csatorna elváltozását vagy az afferens mellkasi nyirokerek elváltozását, és egy nagyobb mellkasi műtét után, például lobectomia esetén, mediastinalis nyirokcsomó disszekcióval. A krónikus chyle-szivárgások anyagcserezavarokat, alultápláltságot, tromboembóliás betegségeket, immunrendellenességet és cicatrise-nehézségeket okoznak.

A mellkasi csatorna anatómiája és a szkleroterápia különböző hozzáférési módjai. a) Egyszerűsített mellkasi anatómia. b) A chylothorax szkleroterápiájának elvégzéséhez különböző hozzáférési utak állnak rendelkezésre: 1) transzabdominális mellkasi csatorna embolizáció a mellkasi csatorna katéterezésével a cisterna chyli útján; 2) a mellkasi csatorna retrográd transzvenous embolizációja a lymphovenous csatlakozáson keresztül; és 3) a kóros nyirokerek közvetlen embolizációja.

A chylothorax klinikai megnyilvánulása gyenge, általában progresszív dyspnoe, fáradtság és az alultápláltság jelei. A mellkas röntgenfelvétele pleurális effúziót mutat.

A chylothorax diagnózisát egy thoracentesis igazolja, amely [2–5] -et mutat: tejszerű folyadék bruttó vizsgálat során, megnövekedett trigliceridszinttel (> 110 mg · dL −1 vagy> 1,24 mmol · L −1), a mellhártya arányával folyadék/szérum triglicerid>> 1, alacsony koleszterinszint (−1 vagy −1) a mellhártya folyadék és a pleurális koleszterin arányával 1), krónikus exudatív pleurális folyadékgyülem, például krónikus tuberkulózis mellhártyagyulladás és empyema miatt.

A chylothorax okai (2. táblázat) a chyle áramlásának traumás vagy nem traumatikus megszakadása a mellkasi csatornán keresztül [2, 4, 5]. Az iatrogén traumás okok a mellkasi műtét után következnek be, leggyakrabban a nyelőcső műtétje vagy a sugárkezelés után. A többi traumatikus okot penetráns vagy tompa mellkasi trauma okozza. A nem traumatikus okok közé tartoznak a rákos megbetegedések (limfóma, a mellüreg rákja), a mellkasi csatornát elzáró vagy rendellenes nyirokfolyáshoz vezető betegségek (pl. Szarkoidózis), fertőzések, például tuberkulózis, limfadenopátia vagy veleszületett betegségek.

A chilothorax fő okai

A chilothorax kezelésének első lépése orvosi [2, 4–6]: mellkasi csőelvezetés és alacsony zsírtartalmú étrend (−1), fehérjében gazdag, hosszú láncú trigliceridek nélkül, de közepes láncú trigliceridekben gazdag [7, 8]. Ezt a diétát csak a parenterális táplálkozás helyettesítheti. Ha az ok nem traumatikus, a kiváltó ok kezelésére van szükség.

Ha nagy a chyle-kibocsátás (> 1000 ml · nap –1), a kibocsátás> 500 ml · nap –1 tartós fennmaradása 2 hét alatt, vagy egy mögöttes neoplasztikus etiológia, akkor invazív kezelést kell fontolóra venni: akár műtéti kezelés, akár intervenciós radiológia [ 2, 4–6]. Ebben az esettanulmányban az invazív kezelés előtt két hónapos késés következett be, ami alultápláltságnak (a megérkezéskor jelentkező alacsony albuminszintnek köszönhető) és szociális problémáknak tették ki a beteget, mivel kórházi kezelés alatt nem tudott dolgozni. A chilothorax szokásos fejlődésének és az orvosi kezelés sikertelenségének kritériumainak megértése ezért elengedhetetlen a legjobb terápiás lehetőség eldöntéséhez a test, a mentális és a szociális egészség szempontjából.

A chylothorax műtéti kezelése gyakran sikeres [9, 10], és magában foglalja a mellkasi csatorna ligatúráját, a pleurodézist, és ritkábban az alagút lefolyóit vagy a pleurális shunt eljárásokat. Azonban egy műtéti beavatkozás nagy kockázattal járhat a szövődmények kialakulásában ezekben az alultápláltsági állapotban és enyhe immunszuppresszióban szenvedő betegeknél, és technikailag bonyolult lehet a változatos anatómia miatt, például a mellkasi csatorna hiánya vagy a magas kimenet, amely a pleurodesis kudarcához vezet. . Ebben az esettanulmányban a mellkasi csatorna mellkasi lekötése nem volt kivitelezhető, mivel a mellkasi csatornát a limfangiográfia során nem látták. Az esettanulmányban kifejtettek szerint kizárták a pleurodézist, az alagút lefolyását és a peritoneális sönt.

A mellkasi csatorna embolizációja egy minimálisan invazív radiológiai eljárás, amelyet perkután, helyi érzéstelenítésben hajtanak végre, és amely lehetővé teszi a mellkasi csatorna közvetlen embolizálását szklerotikus szerrel. Hatékony alternatíva a chylothorax műtéti kezelésével, a jelentett sikerességi arány 70–90% [11–15]. Nagyon kevés akut szövődmény jelentkezik, amelyek általában enyhék (perihepatikus haematoma, a retroperitoneumban levágott vezetőhuzal-töredékek, nem célzott embolizáció a mellkasi tüdő tüdejébe vagy a szomszédos erekbe) [4, 15, 16]. A jelentett késleltetett szövődmények krónikus hasmenés és az alsó végtagok duzzanata [17].

A mellkasi embolizáció előtt, mivel a nyirok szivárgása bárhol előfordulhat a nyirok útvonalán, limfangiográfiára van szükség a szivárgás lokalizálásához és a variáns anatómia kimutatásához. Manapság a bonyolult hagyományos pedál lymphangiográfiát könnyebb módszerrel helyettesítették: intranodális lymphangiográfiával [4, 16, 18, 19]. Az inguinalis nyirokcsomóhoz közvetlenül hozzáférnek ultrahang irányításával, és egy tűn keresztül lipiodol injekciót hajtanak végre. Ezt követően radiográfiai képeket készítünk, hogy a lipiodol menetét a chyle útvonalon keresztül kövessük. A mellkas utánkövetéses, nem kontrasztos CT-vizsgálata a szivárgás helyének jobb felmérése és a szkleroterápia megfelelő szúrási helyének azonosítása érdekében.

A mellkasi csatorna embolizálásának két klasszikus hozzáférési módja van (6. ábra): a cisterna chylin keresztül vagy a mellkasi csatorna retrográd kanülezésével a bal subclavia vénán keresztül. Betegünk esetében azonban sem a mellüreg, sem a cisterna chyli nem látszott. Úgy tűnik, hogy a szivárgás a jobb parietális mellhártyát ürítő nyirokerekből származik, a lipiodol ezen a helyen történő felhalmozódása miatt. Tehát e struktúrák közvetlen embolizációját sikeresen elvégeztük, komplikációk nélkül, lehetővé téve a beteg számára, hogy gyorsan visszatérjen a normális életbe. H ur és mtsai. [20] leírta ezt a ritka módszert a közvetlen upstream nyirokerek embolizációjára 2016-ban.

Ez az esettanulmány a minimálisan invazív intervenciós radiológia hatékonyságát és biztonságát emeli ki az invazív műtét alternatívájaként; valamint az intranodális lymphangiográfia fontossága ezen eljárások előtt a szivárgás helyének lokalizálása és a variáns anatómia kimutatása érdekében, amely megvilágítja a végső terápiás döntést. Ezenkívül a nyirokerek legújabb és ritka közvetlen embolizációs technikáját írja le.

Lábjegyzetek

Összeférhetetlenség: L. Le Tuannak nincs mit közölnie.

Összeférhetetlenség: C. Nguyen Ngoc-nak nincs mit közölnie.

Összeférhetetlenség: H. Tran Vietnek nincs mit közölnie.

Összeférhetetlenség: H. Le-nek nincs mit közölnie.

Összeférhetetlenség: F. Ponsnak nincs mit közölnie.

Összeférhetetlenség: D. Natalinak nincs mit közölnie.

A Breathe cikkek szabadon hozzáférhetők, és a Creative Commons Nevezd meg, nem kereskedelmi jellegű licenc 4.0 feltételei szerint terjesztik őket.