Néma szindróma, súlyos mellékhatásokkal

A policisztás petefészek-szindróma meddőséget, cukorbetegséget és/vagy metabolikus szindrómát és szorongató fizikai tüneteket, például hirsutizmust és alopeciát okozhat. Szerencsére, miután a belgyógyászok felismerik a tüneteket, az állapot hatékonyan kezelhető.

A legtöbb nőnél a ritka menstruáció szerencsés törésnek tűnhet. Az orvosok számára azonban a beteg oligomenorrhoájának figyelmeztető harangokat kell indítania.

Ez azért van, mert az összes premenopauzás nők 10% -ának és a szabálytalan menstruációjú nők 80% -ának van policisztás petefészek-szindróma (PCOS), amely meddőséget, cukorbetegséget és/vagy metabolikus szindrómát okozhat, és szorongó fizikai tünetek, például hirsutizmus és alopecia.

A policisztás petefészek szindróma illusztrációja.

A szindrómával kapcsolatos jó hír az, hogy gyakran érzékeny a kezelésre, miután sikeresen észlelték. De az alapellátó orvosok néha nem tudják észlelni a rendellenességet, vagy azért, mert lebecsülik a tünetek fontosságát, vagy nem tudják, hogy a páciensnek eleve vannak.

"A diagnózis felállításához a betegeknek hirsutizmusról, nehézségről vagy szabálytalan menstruációról kell beszámolniuk, ami gyakran nem történik meg, és sok orvos sem érdeklődik ezekről a dolgokról" - mondta Marianne Legato, az FACP, a klinikai orvos professzora a New York-i Columbia Egyetemen és a nemi specifikus orvoslás specialistája. "Ezek közül a nők közül sokan elhízottak is, így bármi, ami szokatlan, csak elhízásukra kerül."

A PCOS meghatározása

Egyetlen tünet vezethet egy belgyógyászhoz, hogy kivizsgálja a beteget PCOS miatt, de több tünetre van szükség a diagnózis felállításához - mondta Ricardo Azziz, a szülész-nőgyógyászati osztály elnöke, az Androgénnel kapcsolatos központ igazgatója Zavarok a Los Angeles-i Cedars-Sinai Orvosi Központban.

"A PCOS nem pusztán egyetlen tünet jelenléte [az orvosok] szerinte kritikus" - mondta Dr. Azziz. - Ez nem csak a petefészkek vagy a szabálytalan menstruáció, és természetesen nem a nem kívánt súlygyarapodás panasza. Ez egy olyan kombináció, egy olyan szindróma, amelynek rögzített definíciója van, vagy inkább három meghatározása van a szakirodalomban. "

A PCOS-nak ez a három meghatározása heves vita tárgyát képezi. A legalapvetőbb, lecsupaszított változat egy 1990-es Nemzetközi Nemzeti Egészségügyi Intézet konferencián tartott előadók és résztvevők felméréséből származott a szindrómáról. A PCOS diagnosztizálásához egy nőnek ritkán kell ovulációja, klinikai vagy biokémiai az androgénfelesleg jelei.

A PCOS másik két meghatározása kibővül az NIH változatán. A 2003-ban az Egyesült Államok és az európai orvosi társadalom közös konferenciáján létrehozott rotterdami kritériumok szerint a nőknél diagnosztizálható a PCOS, ha három tünet közül kettő van: ritka ovuláció, androgénfelesleg vagy policisztás petefészek ultrahangon. Ezek az irányelvek sokkal népszerűbbek Európában, bár az Egyesült Államokban néhány orvos is használja őket - mondta Dr. Azziz.

"A rotterdami kritériumok kiszélesítik a meghatározást, két új típusú beteget felvéve a keverékbe: azok, akiknek normális ovulációval voltak bizonyítékai az androgénfeleslegről és a policisztás petefészkekről, valamint azok, akiknek nem volt bizonyítékuk az androgénfeleslegre, de policisztás petefészkekkel és szabálytalan ovulációval rendelkeztek" Dr. Azziz mondta.

2006-ban az Androgen Excess társaság kiadta a harmadik meghatározást, egy álláspontot, amelyben Dr. Azziz volt a vezető szerző, és amely egyetértett a rotterdami kritériumokkal az első betegcsoportra vonatkozóan, a másodikra azonban nem. Ahogy a neve is mutatja, a társadalom úgy véli, hogy valamilyen bizonyítékra van szükség az androgénfeleslegről ahhoz, hogy a beteg PCOS-nak minősüljön.

"Az az igazság, hogy tudjuk, hogy a NIH kritériumok jelentik a magot, de nem tudjuk biztosan, hogy mely kritériumok a legjobbak, vagy mennyire széles a fenotípus" - ismerte el Dr. Azziz. "Gyakran függ attól, hogy honnan érkezik - függetlenül attól, hogy endokrinológus, bőrgyógyász vagy nőgyógyász -, és attól, hogy milyen típusú betegeknél fordulhat elő valószínűleg."

A PCOS diagnosztizálása: anovuláció

Egy általános belgyógyász céljaira valószínűleg elégséges a PCOS alapvető NIH meghatározása - mondta több szakértő. Az első lépés a betegek elkapása felé feltétlenül feltétlenül kérdezzen meg minden nőbeteget a szokásos látogatások során elért időszakokról.

"Ha menstruációs előzményeket vesz fel, és ezek rendellenesek, van valami baj, amelyet értékelni kell" - mondta Andrea Dunaif, MD, a chicagói Northwestern Egyetem Feinberg Orvostudományi Karának endokrinológiai vezetője.

Az orvosoknak emellett érdeklődniük kell a beteg fogamzásgátló tabletták használatáról - mondta John C. Marshall, MD, belgyógyász és endokrinológus a Virginia Egyetem Egészségtudományi Központjában, Charlottesville-ben, Va.

"Adsz egy páciensnek egy listát, amellyel kipipálhatod a váróteremben, és az egyik kérdés az, hogy" Rendszeres menstruációid vannak-e? "Egy pirulát szedő nő válaszolhat" igen ", annak ellenére, hogy a menstruációja rendszertelen volt, mielőtt elkezdte szedni. a tablettát - mondta Dr. Marshall. - Tehát akkor teljesen hiányzik a tünet.

Az orvosoknak a családtörténetről is kérdezniük kell - főleg arról, hogy nővérének vagy anyjának volt-e szabálytalan menstruációja. A PCOS-ban szenvedő nők nővéreinek körülbelül 40% -ának van valamilyen formája is - mondta Dr. Dunaif.

A három PCOS-irányelv egyikében sem szerepel küszöbérték az évszakok számának, amelyek szabálytalannak tekinthetők, de Dr. Azziz kevesebb, mint évente 8–10. (A tartomány lehetővé teszi egyéb tünetek figyelembevételét.)

Néhány betegnek szabálytalan az ovulációja, de még mindig rendszeres menstruációkat kap, mondta Dr. Azziz.

„Az NIH-kritériumok szerint PCOS-ban szenvedő betegek körülbelül 30% -ának valóban van hüvelyi vérzéses epizódja, de nem ovulál. Tehát az a javaslatunk, hogy ha egy beteg más tünetekkel jelentkezik, például nem kívánt szőrnövekedéssel vagy nagyon zsíros bőrrel, akkor értékelje ovulációját a progeszteron mérésével a luteális fázisban ”- mondta Dr. Azziz.

Azoknak a belgyógyászoknak, akik kamaszkorú vagy serdülőkor előtti lányokat látnak az irodájukban, tudnia kell, hogy nem igaz az a közhiedelem, miszerint a nők a menarche után évekig nem kapnak időszakot.

„A nők 90% -ánál rendszeres havi ciklus alakul ki az első menstruáció alatt. Tehát ha valaki most 3-4 évig van a sorban, és évente 4-6 periódusa van, az nem normális ”- mondta Dr. Marshall.

A PCOS diagnosztizálása: androgénfelesleg

Az androgénfelesleg klinikai tünetei közé tartozik a hirsutizmus, kisebb részben az alopecia, a pattanások és a nagyon zsíros bőr. A hirsutizmus vagy a haj növekedése a férfi eloszlása szerint az orvosok számára nehéz lehet pontosan tudni, hogy mennyi kóros a haj. Nehéz lehet egyáltalán a hirsutizmus észlelése, mert néhány nő eltávolítja a hajat, világos haja és bőre van, vagy zavarban van, hogy jelentse orvosának ezt a tünetet.

"Általában meg kell hallgatni azokat a betegeket, akik" nem kívánt szőrnövekedés "miatt panaszkodnak, mert sokan közülük már gondoskodtak róla, és nem lehet könnyen észrevenni" - mondta Dr. Azziz.

Az orvosoknak emellett fel kell használniuk a Ferriman-Gallwey-féle pontszámot, a hirsutizmus értékelésének aranyszínvonalát, vagy a betegeket kell kitölteniük. A mérés képsorozatot tartalmaz, amely a haj növekedésének növekedési szintjét mutatja a különböző területeken, beleértve az állát, a felső ajakát, az égést és a szeméremtestet. Minél sűrűbb a hajnövekedés, annál magasabb a pontszám; a 6-8 vagy annál magasabb pontszám rendellenes. A műszer online elérhető az Endokrin Társaság új iránymutatásain keresztül a hirsutizmus értékelésére és kezelésére.

Ha a betegnek rendszertelen menstruációja van, de az androgénfeleslegnek nincsenek nyilvánvaló jelei, a belgyógyászoknak továbbra is el kell rendelniük a megnövekedett androgénszint kimutatására szolgáló teszteket. Dr. Azziz a teljes tesztoszteron méréséhez magas színvonalú radioimmun-assay és oszlopkromatográfia vagy tömegspektrometria megrendelését javasolja. A szabad tesztoszteronszint elérése érdekében javasolja egy egyensúlyi dialízis vagy kompetitív kötődési teszt elrendelését.

„Sok laboratórium nem túl pontos értékelési módszereket alkalmaz; közvetlen vizsgálatokat alkalmaznak, amelyek nem túl hasznosak vagy hasznosak. Ellenőriznie kell a laboratóriumokat, hogy megbizonyosodjon arról, hogy kiváló minőségű vizsgálatokat fog-e kapni ”- mondta Dr. Azziz.

Elhízás és életkor

Azok a betegek, akiknek nehéz a középső szakasza, és/vagy a fogyókúra és a testmozgás ellenére is komoly nehézségekkel küzdenek, szintén jelöltet jelentenek a lehetséges PCOS-okra - mondta Orli Etingin, orvos, belgyógyász és a New York-i Iris Cantor Női Egészségügyi Központ igazgatója. Város. Ugyanígy vannak a hipertrigliceridémiában szenvedő és alacsony HDL-tartalmú nők, még akkor is, ha nincsenek fizikai jeleik - mondta.

A PCOS-esetek több mint felében a nők elhízottak, ami az orvosokat súlyuk alapján túl- és alulkezelheti a betegeknél - mondták szakértők. A vékony vagy átlagos testsúlyú nők figyelmen kívül hagyhatók például azért, mert az orvosok azt várják, hogy a PCOS-betegek elhíznak.

Ezzel szemben azok az orvosok, akik nem ragaszkodnak a PCOS-hoz, elhízott embert láthatnak, és erőfeszítéseiket azonnal a beteg fogyásának segítésére összpontosítják, ahelyett, hogy mélyebben ásnának az elhízás lehetséges okai vagy következményei után. (A kutatók továbbra sem biztosak a PCOS és az elhízás közötti ok-okozati irányban, bár a legtöbb gyanú szerint a betegség általában az első.)

Más orvosok, akik ismerik a PCOS-elhízás összefüggését, túl valószínű, hogy feltételezik, hogy egy elhízott embernek PCOS-ja van - mondta Dr. Azziz.

"Nagyon gyakran a nem kívánt súlygyarapodásról panaszkodó, vagy rendszertelen menstruációval érkező betegeknek megkapják a PCOS diagnózisát, de amikor átnézi az adatokat, maga a szindróma sem támogatott" - mondta Dr. Azziz.

Egy másik kérdés: Nehéz lehet diagnosztizálni a PCOS-t egy 40 évesnél idősebb nőnél, mert a petefészkei összezsugorodnak, és az életkor előrehaladtával rendszeresebbé válnak a menstruációi - mondta Corrine Welt, MD, endokrinológus és orvostudományi adjunktus a bostoni Harvard Medical School-ban.

"Ha egy beteg idősebb, és vannak arra utaló jelek, hogy korábban PCOS-ja volt - szabálytalan menzesz, szőrnövekedés stb., Akkor talán már korábban megkezdené vizsgálni az összes szív- és érrendszeri és cukorbetegség kockázati tényezőt, és rendszeresebben ellenőrizné" - mondta Dr. Welt mondta.

A differenciáldiagnózis

A PCOS diagnózisának megerősítése érdekében az orvosoknak számos egyéb lehetőséget ki kell zárniuk.

Az anovuláció esetében az alternatív diagnózis a pajzsmirigy diszfunkciója, a prolaktinfelesleg és a későn megjelenő veleszületett mellékvese hiperplázia. Ha a virilizáció jelei vannak, az orvosoknak mérlegelniük kell az androgént szekretáló daganatot; A Cushing-kórt is ki kell zárni - mondta Richard Legro, MD, a Penn Állami Egyetem szülészeti és nőgyógyászati professzora.

„Gyakran teszünk egy TSH-t, egy prolaktinszintet, egy 17-hidroxiprogeszteront annak érdekében, hogy kizárjuk a felnőttkori veseműködési mellékvese hiperpláziákat és a tesztoszteronszintet, annyira, hogy a diagnózis felállítása érdekében kizárjuk a nagyon magas tesztoszteronszintet, ami valószínűleg nem a PCOS, hanem egy másik ok. mint egy daganat - mondta Dr. Legro. "Egy másik teszt, amelyet általában elküldök, egy FSH-szint, hogy kizárják a petefészek-elégtelenséget, bár ez viszonylag ritka."

Azoknak az orvosoknak, akik úgy döntenek, hogy ultrahang segítségével vizsgálják a petefészkeket, tudnia kell, hogy a „policisztás” legalább egy 10 mm-nél nagyobb térfogatú petefészket, vagy 12+ tüszőt jelent, amelyek átmérője 2-9 mm.

A PCOS kezelése

A PCOS-ban szenvedő nők fő kezelése a túlsúlyosak és elhízottak fogyása, valamint az inzulinrezisztencia mértékének csökkentése, általában metforminnal - mondta Dr. Legato.

Néhány orvos hajlamos metformint felírni minden olyan betegnél, akinek diagnosztizálják a PCOS-t, ami nem felelős a gyógyszer felelősségteljes használatáért - mondta Dr. Azziz. Valójában a betegek többségének valamilyen kombinációs terápiára lesz szüksége, beleértve az életmód megváltoztatását és a megjelenéshez szükséges kozmetikai kezeléseket.

„A metformin nem minden. Különösen hasznos azoknak a betegeknek, akik csökkenteni akarják a glükóz intolerancia hosszú távú kockázatát, de nem súlycsökkentő gyógyszer. Az inzulinszint némileg csökkentésével jár, és közvetett módon némileg csökkenti az androgénszintet, ami közvetett módon csökkenti a haj növekedését és az ovulációs diszfunkciót ”- mondta Dr. Azziz. "De ezek mind közvetettek, ezért a metformin nem mindig olyan hasznos, mint szeretnénk."

Az belgyógyászok a legtöbb beteget olyan panaszokkal kezelik, mint a szőrnövekedés, a szabálytalan időszakok vagy az elhízás - mondta Dr. Azziz.

A hirsutizmus kezelése általában hormonális szuppresszió kombinációját igényli, akár fogamzásgátló tabletták, akár metformin, valamint antiandrogén, például spironolakton, flutamid vagy finaszterid alkalmazásával.

A PCOS, a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek közötti nyilvánvaló összefüggés miatt a PCOS-ban szenvedő nőnek ki kell tesztelnie és újra tesztelnie a lipideket, az éhomi glükózszintet és a testtömeg-indexet (BMI).

Ha a glükózszint és a lipidszint normálisnak tűnik, évente, illetve ötévente újra meg kell vizsgálni. A kóros szinteknél ez a személy profiljától függ - a szinttől, a család történetétől stb. - mondta Dr. Dunaif. Mivel a PCOS örökölhetőnek tűnik, a családtagoknak ezeket a markereket is tesztelniük kell - tette hozzá.

A PCOS-ban szenvedő vékony nők kevésbé valószínű, hogy inzulinrezisztensek - mondta Dr. Welt. Azok számára, akik nem akarnak teherbe esni, a kezelés az lenne, ha fogamzásgátló tablettákat írnának fel az időszakok szabályozására, a jó étrend és a testmozgás ösztönzésére, valamint a lipid- és glükózszint rendszeres ellenőrzésére.

Mikor kell utalni

Különbözőek a vélemények arról a pontról, amikor egy általános belgyógyásznak a PCOS-betegeket szakorvoshoz, például endokrinológushoz vagy OB-GYN-hez kell irányítania. Néhányan úgy vélik, hogy a diagnózis felállítása után ezt meg kell tenni, de a legtöbben azt gondolják, hogy az általános belgyógyász képes kezelni a kezelés számos elemét.

„Az ügyes belgyógyásznak képesnek kell lennie felismerni a PCOS-t annak minden formájában és megjelenítésében, és diagnosztizálni. Ettől kezdve a legtöbb PCOS-ban szenvedő nőnek az ellátásnak párhuzamosan kell lennie ”- mondta Dr. Etingin. "A belgyógyászok gondoskodhatnak a cukorbetegségről, a magas koleszterinszintről és a testsúlyról, de a beteg termékenységi kérdésekben nőgyógyász kezébe tartozik."

Mások úgy vélik, hogy a belgyógyász ideális orvos a PCOS-ban szenvedő betegek diagnosztizálására és gondozására, mivel a szindróma egész életen át tartó és különböző rendszereket foglal magában.

"A PCOS kezeléséhez ügyes orvosnak kell lennie, aki teljes anamnézist és fizikai adatot vesz fel, és nyomon követi a betegeit" - mondta George Sarka, a FACP, a Kaliforniai Egyetem-Los Angeles orvostudományának egyetemi docense és az AKCS kormányzója. Dél-Kalifornia, II. Régió. "Gyakorlatilag ez segít a gyakorlat kialakításában is, mert a szindróma nem ritka, és magában foglalja a fiatalok követését az egész életében."

Dr. Azziz számára az a kérdés, hogy van-e ideje és motivációja a belgyógyásznak egy komplex betegségben szenvedő betegek ellátására.

- Nincs más, mint a cukorbetegség. Meg kell értenie az orvosi és étrendi lehetőségeket, a betegség hosszú távú hatását stb. ”- mondta Dr. Azziz. "Ha egy belgyógyász lépést fog tartani a legfrissebb szakirodalommal, és megérti, hogy a terület gyorsan változik, és megérti, hogyan kell értékelni és kezelni a betegséget, úgy gondolom, hogy ő gondoskodhat a PCOS-ról."

A PCOS komoly kapcsolódó kockázatokat jelent a nők számára

Cukorbetegség. A PCOS-ban szenvedő nőnek legalább kétszer nagyobb a cukorbetegség kialakulásának kockázata, ha vékony, és négyszerese annak, ha elhízott - mondták szakértők.

Szívkoszorúér-betegség. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a PCOS-ban szenvedő nők hajlamosabbak a szívbetegségekre, talán a magasabb androgénszint miatt. Egy 82 439 nővérből álló prospektív kohorszvizsgálat során kiderült, hogy azoknak, akik 1982-ben, 20-35 éves korukban jelentették a menstruációs rendellenességeket, 14 évvel később még a testtömeg-index ellenőrzésénél is nagyobb volt a szívkoszorúér-betegség kockázata. (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2002. május).

Endometrium rák. A csökkent ovuláció hiányos progeszteron szekrécióhoz vezet. A progeszteron nélküli krónikus ösztrogén stimuláció áttörő vérzéshez, diszfunkcionális méhvérzéshez és endometrium hiperpláziához vezethet. "A PCOS-ban szenvedő nőknek gyakran vannak további kockázati tényezői az endometrium rákban, például krónikusan magas inzulinszint, megnövekedett szérum inzulinszerű növekedési faktor, az úgynevezett IGF-1, magas androgénszint és elhízás" - mondta Marianne Legato, az FACP, a klinikai orvos professzora a New York-i Columbia Egyetemen.

Meddőség. Az anovulációt jobb előbb-utóbb felfedezni, mondta George Sarka, az FACP, a Kaliforniai Egyetem-Los Angeles orvostudományának egyetemi docense és Kalifornia déli, II. Régióbeli AKCS-kormányzója. - A 30 év körüli nők sírtak előttem, mert azt kívánták, bárcsak hamarabb értesítették volna őket a PCOS-ról. Megpróbálták volna gyerekeiket, mielőtt megszerzik a doktori fokozatot. ”

Mi van a névben?

Szakértők vitatják a PCOS pontos meghatározását és jellemzőit, de sokan egyetértenek: Kevesebb a policisztás petefészkekről, mint más markerekről, mint például az inzulinrezisztencia, a menstruációs ciklusok és az androgénszint.

Egyre több kutató állítja, hogy a PCOS-nak vagy új névvel kell rendelkeznie, vagy legalábbis egy második nevet kell hozzáadni az első.

"Rendszeresen 10 percet töltök nemrég diagnosztizált nőkkel, és elmagyarázom, hogy valójában nincsenek cisztáik a petefészkekben, csak normális tüszők vannak, amelyeket a fejlődésük korai szakaszában tartóztatnak le" - mondta Andrea Dunaif, MD, az endokrinológiai osztály vezetője Feinberg Orvostudományi Kar, Északnyugati Egyetem.

Dr. Dunaif azt javasolja, hogy a rendellenességet nevezzék „női metabolikus szindrómának” vagy „XX szindrómának”, mert a X szindróma volt a metabolikus szindróma korábbi neve.

A már régóta fennálló rendellenességek nevének megváltoztatása meredek dombra van, amelyen mászni lehet - mondta Richard Legro, MD, a Penn State University szülészeti és nőgyógyászati professzora. "Az évek során az emberek megpróbáltak jobb nevet találni rá, de csak nehéz megváltoztatni a nevet, miután létrejött."