Nem toxikus golyva

Bevezetés

A golyva a pajzsmirigy megnagyobbodása. A nem toxikus golyva a pajzsmirigy megnagyobbodása, a pajzsmirigy működésének zavara nélkül. Nem gyulladás vagy neoplazia miatt következik be. A golyva lehet diffúz vagy lokalizált növekedés. Ha a golyva nagy, kiterjedhet a retrosternalis térbe. A mediastinumban korlátozott hely miatt a golyva a felső légcső, a gégeidegek és a nyelőcső összenyomódását okozhatja.

A jódellátás vagy az anyagcsere rendellenességei mindig nem toxikus golyvához vezetnek. A pajzsmirigy súlya általában körülbelül 25 gramm. Ez egy pillangó alakú mirigy, amely a nyak elülső háromszögében helyezkedik el, közvetlenül a gége és a légcső előtt. A jobb és a bal lebenyből áll, összekötő szorzattal. Az isthmus a második és a harmadik légcsőgyűrűkhöz fekszik, amelyek karéjai mindkét oldalon kinyúlnak, a pajzsmirigy porcától a negyedik légcsőgyűrűig alul. A pajzsmirigy a hipofízis stimulációjának tirotrop hormonjára (TSH) válaszul választja ki a pajzsmirigyhormonokat (tiroxin/T4 és trijódtironin/T3). Fontosak a testsejtek anyagcseréje szempontjából. Szekretálja a kalcitonin hormont is, amelynek fontos szerepe van a kalcium anyagcserében. Például a jódhiány miatti csökkent pajzsmirigyhormon-termelés esetén a TSH felszabadulás fokozódik, és ez hosszú távon pajzsmirigy-tüszők hiperpláziához és ennek következtében a pajzsmirigy méretének növekedéséhez vezet.

Etiológia

A nontoxikus golyva lehet diffúz vagy multinoduláris. Számos ok miatt fordul elő: [1] [2] [3] [4]

Fiziológiai golyva (pubertás, terhesség)
Jódhiány (endémiás)
Diszmorfogenezis (szórványos)
Goitrogének (káposzta, goitrogén gyógyszerek, például para-amino-szalicilsav)
Sugárterhelés
A TSH felszabadulása az agyalapi mirigyekből
Autoimmunitás
Fertőzések
Granulomatózus betegség

Járványtan

A pajzsmirigyhormont jódból szintetizálják. A jód a talajban van, és olyan ételekben kerül be, amelyek a talajból felszívják a jódot. Hegyvidéki területeken és esős környezetben a jódot lemossák a szárazföldről, és a talajban jódhiány lehet. Ez megmagyarázza, hogy ezeknek a területeknek a lakói nagyobb kockázatot jelentenek a golyva kialakulásában az alacsony étkezési jód miatt. Bizonyíték van arra, hogy a jód kiegészítésként történő adagolása csökkenti a golyva előfordulását ezekben az emberekben. Az alapvető tanulmányok megerősítették, hogy a jód étkezési sókban történő kiegészítése 20% -ról 5% -ra csökkenti az endémiás golyva kockázatát Ohio serdülő lányaiban. Az Egyesült Államokban a szórványos golyva a nem toxikus golyva leggyakoribb oka, ahol előfordulása körülbelül 5%.

A tapintható csomók előfordulása körülbelül 5-6% azoknál, akik 60 évesek. A boncoláskor talált nem tapadható csomók előfordulása azonban a 60 évesek körülbelül 50% -a. Nemzetközi szinten 2,2 milliárd embernek van valamilyen jódhiánya, többségük jódhiányos területeken élő emberek. A golyva előfordulása összefügg a jódhiány súlyosságával. A jódhiány hiánya a golyva 5% -os prevalenciájával végzett vizsgálatok szerint társul. Enyhe jódhiány esetén a golyvák előfordulási gyakorisága 5-20%. Mérsékelt hiány esetén a prevalencia 20-30%. A súlyos hiányosságú területeken az előfordulás több mint 30% -ra emelkedik. A golyva nőstényekben 1,2-4,3-szor gyakoribb, mint férfiban. Az alacsony társadalmi-gazdasági helyzet a golyva kockázati tényezője. Ez összefüggésben lehet a jódbevitel csökkenésével. A diszmorfogenezis miatti szórványos golyva és az endémiás golyva főként gyermekkorban fordul elő, és a pajzsmirigy az életkor előrehaladtával nagyobb mértékben növekszik. A golyva elterjedtségével nincs faji összefüggés. [5] [2]

Kórélettan

A jódhiány vagy a pajzsmirigyhormonok iránti növekvő igények az agyalapi mirigy stimulációjához vezetnek, ami növeli a TSH szekrécióját. A TSH stimulálja a pajzsmirigy follikuláris sejtjeit, és folyamatos, hosszú távú stimulációval follikuláris hiperpláziához és pajzsmirigy megnagyobbodáshoz vezet. A jód újbóli ellátása vagy a pajzsmirigyhormon-hiány korrigálása esetén a pajzsmirigy mérete csökkenhet a csökkent TSH-szint miatt, és a pajzsmirigy nem stimulálódik jobban.

Hisztopatológia

Diffúz golyva esetén follikuláris sejtek hiperpláziája lesz. A tartós TSH-ingerrel járó krónikus körülmények között egyes tüszők autonómokká válnak, és hormonokat választanak ki, amelyek elnyomják az egyéb érintett területeket. Ez multinoduláris golyvához vezet, fokális hiperplázia területeivel, valamint az involzió és a fibrózis területeivel.

Történelem és fizikai

A nem toxikus golyvás betegek többsége tünetmentes. A duzzanatot véletlenül fedezheti fel a beteg vagy mások. Néhány egyénnek lehetnek kompressziós tünetei, például diszfágia, nehézlégzés és a hang rekedtsége, mivel a gége idegeit a közeli hatalmas golyva mechanikusan összenyomja. A nagy pajzsmirigy összenyomhatja a nyaki vénákat, ami torlódáshoz és kellemetlenséghez vezet. A fájdalom ritka, és súlyos és inkrementális lehet, ha a csomóban vérzik, és hirtelen változásokkal járhat a golyvában.

A fizikális vizsgálat során lesz egy központi nyaki duzzanat, amely lehet sima vagy göbös, és a tömeg nyeléssel mozog. Lehet, hogy eltér a légcsőtől, vagy kiterjedhet utólag is. Bármely nyaki lymphadenopathiának rosszindulatú daganatra kell utalnia: indokolt a megmunkálás. A hangszalagokat rekedtség eseteiben vagy műtéti beavatkozás előtt meg kell vizsgálni.

Amikor megkérik a beteget, hogy emelje fel a karokat, az emeli a golyvát a mellüregbe, és stridort, nehézlégzést vagy a nyaki vénák megnagyobbodását okozhatja (Pemberton-manőver). [6] [7] [8]

Értékelés

Kezdetben meg kell mérni a TSH-t, a szabad T4-et és a T3-at annak felmérésére, hogy a beteg tirotoxikus, szubklinikailag toxikus, hypothyreosis vagy euthyroid. Ezután ultrahangvizsgálatot (USA) kell végezni a csomók értékeléséhez. Azok a tulajdonságok, amelyek gyanússá teszik a csomókat, a hipoechogenitás, a mikrokalcifikáció, a hipervaszkularitás, és ha vannak komplex csomók szilárd komponensei. Ezekben a helyzetekben az amerikai útmutatás alapján finom tűvel történő aspirációs citológia ajánlott. A mellkas röntgenfelvétele hasznos a retrosternális golyva és a légcső eltérésének felmérésében. Néha a számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) hasznos a légcső eltérésével, a légutak kompressziójával, a retrotracheával vagy a retrosternális kiterjesztéssel kapcsolatos anatómiai összefüggések leírásában. [9] [10]

A pajzsmirigy anatómiájának és működésének felmérésére radionuklid szkennelés használható.

Bizonyos esetekben a radioaktív izotóp-letapogatásnak, a tüdőfunkciós teszteknek, az áramlási térfogat-huroknak és a bárium-fecske vizsgálatoknak van némi szerepük a golyva betegek értékelésében. A műtét előtti hangszalag mozgás értékelése fontos a laryngoscopia segítségével.

Kezelés/kezelés

A nontoxikus golyva általában lassan és tünetmentesen fejlődik, ezért nem igényel kezelést, és utána hagyják. A nem toxikus golyva orvosi terápiája ellentmondásos, mivel alig vagy egyáltalán nem eredményez hosszú távú golyvákat. [11] [12] [13]

Néhány golyva reagálhat a levotiroxin-terápiára, de az aritmiák, a hyperthyreosis és a csontvékonyodás elkerülése érdekében a beteget szorosan ellenőrizni kell. A pajzsmirigyhormonterápia azonban nem ajánlott, ha a golyva autonóm.

A nem sürgős műtéti kezelés kompressziós tünetekkel vagy szövődményekkel küzdő betegeknél javallt. A pajzsmirigy-eltávolítást retrosternális golyva esetén is jelzik, még akkor is, ha tünetmentes, mert a kezelésnek a tünetek megjelenéséig való késleltetése bonyolultabb műtéti beavatkozásokat igényelhet. A beteg műtét előtti munkájának azonban alaposnak kell lennie. Ha a műtét egy aktív golyva esetén sürgős, a betegnek béta-blokkolókra, pajzsmirigy-ellenes gyógyszerekre és kortikoszteroidok stressz dózisára van szüksége. Szigorú monitorozás szükséges operáción belül és után. A műtét után gyakori szövődmény a hipokalcémia.

A radiojód-abláció a terápia másik módja, amely golyva-involúcióhoz vezethet, de több szövődménye van.

Megkülönböztető diagnózis

A nem toxikus golyvát meg kell különböztetni a golyva egyéb okaitól. A legfontosabb kérdés itt a rosszindulatú daganatok kizárása. A kizárandó pajzsmirigyrákok közé tartozik a papilláris pajzsmirigyrák, a follikuláris pajzsmirigyrák, a medulláris pajzsmirigyrák és a pajzsmirigy limfóma. Az anaplasztikus pajzsmirigyrák általában hatalmas, nagy és fix duzzanatként jelenik meg. A golyva egyéb oka, amelyet meg kell különböztetni a nem toxikus golyvától, a gyulladásos golyva. A Hashimoto thyreoiditis, a De Quervain thyreoiditis és a Riedle thyreoiditis fontos gyulladásos golyva, amelyet meg kell különböztetni a nem toxikus golyvától.

Sebészeti Onkológia

A pajzsmirigy-eltávolítás a nem toxikus golyva alappillére, amely tüneteket vagy szövődményeket okoz. A legtöbb beteg mindig tolerálja, beleértve a korlátozott funkcionális tartalékot is. Ennek tartalmaznia kell a mirigy teljes vagy csaknem teljes kivágását. Előnye, hogy az ismétlődési arány csendesen alacsony. A pajzsmirigy eltávolítása során vagy után azonban számos szövődmény fordulhat elő, ideértve a gége idegének visszatérő sérülését és a hypoparathyreoidistát. A teljes pajzsmirigy-eltávolításon átesett betegeknek hosszú életű pajzsmirigy-kiegészítőkre is szükségük van.

Sugárzási onkológia

A radioaktív jódabláció akkor javasolt, ha a műtét ellenjavallt, vagy nem megfelelő betegben. 2 év alatt 40-60% -kal csökkentheti a golyva méretét. Sugárzási pajzsmirigy-gyulladás, hipotireózis és a pajzsmirigy méretének átmeneti növekedése a leggyakoribb szövődmény, amelynél a radioaktív jódabláció használata korlátozott.

Orvosi onkológia

A nem toxikus golyva orvosi terápiája a tiroxint alkalmazó TSH szuppressziótól függ. Kimutatták azonban, hogy az orvosi terápia hatástalan volt a golyva méretének csökkentésében, különösen azoknál, akik hosszú ideje.

Prognózis

A nem mérgező golyva jóindulatú entitás, és csak esztétikai problémákat okoz. Ha azonban a méret nagy, összenyomhatja a légcsövet, a gége idegeit és a nyelőcsövet. A legtöbb jóindulatú golyva kiváló prognózissal rendelkezik. Kis százalék hipertireózist okozhat, és néhány rosszindulatúvá válhat, ezért egész életen át tartó megfigyelésre van szükség. Kompressziós embereknél műtéti eltávolítás után a légcső szűkülete megfordul, és javítja a tüdő működését.

Bonyodalmak

A nagy golyvák a következőket okozhatják:

Pajzsmirigy túlműködés (Job alapú jelenség)
Trachealis kompresszió
Átalakulhat rosszindulatú daganattá
Vérzik a nyakon
Megfertőződhet

Elrettentés és betegoktatás

Javítsa a jódhiányt (az Egyesült Államokban nem jelent problémát, mivel a sót jóddal egészítik ki)
Kezelje a betegeket levotiroxinnal, ha előzőleg lebegelték őket
A műtét után 3-4 hónapig figyelemmel kíséri a betegeket a pajzsmirigy alulműködés szempontjából.

Gyöngy és egyéb kérdések

A nontoxikus golyva nem ritka rendellenesség, különösen jódhiányos területeken, amely megelőzhető a jódtartalmú só fogyasztásával. Ha jelen van, akkor be kell tartani, hacsak nem okoz tüneteket vagy szövődményeket. A rosszindulatú daganatok kizárása fontos kérdés, és minden gyanús csomó kötelezi a szöveti biopsziát.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A golyvák az USA-ban nem túl gyakoriak, mivel a sót jóddal dúsítják. Amikor azonban előfordulnak, kezelésük nehéz lehet méretüktől és funkcionális állapotuktól függően. Így ezeket az elváltozásokat egy szakmaközi csoport kezelheti a legjobban, amely klinikusokat, ápoló szakembereket, gyógyszerészeket és sebészeket foglal magában. A golyvák általában akkor kapnak klinikai figyelmet, ha nagyok; ezen a ponton a klinikusnak először meg kell határoznia, hogy a betegnek vannak-e tünetei és működik-e a golyva.

A legtöbb nem toxikus golyva konzervatív gondozással kezelhető, de a nagyok műtéti kivágást igényelhetnek. Másoknak szükség lehet a levotiroxin terápia kipróbálására. A gyógyszerésznek oktatnia kell a beteget a hipotireózis és a hipotireózis tüneteiről, amelyek a levotiroxin és a műtét után jelentkezhetnek. Ezeket a betegeket több hónapon keresztül kell nyomon követni, hogy a TSH stabilizálódjon. Hosszú távú monitorozásra van azonban szükség, mivel egyes golyvák hiperaktívvá válhatnak vagy rosszindulatúvá válhatnak. Az alapellátást nyújtóknak és az ápoló szakembereknek alaposan meg kell vizsgálniuk ezeket a betegeket, hogy ne maradjanak le komplikációk. Ha a pajzsmirigyfunkciós tesztek nem stabilizálódnak, a beteget további kezelés céljából endokrinológushoz kell irányítani.

Eredmények

A legtöbb golyvával küzdő beteg eredménye kiváló.