NKF KDOQI IRÁNYMUTATÁSOK

KDOQI Klinikai gyakorlati útmutató a CKD-s gyermekek táplálkozásáról: 2008-as frissítés

5. AJÁNLÁS: FEHÉRJESKÖVETELMÉNYEK ÉS TERÁPIA

BEVEZETÉS

A CKD-ben szenvedő gyermekek fehérjebevitelére vonatkozó ajánlásnak figyelembe kell vennie a növekedés fenntartását és a megfelelő táplálkozási állapotot, valamint figyelembe kell vennie a DPI és a foszforterhelés belső kapcsolatát. A foszfor túlterhelésének a kardiovaskuláris kardiovaskuláris kardiovaszkuláris megbetegedésekre gyakorolt jelentős hatásának egyre növekvő bizonyítékai indokolják a túlzott fehérjebevitel elkerülését ebben a populációban. A mennyiségi fehérjebevitel adott szintjén a foszfortartalom és a fehérjeforrások biohasznosulása, a fehérje minősége és az anyagcsere-környezet fontos további tényező, amelyet figyelembe kell venni az étrendi fehérje receptben.

5.1 Javasolt az étkezési fehérjebevitel (DPI) fenntartása a DRI 100% -tól 140% -áig az ideális testsúly érdekében a CKD 3. stádiumú gyermekeknél, és a DRI 100% -tól 120% -áig a 4–5. CKD stádiumú gyermekeknél. (C)

5.2 CKD 5D stádiumú gyermekeknél javasolt az étkezési fehérjebevitel fenntartása a DRI 100% -ánál az ideális testtömeg mellett plusz a dialitikus fehérje- és aminosavveszteség mellett. (C)

5.3 A nem megfelelő orális és/vagy enterális fehérjebevitel növelése érdekében meg kell fontolni a fehérje-kiegészítők alkalmazását, ha a CKD 2–5. És 5D. Stádiumú gyermekei nem képesek kizárólag étellel és folyadékkal kielégíteni a fehérjeigényüket. (B)

INDOKLÁS

5.1: Javasoljuk, hogy az étrendi fehérjebevitelt a DRI 100% -tól 140% -áig tartsák az ideális testsúly érdekében a CKD 3. stádiumú gyermekeknél, és a DRI 100% -tól 120% -áig a CKD 4–5. Stádiumú gyermekeknél. (C )

A progresszív CKD általában a fehérje és az energia spontán étrendi bevitelének csökkenésével jár. Egy tanulmányban, amelyben 50, CKD 3–4. Stádiumú, egészséges kontrollt kapott gyermeket hasonlítottak össze, a fehérjebevitel 33% -kal alacsonyabb, az energiafogyasztás pedig 10% -kal alacsonyabb volt a CKD-s betegeknél. 255 Míg azonban a spontán energiafogyasztás általában kritikusan alacsony, például kevesebb, mint az RDA 80–85% -a, a CKD-ben szenvedők DPI-je messze meghaladja az átlagos követelményeket, jellemzően az RDA 150–200% -át. 9,255,256

Az alacsony fehérjetartalmú étrend hatékonyságát a CKD progressziójának csökkentésében randomizált prospektív vizsgálatokban értékelték felnőtt és gyermek betegeknél egyaránt. Az MDRD vizsgálatban nem lehetett kimutatni, hogy esszenciális keto-savakkal kiegészítve a DPI 1,3-ról 0,58-ra vagy 0,3 g/kg/napra csökkenne; Ezekkel az étrendekkel a nem optimális táplálkozási állapot finom jeleit figyelték meg. 257 191 CKD 3–4. Stádiumú gyermek részvételével végzett gyermekgyógyászati vizsgálatban a fehérje bevitel csökkentése 100% -os cél elérése érdekében (0,8–1,1 g/kg ideális testtömeg [meghatározva a súlyt ugyanabban a percentilisben, mint a gyermek magassági percentilisét). azonos életkorú és nemű]) és a WHO által ajánlott étrendi bevitel 120% -ának elérése nem változtatta meg a CKD progressziójának sebességét az ad libitum fehérje bevitelű kohorthoz képest (átlag, az RDA 181% -a). 256 258 A fehérjebevitel csökkenése, az energiafogyasztás fenntartásával az RDA 80% -ánál nagyobb mértékben mindkét csoportban, a 2-3 éves megfigyelési periódus alatt nem befolyásolta a staturális növekedést, a súlygyarapodást, a testösszetételt vagy a szérum albuminszintet.

Ezért, bár nincs bizonyíték az étkezési fehérje-korlátozás nefroprotektív hatására, a fehérjebevitel biztonságosan 0,8–1,1 g/kg/nap-ra korlátozható CKD-s gyermekeknél. Mivel az étkezési fehérje korlátozás csökkenti a nitrogénes salakanyagok felhalmozódását és megkönnyíti az étkezési foszfor bevitel csökkentését, helyénvalónak tűnik a DPI fokozatos csökkentése a DRI 100% -a felé a CKD 3. stádiumától az 5. stádiumig haladó gyermekeknél. Ennek késleltetnie kell a jelek megjelenését és az uremia tünetei, bár meg kell jegyezni, hogy az idézett gyermekgyógyászati vizsgálatban a vese-helyettesítő kezelés megkezdésének ideje nem késett jelentősen az alacsony fehérjetartalmú kohorszban. Ezenkívül a szigorú fehérjetartalmú étrend megvalósítása és fenntartása olyan életmódbeli változásokat igényel, amelyek sok család számára nem biztos, hogy elfogadhatók. Ezért a mérsékelt fehérjeszűkítés, amelynek célja a DRI 100–140% -a a CKD 3. stádiumában, és a DRI 100–120% -a a CKD 4. és 5. stádiumában, ésszerű kompromisszum lehet a legtöbb esetben (12. táblázat).

Ezek a fehérje-ajánlások stabil gyermekre vonatkoznak, és feltételezik, hogy az energiafogyasztás megfelelő (azaz megfelel a becsült követelmények 100% -ának). A nem megfelelő kalóriabevitel az étkezési fehérje nem hatékony felhasználását kalóriaforrásként, fokozott karbamidtermeléssel jár. A kalóriaigények kielégítésének biztosítása fontos lépés a fehérjeszükséglet felmérésében és a fehérjebevitel módosításában.

A fehérjeszükséglet fokozódhat proteinuriában szenvedő betegeknél és az interakciós betegségből való felépülés során. A fehérje-ajánlások módosítása szükség lehet elhízott vagy elakadt gyermekeknél is. Az elhízott egyéneknél nagyobb a testzsír aránya, ami anyagcserében sokkal kevésbé aktív, mint a sovány tömeg. Ezért úgy gondolják, hogy az elhízott egyének fehérje (és energia) szükségletének tényleges súlyára alapozva túlértékelheti az igényeket. Ezzel szemben az ideális testtömeg alkalmazása egy elhízott ember számára nem veszi figyelembe az extra zsírszövet strukturális támogatásához szükséges testfehérje-növekedést. Ezért általános gyakorlat az elhízott egyének fehérjeszükségletének becslése "kiigazított" súly alapján (azaz beállított súly = ideális testsúly + 25% × [tényleges súly - ideális súly], ahol 25% a test százalékát jelenti metabolikusan aktív zsírszövet), nem pedig tényleges testtömegük. 259 Ez a képlet fiziológiai elméleten alapszik, nem pedig tudományos bizonyítékon. Kisgyermekeknél (azaz 175 évesek)

Másodszor, a dializált betegek korábbi ajánlásai azon az elgondoláson alapultak, hogy a dialitikus aminosav és a fehérje veszteség pótlásán felül legalább 0,3–0,4 g/kg étkezési fehérjét kell hozzáadni az egészséges alanyoknak ajánlott bevitelhez. 62 Ennek a fogalomnak a bizonyítékalapja gyenge, és elsősorban felnőtt irodalomra épül.

A széles körben elterjedt elképzelést, miszerint a dialízis generalizált fehérje katabolizmust indukál a fehérje bomlásának általános következménye révén, amely a bio-inkompatibilis membránok (HD-ben) vagy a dialízis folyadékok (PD-ben) történő expozíció következtében kialakuló citokin felszabadulásból származik, metabolikus vizsgálatok általánosan nem erősítették meg. Úgy tűnik, hogy a nettó fehérje "katabolizmusa" az aminosavak és/vagy fehérjék dialitikus eltávolítására és a HD-kezelések során kissé csökkent fehérjeszintézisre korlátozódik. A teljes test fehérje lebontása nem növekszik. 260

Megfigyelési tanulmányok, amelyek összefüggést mutatnak a magas fehérjebevitel és a jobb eredmények között a felnőtt dialízisben szenvedő betegeknél (261 262), nem bizonyítják, hogy a magas fehérjebevitel önmagában stimulálja a szövetek anabolizmusát. Különböző fehérjebevitelű felnőtt dialízis betegeknél végzett nitrogén-egyensúlyi vizsgálatok áttekintése 56 263–270 arra a következtetésre jutott, hogy a HD-betegek semleges nitrogén-egyensúlyban vannak, fehérjebevitelük mindössze 0,75–0,87 g/kg/nap, a PD-betegek pedig 0,9–0,7 1,0 g/kg/nap. Egyetlen nitrogén-egyensúlyi vizsgálatot végeztek dializált gyermekeken. 152 31 automatizált PD-ben részesülő gyermekkorban a kutatók pozitív összefüggést figyeltek meg a nitrogénegyensúly és a DPI között, és arra a következtetésre jutottak, hogy a DPI-nek az RDA legalább 144% -ának kell lennie. Ugyanakkor a nitrogénmérleg pozitívan korrelált a teljes energiafogyasztással, és nem végeztek többváltozós elemzést annak megvizsgálására, hogy az energiafogyasztás, a fehérjebevitel vagy mindkettő független-e a nitrogénegyensúly hatására.

Egyetlen randomizált, prospektív vizsgálat felnőtteknél 271 és több gyermekes vizsgálat foglalkozott a PD-terápiában szenvedő betegek szelektíven növekvő aminosav-ellátásának hatásával. Az aminosav- és étkezési fehérje-bevitel növekedése ellenére ez a beavatkozás nem eredményezett jelentős előnyös hatást a gyermekek táplálkozási állapotára és longitudinális növekedésére, míg a karbamid-koncentráció gyakran nőtt. 272-276. Ezek az eredmények kompatibilisek azzal az értelmezéssel, hogy a fehérje- és aminosav-fogyasztás szelektív növelésével nem lehet szöveti anabolizmust kiváltani, kivéve azokat az alanyokat, akiknél a normálistól alacsonyabb fehérjefogyasztás történt. Ha több fehérjét fogyasztanak be, mint amennyire anyagcsere céljából szükség van, akkor a felesleg oxidálódik, és nitrogén tartalmú végtermékek felhalmozódását eredményezi.

Harmadszor, bár nincsenek bizonyítékok a magas DPI jótékony hatásairól, egyre nagyobb az aggodalom, hogy ez akár a dializált gyermekekre is káros lehet. A DXA-testben 20 gyermek testét vizsgálták hosszú távú PD terápiával és az RDA 144% -ának átlagos DPI-vel, a fehérjebevitel fordítottan korrelált a csont ásványi sűrűségével, a csont ásványi anyag tartalmával és a zsírmentes tömeggel, valamint a plazmával hidrogén-karbonát szint, ami arra utal, hogy a magas fehérjebevitel szöveti katabolizmust és csontvesztést okozhat a metabolikus acidózis súlyosbításán keresztül. 277

Végül a dialízis alatt álló gyermekek DPI korlátozásának legmeggyőzőbb érve abból a szilárd bizonyítékból származik, hogy az étrendi foszforterhelés kulcsfontosságú etiológiai szerepe van a dialízissel társult kalcifikáló arteriopathia patogenezisében gyermek- és felnőtt betegeknél. A gyermekkorban kezdődő CKD 5. stádiumú gyermekek és felnőttek számos tanulmánya összefüggéseket mutatott ki a szérum foszforszint és a kumulatív foszfátkötő igények és az arteriopátia (278-282) között, ami viszont a CKD-ben szenvedő betegek túlzott kardiovaszkuláris mortalitásával függ össze. 283,284

Szinte lineáris összefüggés van a fehérje és a foszfor bevitele között, 285 ami meghatározza a magas fehérjetartalmú étrendben való összefüggést a hiperfoszfatémiával. 286 Míg a hiperfoszfatémia a halálozás erőteljes független előrejelzője a dialízis terápiájában, a magas fehérjetartalmú étrend bármilyen előnyére nincs bizonyíték. 288 Ezért kötelezőnek tűnik a fehérjebevitel korlátozása az ismert gyermekek megfelelő szintjére, amely biztosítja az egészséges gyermekek megfelelő növekedését és táplálkozását.

Noha a dializált gyermekek testtömeg-egységenként nagyobb mennyiségű fehérjét igényelnek, mint a felnőttek, hogy méretük és sovány testtömegük növekedjen, ezt az igényt az életkorhoz igazított gyermekkori DRI teljes mértékben figyelembe veszi. Ennélfogva a bizonyítékokkal igazolt egyetlen további táplálékfehérje-igény a dialitikus nitrogénveszteség pótlása. A hosszú távú PD-terápiában részesülőknél a napi hashártya-fehérje veszteség az életkor előrehaladtával csökken az élet első életévében mért átlagosan 0,28 g/kg-ról serdülőknél kevesebb, mint 0,1 g/kg-ra. 292 A peritonealis aminosav veszteség hozzávetőlegesen egyharmadát adja a fehérjével elvesztett nitrogénnek, ami a teljes étrendi fehérjeszükségletet a beteg életkorától függően 0,15 és 0,35 mg/kg között mozgatja (lásd 12. táblázat).

A fehérje peritonealis permeabilitása nagy különbségeket mutat az egyének között, de az alanyokon belül viszonylag állandónak tűnik. A transzperitoneális fehérje transzport korrelált a kis molekulák transzport sebességével; a PET alkalmazásával értékelt peritoneális transzporter státus bizonyos jeleket ad a peritonealis fehérje veszteség szintjéről. A magas peritoneális transzporterek általában alacsony szérum albuminszinttel rendelkeznek; ezeknél a betegeknél szükség lehet fokozott étkezési fehérjekészletre. Mivel a dialitikus fehérjekoncentrációk könnyen mérhetők, fontolóra kell venni a peritonealis fehérje kiválasztódásának rendszeres nyomon követését és az étrendi fehérje receptjének egyéni igazítását a tényleges peritonealis veszteségek szerint.

Az aminosav- és fehérjeveszteség a HD során a dializáló membrán jellemzőitől és az újrafelhasználástól függően változik. A gyermekeknél a veszteségeket nem számszerűsítették. Felnőtteknél átlagosan 8-10 g aminosav és kevesebb, mint 1-3 g fehérje veszik el HD-munkamenetenként. 288 293 293a, 293b 70 kg-os felnőtt heti 3 HD-kezelése alapján ez 0,08 g/kg/nap értéknek felel meg. † Feltéve, hogy a dialitinsav-aminosav-veszteség lineáris kapcsolatban áll a karbamid-kinetikával, várhatóan a gyermekek hasonló vagy kissé magasabb aminosav veszteség, mint a felnőtteknél. 0,1 g/kg/nap hozzáadott DPI-nek megfelelőnek kell lennie a gyermekkori hemodialitikus veszteségek kompenzálására (lásd a 12. táblázatot). Minden körülmények között az étkezési fehérjebevitel legalább 50% -ának magas biológiai értékkel kell rendelkeznie ‡ a testfehérje védelme és a karbamidtermelés utánozása érdekében.

Azoknál a betegeknél, akik intenzívebb HD-módozatokon, különösen hosszabb éjszakai HD-n mennek keresztül, a nitrogénes salakanyagok és a foszfor eltávolítása csaknem megduplázódik, ami gyakran szükségessé teszi a foszfor-helyettesítést. Állítólag ezeknél a betegeknél nő az étvágy és a spontán étrendi energia- és fehérjebevitel. Az intenzívebb kezelési ütemezéssel elért kiváló nitrogén- és foszfortartalom, valamint az ezzel együtt megnövekedett aminosav-veszteség lehetővé teszi és megköveteli a DPI liberalizálását.

Ezek a DPI-re vonatkozó ajánlások stabil klinikai állapotban lévő dializált gyermekekre vonatkoznak. A fehérjeszükséglet fokozódhat proteinuriában szenvedő betegeknél, a peritonitis epizódjai alatt és után, valamint az interakciós betegségből való felépülés során.

5.3: Meg kell fontolni a fehérje-kiegészítők alkalmazását a nem megfelelő orális és/vagy enterális fehérjebevitel növelése érdekében, ha a CKD 2–5. És 5D. Stádiumú gyermekei nem képesek kizárólag étellel és folyadékkal kielégíteni fehérjeszükségletüket. (B)

Előfordulhat, hogy az anorexia, a rágási problémák vagy a nagyon szigorú foszforkorlátozás szükségessége miatt a fehérjebevitel nem megfelelő a CKD-s gyermekeknél. A nem megfelelő fehérjebevitel javasolt jelei közé tartozik a rendellenesen alacsony szérum karbamidszint, az nPCR nemkívánatos csökkenő tendenciája HD terápiás serdülőknél (lásd 1. ajánlás, nPCR) és/vagy az alacsony fehérjebevitel dokumentálása az élelmiszerrekordok, az élelmiszer-kérdőívek vagy az étrend használatával. visszahívás. Porított fehérje modulok (3. függelék; 36. táblázat) hozzáadhatók az expresszált anyatejhez, anyatej-helyettesítő tápszerhez, italokhoz, pürésített ételekhez vagy más nedves ételekhez, hogy növeljék fehérjetartalmukat, valamint darált vagy apróra vágott hús, csirke, hal, tojás, tofu, vagy sovány tejpor hozzáadható levesekhez, tésztához vagy rakotthoz. Folyékony fehérjében gazdag vese-kiegészítők (3. melléklet) orálisan vagy enterálisan is felhasználhatók a fehérjebevitel fokozására.

Összehasonlítás más ajánlásokkal

A CARI CKD irányelvei azt javasolják, hogy a gyermekek fehérje-bevitele egyenértékű vagy nagyobb legyen, mint amelyet az Élelmezési és Mezőgazdasági Szervezet, a WHO és az ENSZ Egyeteme ajánlott az egészséges gyermekek számára.

KORLÁTOZÁSOK

Az a feltételezés, hogy a fehérjebevitel korlátozása csökkentheti az étrendi foszforterhelést, és ezáltal hozzájárulhat a jobb szív- és érrendszeri eredményekhez a CKD-s gyermekeknél, mind a mai napig nem igazolták klinikai vizsgálatokkal.
A foszfor biohasznosulása sok fehérjetartalmú ételben ismeretlen vagy nagyon változó. Ezenkívül az étkezési fehérjeforrások foszfortartalom és biohasznosulás szerinti kiválasztásának hatásait felülírhatják a rejtett foszforforrások a feldolgozott élelmiszerekben.

KUTATÁSI AJÁNLÁSOK

Ellenőrzött prospektív vizsgálatokra van szükség a DPI különböző szintjeinek növekedésre, tápláltsági állapotra, szérum foszforszintre, valamint kardiovaszkuláris morfológiára és működésre gyakorolt hosszú távú hatásainak összehasonlításához a CKD 2–5. Stádiumú gyermekeiben és a dialízis terápiájában.
Foszfor biológiai hozzáférhetőségének vizsgálata emberen különféle étrendi fehérjeforrásokra van szükség az előnyös étrendi fehérjeforrások átfogó, bizonyítékokon alapuló azonosításához.
PD-terápiában részesülő gyermekeknél aminosavat tartalmazó dialízis oldatok állnak rendelkezésre, amelyek lehetővé teszik nitrogénhordozók biztosítását foszfátterhelés nélkül. Míg napi 1 zacskó aminosav folyadék használata nem javította következetesen a gyermekek tápláltsági állapotát a CAPD terápiában, a közelmúlt rövid távú tanulmányai szerint a glükóz és az aminosavak kombinált peritonealis beadásának anabolizáló hatása van gyermekeknél és felnőtteknél automatizált PD (APD) terápia. 295-297 Ez a koncepció további kutatásokat igényel hosszú távú randomizált klinikai vizsgálatokban. Meg kell vizsgálni a hosszanti növekedést és a táplálkozási állapotot, valamint a PD hatékonyságának és biztonságosságának mutatóit.

† (13 g AA és fehérje sessions3 alkalom) ч heti 7 nap ч70 kg = 0,08 g/kg/nap.

‡ a 9 esszenciális aminosavat az ember által megkövetelt arányban tartalmazó fehérje magas biológiai értékkel rendelkezik. Ha egy vagy több esszenciális aminosav kevés, akkor azt mondják, hogy a fehérjének alacsony biológiai értéke van. Az állati fehérjeforrások (pl. Hús, baromfi, hal, tojás, tej, sajt, joghurt) magas biológiai értékű fehérjét biztosítanak. A növényekben, hüvelyesekben, szemekben, diófélékben, magvakban és zöldségekben található fehérje biológiai értéke alacsony.