Nyílt sebészeti beavatkozás a máj hidatid betegségében

Erdogan Sozuer

1 Sebészeti Klinika, Erciyes Egyetem Orvostudományi Kar, Kayseri, Törökország

Muhammet Akyuz

1 Sebészeti Klinika, Erciyes Egyetem Orvostudományi Kar, Kayseri, Törökország

Sami Akbulut

2 Sebészeti és Májtranszplantációs Intézet, Inonu Egyetem Orvostudományi Kar, Malatya, Törökország

Absztrakt

A cisztás echinococcosis (CE) vagy a hydatid betegség az Echinococcus granulosus lárvái által okozott zoonózis. A cisztás echinococcosis gyakori azokon a területeken, ahol juhokat és szarvasmarhákat tenyésztenek, és endemikus a mediterrán országokban, a Közel-Keleten, Közép-Ázsiában, Dél-Amerikában, Afrikában, Ausztráliában és Új-Zélandon. 1–3 A betegség előfordulása növekszik a bevándorlás és a nonendemikus országokba történő utazás miatt.

A kutyák az E. granulosus végleges gazdája, míg a juhok és a szarvasmarhák a fő köztes gazdaszervezetek. Az emberek szintén köztes gazdaszervezetek, és véletlenül fertőzöttek, jellemzően szemfogakkal való közvetlen érintkezés útján vagy közvetetten szennyezett ételekkel és vízzel. A cestode petesejtek bevitele után a lárvák vagy onkoszférák kikelnek a gyomorban vagy a vékonybélben, behatolnak a bélfalba, belépnek a portális keringésbe és eljutnak a májba. A leggyakrabban a máj (52% ~ 77%) és a tüdő (10% ~ 40%) érintett szerv. 4 A vese, az agy, a csont, az izmok, a pajzsmirigy, a bőr alatti szövet és más szervek ritkábban vesznek részt (20%). 5–8

A Hydatid betegség tünetmentes lehet, és a diagnózist gyakran mellékesen állapítják meg. A megjelenő tünetek a ciszták méretétől, számától és helyétől, az érintett szervtől és a szövődményektől függenek. A leggyakoribb tünetek és tünetek a hasi fájdalom, a jobb felső negyedben tapintható tömeg, a hepatomegalia és a dyspepsia. A cholangitis, a sárgaság, a láz, az anafilaxia és az akut hasi fájdalom a bonyolult hidatid betegség tünetei.

A Hydatid betegséget olyan képalkotó technikákkal diagnosztizálják, mint az ultrahang (USA), a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI). A hidatid betegség diagnosztizálásához használt szerológiai tesztek közé tartoznak az immunfluoreszcencia vizsgálatok, a közvetett hemagglutináció, az immunelektroforézis és az enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálatok (ELISA). 11,12 USA-ban van a legjobb diagnosztikai hatékonyság, míg a CT segít a ciszták pontos anatómiai lokalizációjában. 13 Korábban az Egyesült Államokban több osztályozás létezett a máj hidatid betegségre vonatkozóan, de az Egészségügyi Világszervezet – Informális Echinococcosis munkacsoport (WHO-IWGE) 2001-ben egységesítette az osztályozási rendszert (1. táblázat). 4

Asztal 1

Egészségügyi Világszervezet - Informális munkacsoport az Echinococcosis (WHO-IWGE) cisztás echinococcosis ciszták ultrahang képeinek osztályozásáról

A Hydatid betegséget a diagnózis felállítása után kell kezelni, mert a ciszták általában növekednek és szövődményeket okoznak, bár ritkán tudnak spontán összeomlani, és eltűnhetnek vagy meszesedhetnek. A fő szövődmények a hashártya repedése, fertőzés, az epefa összenyomódása vagy kommunikációja, az anafilaxia és a másodlagos hidatidózis. A betegek egyharmadában szövődmények figyelhetők meg. A leggyakoribb szövődmények a ciszta és az epefa közötti kommunikáció (9% ~ 25%) és a peritonealis perforáció (10% ~ 16%). 3

Az ideális kezelésnek teljesen ki kell küszöbölnie a parazitát, és meg kell akadályoznia a betegség kiújulását minimális morbiditással és mortalitással. A hidatidos betegségnek 3 kezelési módja van: orvosi (kemoterápia), perkután vízelvezetés vagy szúrás-aspiráció-injekció-reaspiráció (PAIR) és műtét. A műtét az egyetlen terápiás lehetőség bonyolult esetekben. A nem szövődményes máj-hidatid betegség kezelését egyedileg kell meghatározni. Az orvosi kezelés önmagában nem kielégítő. Alacsony gyógyulási (10–30%) és magas visszatérési (3–30%) arány. 14 A műtét és a perkután kezelések adjuvánsként kell használni. Az orvosi kezelés önmagában alkalmazható disszeminált betegségben, társbetegségben szenvedő és kicsi (1

A perkután elvezetés alkalmas az 5 cm-nél nagyobb CE1 és CE3a cisztákra. Lehetőség van olyan betegeknél, akik nem alkalmasak műtétre vagy nem hajlandók műtétet végezni, vagy akiknél a betegség megismétlődik, vagy olyan betegség, amely nem megfelelő az orvosi kezelésre. Ellenjavallt CE2, CE3b, CE4 és CE5 ciszták és tüdőhidatid betegség esetén. 1

A műtéti kezelést azoknál a betegeknél javallják, akiknek nagy CE2 és CE3b cisztája van, és több lánycisztájuk van, felszínes májciszták esetén, amelyek megrepedhetnek, fertőzött ciszták, az epefával kommunikáló ciszták és a szomszédos létfontosságú szervekre nyomást gyakorló ciszták. A műtét ellenjavallata a többszörös ciszták, a nehezen hozzáférhető ciszták, az elhalt ciszták, az inaktív ciszták, amelyek részben vagy teljesen meszesednek, nagyon kicsi ciszták, és azok a betegek, akik általános állapotuk miatt nem alkalmasak műtétre.

Antihelmintikus gyógyszerekkel (például albendazollal, mebendazollal, prazikvantellel) történő orvosi terápiát alkalmazzák a kiújulás és a másodlagos hidatidózis megelőzésére. Napi 10-15 mg/kg albendazol-kezelés javasolt a műtét előtt 4-től 3 hónapig, és a műtét után 1-3 hónapig. Az albendazol-kezelés alatt havonta el kell végezni a májfunkciós vizsgálatokat és a leukocitaszámlálást, az albendazolt pedig 1 hónapos használat után kéthetes intervallumokban kell alkalmazni. Az albendazol preoperatív beadása csökkentheti a ciszták életképességét, alacsonyabb intracisztás nyomást és lágyíthatja a cisztákat, megkönnyítve azok kiürítését és aspirációját.

A hidatid betegség műtéte konzervatív, radikális és laparoszkópos műtét. A konzervatív eljárások könnyebbek, biztonságosabbak és kevesebb időt igényelnek, de magas a műtét utáni morbiditás és kiújulás aránya. A radikális eljárások alacsony visszatérési gyakorisággal, de jóindulatú betegség magas intraoperatív kockázatával járnak.

A komplikáció nélküli hidatid betegség műtéti kezelése

A konzervatív kezelés következő lépése a maradék üreg kezelése. Ez különféle módszerekkel hajtható végre, például külső vízelvezetés, marsupializáció, belső elvezetés, capitonnage, introflexió és omentoplasztika.

A konzervatív műtét könnyű, biztonságos és gyors, de magas a morbiditása (6% ~ 47%) és a kiújulása (4% ~ 25%), 15–18. A leggyakoribb szövődmények az epe szivárgása és sipolyai, üregfertőzés és tályogok, intraperitoneális kiömlés, érsérülés és vérzés, szepszis, cholangitis és anafilaxiás sokk.

A radikális eljárások magukban foglalják a teljes vagy részleges pericystectomiát és a máj reszekcióit. A cisztákat radikális műtét során teljesen eltávolítják. Pericystectomia nyílt vagy zárt ciszta módszerrel hajtható végre. A nyílt módszer szerint a cisztát szkolicid szerrel sterilizálják, a ciszta tartalmát kiürítik, és a pericisztát eltávolítják. Ez a módszer akkor előnyös, ha a ciszta fala vékony, és fennáll a repedés veszélye vagy a zárt ciszta módszerrel egy nagyobb érrendszer találkozása. A zárt ciszta módszerben en bloc pericystectomiát hajtanak végre. Az eljárás során az afferens ereket és az epeutakat összekötjük a pericysta és a normál máj parenchima között, hogy megakadályozzuk a vérzést és a posztoperatív epe szivárgást. A fő cisztával szomszédos exogén lányciszták a zárt ciszta módszerrel azonosíthatók, és nincs szükség scolicid szerre. Vérzés azonban előfordulhat a szomszédos erekből, mert néhány pericista szövet erősen tapad a fő erekhez. Előnyös lehet egy részleges pericystectomia, amely a ciszta fal egy részét maga mögött hagyja, ha a pericysta erősen tapad a fő erekhez.

A radikális eljárásoknál alacsony a kiújulás (0% ~ 3%) és a szövődmények (0% ~ 26%) arány, de magas az intraoperatív kockázat. 10,13,19 Ezeket az eljárásokat tapasztalt májműtéti sebészeknek kell elvégezniük a májsebészeti központokban.

Bonyolult hidatid betegség műtéti kezelése

A máj hidatid betegségének szövődményei másodlagos fertőzés; obstruktív sárgaság az epefába, a hashártyába vagy a szomszédos szerkezetbe történő nyomás vagy repedés következtében; és anafilaxia.

Hasadás az epefába

Az intrabilitáris repedés a máj hidatid betegségének leggyakoribb szövődménye, és a betegek körülbelül 10-25% -ában fordul elő. 20,21 A cystobiliaris kommunikáció korai diagnosztizálása és kezelése kötelező, mivel ezek fokozott posztoperatív morbiditással járnak.

A cystobiliaris kommunikáció történhet őszinte (major, ≥5 mm) vagy okkult (minor, 22,23) cisztobiliaris kommunikáció klinikai tünetei: obstruktív sárgaság, hasi fájdalom, láz és hányinger/hányás. 21,23 az epefába széttöredezett membránok obstruktív sárgasághoz, cholangitishez és szeptikémiához vezethetnek. Az okkult szakadás az esetek körülbelül 10-37% -ában tapasztalható. A megnövekedett bilirubin- és alkalikus foszfatáz (ALP) szint, valamint a ciszta átmérője> 10,5 cm okkult cisztobiliaris kommunikációra utal.

Az USA, a CT, az MRI és az ERCP felhasználható az intrabiliáris szakadás diagnosztizálására. Az intrabiliáris szakadás egyesült államokbeli megállapításai szabálytalan lineáris echogén struktúrákat tartalmaznak az epevezeték akusztikus árnyékolása nélkül, és kitágult epeúti rendszert. Az ERCP a közös epevezeték tisztítására és a csatorna nem operatív feltárására is használható. Ezenkívül egyes esetekben nincs szükség műtéti kezelésre. Az ERCP azonban invazív, költséges eljárás, és szelektíven kell végrehajtani.

A cystobiliaris kommunikáció kezelési alapelvei a ciszta tartalmának kiürítése, az üreg kezelése és az epeelvezetés helyreállítása. Néhány szerző a radikális műtétet részesíti előnyben, míg mások a konzervatív eljárásokat. Ha az ERCP nem áll rendelkezésre, a T-tubus vízelvezetését vagy a choledocoduodenostomia után közös epeutak feltárását kell elvégezni. A T-csöves vízelvezetésnek megvan az az előnye, hogy nem károsítja az Oddi záróizomot, vagy megzavarja a normál anatómiát és fiziológiát; ezenkívül a közös epevezeték kolangiográfiája és az esetleges maradványok endoszkópos eltávolítása elvégezhető a műtét után. 24 A koledokoduodenosztómiát előnyben részesítik idős és magas kockázatú betegeknél, amikor a tágult közös epeutak széles anastomózist tesznek lehetővé, és ha gyanú merül fel az epefán. 24.

A peritoneális repedés kezelése

A peritonealis perforáció jelentett incidenciája körülbelül 10% és 16% között van, és ez anafilaxiás reakcióhoz vezethet az intraperitonealis perforációban szenvedő betegek körülbelül 1% - 12% -ánál. 3,25,26 Intraperitoneális perforáció fordulhat elő műtét vagy perkután kezelés során. A trauma az intraperitoneális perforáció másik oka. Az intraperitoneális repedés tünetei: hasi fájdalom, hányinger, hányás, allergiás reakciók és anafilaxia. Az USA és a CT a fő diagnosztikai módszer, és nagy érzékenységgel rendelkezik. Az intraperitoneális perforáció kezelése ellentmondásos. Radikális vagy konzervatív megközelítés alkalmazható. A perforált ciszta beavatkozása után a hashártyaüreget elegendő szkolocid szerrel öntözik, és a ciszta összes tartalmát eltávolítják. A műtét után a napi 10 mg/kg albendazollal 3 hónapig tartó orvosi kezelés ajánlott a kiújulás megelőzése érdekében. A morbiditás (12% ~ 63%) és a mortalitás (0% ~ 12%) magas az intraperitoneális perforáció után. 25,27

A posztoperatív szövődmények kezelése

A üreggel kapcsolatos szövődmények postoperatív módon jelentkezhetnek. A láz és a gennyes vízelvezetés az üregfertőzés és a tályog jelei. Antibiotikumokkal és perkután vízelvezetéssel kell kezelni őket. Műtéti beavatkozásra van szükség, ha a konzervatív és perkután kezelések sikertelenek.

A hidatid betegség kezelésének legjobb választása még mindig ellentmondásos. A konzervatív műtéti kezelés biztonságosabb és könnyen elvégezhető, de magas a kiújulás és a szövődmények aránya. A radikális műtéti kezelés magas intraoperatív kockázattal jár, de alacsony a kiújulás és a szövődmények aránya. Radikális műtéti beavatkozásokat kell végrehajtani nagy térfogatú hepatobiliaris központokban. A cystobiliaris kommunikáció a hydatid betegség legfontosabb szövődménye, és további endoszkópos és műtéti beavatkozásra lehet szükség.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek pénzügyi vagy egyéb összeférhetetlenségük a tanulmány megjelenésével kapcsolatban. Sozuer, Akyuz és Akbulut szerzők hozzájárultak az áttekintő cikk megírásához, annak végső áttekintéséhez és benyújtásához. Akyuz és Akbulut szerzők szintén hozzájárultak az irodalom áttekintéséhez.