Obstruktív alvási apnoe, magas vérnyomás és elhízás: Veszélyes triád

Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Németország

Levelezés

Evgeny Belyavskiy, Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow ‐ Klinikum, Augustenburgerplatz 1, 13353 Berlin, Németország.

Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Németország

Levelezés

Evgeny Belyavskiy, Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow ‐ Klinikum, Augustenburgerplatz 1, 13353 Berlin, Németország.

Belgyógyászati és Kardiológiai Osztály, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Németország

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) az alvászavaros légzés leggyakoribb típusa. Alvás közben a felső légutak visszatérő részleges vagy teljes elzáródása jellemzi, amely ismétlődő redukciós epizódokhoz vezet (hypopnea) vagy a légáramlás hiányához (apnoe), valamint időszakos hypoxiához és izgalomhoz. 1

Az OSA fő kockázati tényezői az elhízás, a férfi nem és az időskor. 2 A fejlett országokban az OSA prevalenciája a járványos elhízással összefüggésben folyamatosan növekszik. 3, 4 Az alvás és az alvással összefüggő légzés értékelésének jelenlegi „arany” szabványa a poliszomnográfia (PSG), legfeljebb 12 rögzítési csatornával, beleértve az orr- és orális légáramlást, a légzési erőátalakítókat, az elektroencefalográfiát (EEG), az elektromiográfiát (EMG), és az oximetria. 5.

Az obstruktív alvási apnoe súlyosságát az apnoe-hypopnea index (AHI) alapján osztályozzák - az apneés/hipopneás epizódok száma óránként: 5-15, enyhe; 15-30, mérsékelt; 30 vagy több, súlyos. 4

A Wisconsin Sleep Cohort tanulmány nemrégiben arról számolt be, hogy a mérsékelt vagy súlyos OSA (azaz AHI ≥ 15 esemény/óra) prevalenciája 10% (95% konfidencia intervallum (CI): 7-12) volt a 30-49 évesek körében férfiak; 17% (95% CI: 15–21) az 50–70 éves férfiak körében; 3% (95% CI: 2-4) a 30-49 éves nők körében; és 9% (95% CI: 7-11) az 50-70 éves nők között. 6 Ezek a becsült előfordulási arányok jelentős növekedést jelentenek az elmúlt 2 évtizedben (14–55% -os relatív növekedés, az alcsoporttól függően).

Elsöprő epidemiológiai bizonyítékok támasztják alá az OSA és a magas vérnyomás (HTN) közötti oksági, kétirányú kapcsolatot. Nemcsak az, hogy az OSA hajlamosítja a betegeket a HTN kialakulására, hanem a hipertóniás betegeknél is növeli az OSA előfordulását. 4, 7, 8

Számos tanulmány kimutatta az OSA és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás közötti szoros kapcsolatot, ideértve az iszkémiás szívbetegségeket, a szívelégtelenséget, a szívritmuszavarokat, a nagy érbetegségeket és az agyi érrendszeri betegségeket. 4, 9, 10 Az OSA fő akut változásai az intermittáló hypoxia, az intrapleurális nyomásváltozások és az alvás töredezettsége, amelyek együttesen endotél diszfunkciót, szimpatikus idegrendszeri és renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódást és megnövekedett oxidatív stresszt váltanak ki. 4, 11 Egy másik mechanizmus, amely potenciálisan hozzájárulhat a HTN kialakulásához az OSA-ban, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) fokozott aktivitása. 12.

Az elhízást, különösen a központi zsírbetegséget, sokáig az OSA egyik legerősebb rizikófaktorának tartották. A nyugati országokban jelenleg tapasztalható elhízási járvány miatt az OSA előfordulása valószínűleg növekedni fog. 13 Az alvásszív-egészségügyi vizsgálatban az 5 éves időtartam alatt 10 kg-os súlygyarapodás 5,2- és 2,5-szeresére növelte annak valószínűségét, hogy férfiaknál és nőknél az AHI 15 esemény/óra növekedés következik be. Az elhízás és az OSA általában együtt él, és gyulladással, inzulinrezisztenciával, diszlipidémiával és magas vérnyomással (BP) társulnak, de az ok-okozati összefüggés még mindig nem egyértelmű. 15

Míg a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) továbbra is az OSA fő terápiája, a vérnyomás (BP) csökkentésére gyakorolt hatása a HTN multifaktoriális jellege miatt még nem bizonyított. 4 A CPAP kezelés BP-re gyakorolt hatása következetlen: Minimálisan tüneti betegeknél a CPAP semleges hatást gyakorol a BP-re, 16 míg rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél a CPAP 5-7 Hgmm-rel csökkentheti a szisztolés BP-t. 17.

Bár az elhízás az OSA kockázati tényezője és a HTN független kockázati tényezője, az OSA-val kezelt felnőtteknél az elhízás hatása a CPAP kezelésre adott BP válaszra ismeretlen. Ezenkívül az OSA-ban szenvedő felnőtteknél az elhízás CPAP-kezelésre adott válaszára gyakorolt hatására vonatkozó adatok még mindig kevések.

A Journal ebben a számában Kuna és munkatársai értékelték az OSA-ban szenvedő, elhízott és nem elhízott felnőttek BP reakcióját a CPAP kezelésre. 18 Ez az egymást követő multicentrikus vizsgálat 188 OSA-beteget vett fel AHI-vel ≥ 15, és két csoportra osztották őket: elhízott és nem elhízott alanyokra. Ezenkívül 24 órás BP monitorozáson és 24 órás vizelet noradrenalin-gyűjtésen estek át. Az elhízást derék kerülete, testtömeg-indexe (BMI) és hasi zsigeri zsírmennyiség alapján értékelték (mágneses rezonancia képalkotással [MRI] rögzítve). A CPAP kezelésben részes résztvevőket 4 hónap után újraértékelték. Az elsődleges eredmények 24 órás átlagos artériás nyomás (MAP) és 24 órás vizelet noradrenalinszint voltak.

Az eredmények azt mutatják, hogy az elhízás nem volt az a tényező, amely befolyásolta az OSA-val kezelt felnőttek BP-válaszát, és hogy a CPAP-kezelésre adott BP-válasz nem volt összefüggésben a kiindulási 24 órás vizelet-noradrenalin-kezeléssel vagy a kezelés után 24 órás vizelet-noradrenalin-változással. Számos korábbi tanulmány arról számolt be, hogy a szimpatikus idegi aktivitás változása, amelyet a plazma vagy a vizelet katekolamin-szintje alapján mérnek, nem korrelál a CPAP-kezelésre adott BP-reakcióval. 19-21 Bár a vizelet katekolaminszintjének mérése nem mutatta ki a szimpatikus túlműködés BP-re gyakorolt hatását OSA-ban szenvedő felnőtteknél, a szerzők feltételezik, hogy lehetséges, hogy az izomszimpatikus idegaktivitás mérése jelentős összefüggést fedhet fel, mert a szimpatikus túlműködésnek fontos szerepe van az OSA-val kapcsolatos kardiovaszkuláris átalakításban 22, és hozzájárul e betegek kardiovaszkuláris morbiditásához 23

Míg a szerzők azt találták, hogy az OSA-val rendelkező résztvevőknél a CPAP-kezelést követően jelentősen csökkent az 24 órás artériás nyomás, a három elhízási mutató (derékbőség, BMI és hasi zsigeri zsír) és a BP-mérés változása között nem volt szignifikáns összefüggés. . Ezenkívül a nyomozók nem találtak különbségeket a BP válaszaiban, összehasonlítva az elhízott és nem elhízott résztvevőket. A szerzők negatív eredményeket magyaráztak az alanyok korlátozott számával mindkét csoportban - elhízott és nem elhízott betegek, és felvetették, hogy nagyobb vizsgálatokra van szükség.

Bár az eredmények negatívnak tűnnek, ennek a jelenlegi tanulmánynak mindenképpen számos fontos erőssége van. Először is a BPAP-kezelés meghatározása az elhízott betegek körében újszerű volt. Másodszor, a szerzők számos paramétert alkalmaztak az elhízás felmérésére, mint például a derékbőség, a testtömeg-index és a hasi zsírmennyiség, és nem csak a testtömeg-index, mint ez a korábbi tanulmányok esetében is megtörtént.

A folyamatos pozitív légúti nyomást az OSA hatékony terápiájaként ismerik el, de a tapadás még mindig nem optimális a gépdinamika számos fejlesztése ellenére, beleértve a halkabb szivattyúkat, a lágyabb maszkokat és a jobb hordozhatóságot. 24 A CPAP betartása továbbra is viszonylag alacsony (30% -60%), ami továbbra is a legnagyobb probléma az ilyen típusú terápiában. 25

A jelen tanulmány fő korlátja, amelyet a szerzők is állítottak, egy korlátozott mintanagyság volt, amely jelentősen, 80% alá csökkentette a statisztikai teljesítményt. A tanulmány nem tartalmazott olyan személyeket, akik nem ragaszkodtak a CPAP-hoz, hogy összehasonlítsák őket a CPAP-ot használókkal. Ezenkívül a jelenlegi vizsgálat normotenzív személyeket is érintett. Korábbi tanulmányok azonban azt mutatták, hogy a magasabb kiindulási BP-vel és kezeletlen vagy rezisztens HTN-ben szenvedő betegeknél volt a legnagyobb előny a CPAP-terápiában. 17, 26

Köztudott, hogy az elhízás az OSA egyik fő kockázati tényezője. 2 Meglepő módon továbbra is hiányoznak klinikai adatok az OSA-ban szenvedő, elhízott és nem elhízott betegeknél a meglévő terápiákra, például a CPAP-ra adott válaszra (pl. BP csökkentése). Az elhízott és nem elhízott OSA-betegek részletes fenotipizálási és élettani jellemzőit, valamint az előírt terápiára adott válaszukat a jövőben nagyobb, prospektív és randomizált vizsgálatokban kell még tisztázni.