Obstruktív alvási apnoe

Sophie D. West

1 Newcastle-i regionális alvási szolgálat, Newcastle upon Tyne Kórházak NHS Trust, Newcastle, Egyesült Királyság

Chris Turnbull

2 Oxfordi Légzőszervi Központ, Oxfordi Egyetemi Kórházak, Oxford, Egyesült Királyság

3 NIHR Oxfordi Orvosbiológiai Kutatóközpont, Oxfordi Egyetem, Churchill Campus, Oxford, Egyesült Királyság

Absztrakt

Mi az obstruktív alvási apnoe?

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) olyan állapot, amelyet alvás közben a felső légutak epizodikus szűkülete jellemez. Alvás közben a felső légúti tágító izmok aktivitása alvásfázis-függő módon csökken [1]. Ez a felső légút szűküléséhez, hangos horkoláshoz és a légáramlás csökkenéséhez vezet. A légáramlás csökkenése lehet részleges (hipopnoe) vagy teljes (apnoe). Az apnoeák és a hypopnoeák alvásonkénti teljes számát használják az OSA súlyosságának leírására: az apnoe hypopnoea indexet (AHI). Az OSA súlyosságát önkényesen határozzák meg a küszöbértékek alapján: egyetlen OSA sem AHI 30/h [2]. Az OSA értékelésének arany standardja a poliszomnográfia vagy a többcsatornás légzőszervi poligráfia („alvásvizsgálat”), bár az OSA kockázatának értékelésére szolgáló kérdőíveket mind a klinikai körülmények között használják az OSA szűrésére, mind az OSA prevalenciájának felmérésére a kutatási populációkban.

Az OSA gyakori, bár prevalenciájának pontos becslése az OSA súlyosságától, a tünetek jelenlététől/hiányától és a vizsgált pontos populációtól függ [3, 4]. 1993-ban Young és munkatársai közösségi alapú tanulmányt tettek közzé, ahol 625, 30 és 60 év közötti egyének populációját tanulmányozták, gazdagítva a szokásos horkolással rendelkezők számára [3]. ≥5/h AHI-t találtak a nők 9% -ánál és a férfiak 24% -ánál. Az OSA szindróma vagy az OSAS leírja az OSA jelenlétét egy alvásvizsgálaton, valamint a nappali álmosságot. Amikor az OSA-t az AHI ≥ 5/h és a túlzott nappali álmosság kombinációjaként határozták meg, a becsült prevalencia a nők 2% -a és a férfiak 4% -a volt. Egy újabb tanulmány becslése szerint a középkorú férfiak körülbelül fele és a középkorú nők egynegyede mérsékelt vagy súlyos alvászavaros légzéssel rendelkezik egy alvásvizsgálat során, de az OSAS becslései sokkal alacsonyabbak voltak [4].

Az OSA legismertebb nappali következménye a nappali álmosság [5]. Az OSAS az életminőség romlását is okozza [6], növeli a közúti közlekedési balesetek számát [7, 8], és jelentős egészségügyi ellátással és gazdasági terhekkel jár [9].

Hogyan kezelik az OSAS-t?

A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) az OSAS szokásos kezelési módja. A CPAP-t hordozható ágy melletti gépen szállítják, szorosan illeszkedő arcmaszkhoz csatlakoztatva (1. ábra). A CPAP pneumatikus sínként működik, alvás közben nyitva tartja a felső légutat. A CPAP hatékony terápia a beteg tüneteinek javítására az OSAS-ban [5, 10]. A CPAP jelentősen javítja az életminőségi mutatókat is [6]. Tanulmányok azt mutatják, hogy javul az álmosság és az életminőség azoknál is, akiknél a tünetek minimálisak vagy enyhébbek az OSAS [11].

Szűrő eszköz a páciens OSA-jának felmérésére obstruktív alvási apnoéből - Útmutató háziorvosokhoz, British Lung Foundation 2012

Egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a súlycsökkenés, az alkohol és nyugtató gyógyszerek csökkentése, valamint a mandibula előrehaladásának eszközei (MAD). A fogyás az OSA hatékony kezelése [12]. Mind az étrendi fogyás [13], mind a bariatrikus műtét [14] hatékonyan csökkentik az OSA súlyosságát, bár a bariatrikus műtétek mind a súly, mind az OSA súlyosságának nagyobb csökkenéséhez vezetnek. A MAD csökkenti az OSA súlyosságát és javítja a tüneteket enyhe vagy közepesen súlyos OSA-ban szenvedő betegeknél [5].

Az OSA fokozott szív- és érrendszeri betegségekkel jár [15, 16]. Ellenőrzetlen vizsgálatokban azoknál a betegeknél, akiknek súlyos OSA-ja volt, és akik elfogadták a CPAP-ot, csökkent a szív- és érrendszeri események száma azokhoz képest, akik nem alkalmazták a kezelést, és hasonló szintű szív- és érrendszeri betegségek voltak, mint a kontroll csoportokban. A randomizált kontroll vizsgálatok azonban nem mutattak hasonló javulást a szív- és érrendszeri betegségekben a CPAP kezeléssel [17, 18].

Hogyan befolyásolhatja az OSA a szemet?

Az OSA-nak számos akut fiziológiai hatása van. A légáramlás megszűnése az apnoeák során szakaszos hypoxiához, fokozott légzési erőfeszítésekhez vezet az intrathoracikus nyomás nagy ingadozásaival, az alvásból fakadó izgalommal, az alvás töredezettségével és a szimpatikus aktivációval, amely vérnyomás-túlfeszültségekhez és a pulzusszám emelkedéséhez vezet. Ezek viszont megnövekedett nappali vérnyomást, endothel diszfunkciót és potenciálisan oxidatív stresszt eredményeznek [19]. Mindezek a mechanizmusok hozzájárulhatnak a retina érrendszeri károsodásához és a szembetegséghez (2. ábra).

Fénykép a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) kezeléséről, géppel, párásítóval, csővel és arcmaszkkal (hozzájárulás megszerzése)

Magas vérnyomás, OSA és szembetegség

Az OSA a megnövekedett vérnyomással [20] és a magas vérnyomás diagnózisának növekedésével jár [21, 22]. Az OSA CPAP-val történő kezelése a szisztolés és a diasztolés vérnyomás kismértékű javulását eredményezi, körülbelül 2-3 Hgmm [23, 24]. A rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél fokozódik a vérnyomás javulása a CPAP-val [24].

A magas vérnyomás számos szembetegség kockázati tényezője, beleértve a magas vérnyomással közvetlenül összefüggő betegségeket is, mint például a magas vérnyomású retinopátia, a koroidopátia és az optikai neuropátia [25] és más közvetetten kapcsolódó betegségek. A magas vérnyomást a diabéteszes retinopathia (DR) rizikófaktoraként azonosították [26], és a szigorúbb vérnyomásszabályozás csökkentette a retinopathia progresszióját és csökkentette a látásélesség romlását az UKPDS vizsgálatban [27].

A magas vérnyomás és az életkorral összefüggő makula degeneráció (AMD) közötti összefüggéseket is találták. Nem világos, hogy a magas vérnyomás ok-e az AMD-ben, esetleg a choroidalis véráramlás csökkentésével, vagy a hipertónia és az AMD egyszerűen közös kóros utakat mutatnak be, mint például az oxidatív stressz és az endothel diszfunkciója [28].

A vérnyomás szerepe a glaukómában összetett. A magas vérnyomás védő lehet fiatalabb felnőtteknél, ahol növelheti a szem perfúziós nyomását, és káros is lehet, ha a hipertóniás változások jobban megalapozottak. Megállapított hipertenzív retinopathia esetén az artériás merevség növekedése csökkent szemperfúziós nyomáshoz vezethet. Ezenkívül a hipotenzió vagy az egyik napról a másikra túlzott vérnyomáscsökkenés alacsony szemfúziós nyomáshoz vezethet, ami növeli a glaukóma kockázatát [29].

Időszakos hipoxia, oxidatív stressz és gyulladás

Az időszakos hypoxia az OSA egyik fő fiziológiai következménye. Valószínűleg hozzájárul a fokozott szimpatikus aktivitáshoz, és ezért a potenciálisan emelkedett vérnyomáshoz [30]. Az oxidatív stressz a reaktív oxigéntermékek és az antioxidáns mechanizmusok közötti egyensúlyhiány következménye. Az időszakos hypoxia potenciálisan oxidatív stresszhez vezet azáltal, hogy csökkenti az antioxidáns mechanizmusokat a hipoxia időszakaiban, és növeli a reaktív oxigénfajok termelését a reoxigenáció időszakaiban; ischaemia-reperfúziós sérülésnek nevezik [31].

Hypoxiát, oxidatív stresszt és gyulladást javasoltak központi mechanizmusként a DR [32], AMD [33] és a glaukóma [34] kialakulásában.

Oxidatív stresszt bizonyítottak intermittáló hypoxiának kitett állatoknál [35-37]. Az oxidatív stresszt azonban nem találták következetesen az OSA-ban. Úgy tűnik, hogy az oxidatív stressz hagyományos vér- és vizeletbiomarkerei nem változnak az OSA-ban [38–40], de egy új légzéselemzési technika azonosított egy olyan molekulacsaládot, amely az OSA-ban szenvedő betegek oxidatív stresszéhez kapcsolódik rövid ideig tartó visszavonásuk során. normális CPAP kezelés [41]. Az oxidatív stressz valószínűleg szövetspecifikus [42], és oxidatív stressz előfordulhat a végszervi helyeken, például a retinában, a vizelet vagy a vér biomarkereinek változása nélkül. A retina különösen érzékeny lehet az oxidatív stresszre olyan kockázati tényezők miatt, mint a magas oxigénfeszültség és a fényterhelés [34]. Kihívás azonban meghatározni az oxidatív stressz relatív jelentőségét mind a szembetegségben, mind az OSA-ban, mivel a jelenlegi megközelítések olyan vér- és vizelet-biomarkerekre támaszkodtak, amelyek úgy tűnik, hogy nem tükrözik a szövetspecifikus oxidatív stresszt.

Endothel diszfunkció és érrendszeri válaszok

Az endoteliális funkció az endothelium szerepére utal a véráramlás érzékelésében és szabályozásában. Az áramlás által közvetített dilatáció a brachialis artériánál egy nem invazív módszer, amelyet általában használnak az endotheliális funkció értékelésére [43]. Az endothel diszfunkció mind a magas vérnyomásban [44], mind a koszorúér-érelmeszesedésben szenvedő betegeknél fordul elő [45]. Úgy gondolják, hogy ez a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának korai szakasza. Úgy gondolják, hogy az endothel diszfunkció szerepet játszik a DR-ben is.

A retina erének dinamikus elemzése (RVA) olyan mechanizmust biztosít, amellyel a retina erek értékelhetők. Az RVA lehetővé teszi a retina arteriolák és venuolusok kaliberének dinamikus felmérését. Ezenkívül a retina érének kalibrációja értékelhető egy olyan kihívásra reagálva, mint például a „villódzó” fény, amely növeli a véráramlást, vagy az izometrikus gyakorlat során a vérnyomás emelkedésére. A retina arteriolák és venuolák kaliberje egészséges egyéneknél nő a „villódzó” fény hatására [46]. Ez a válasz valószínűleg az endoteliális funkciót képviseli a mikrovaszkulatúrában, mivel részben blokkolja a nitrogén-oxid gátlása [47]. A „villódzó” válaszok az áramlás által közvetített dilatációs válaszokkal társulnak [48], amelyek a leggyakoribb módszer az endotheliális funkció értékelésére.

Az endoteliális funkció károsodott a DR-ben szenvedő betegeknél [49, 50] és a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél [51]. Kimutatták, hogy az OSA endotheliális diszfunkciókat okoz a brachialis artériában [52, 53], és a retina érrendszeri válaszának hasonló változásai magyarázhatják az OSA és az OSA gyorsított DR közötti kapcsolatot.

Egyéb vaszkuláris válaszok károsodnak a DR-ben, a retina érének átmérője paradox módon növekszik az izometrikus gyakorlat során [54]. Az izometrikus testmozgás növeli a központi vérnyomást, és a retina érének csökkenése általában autoregulációval várható. Az OSA az egyik napról a másikra visszatérő izgalmakhoz kapcsolódik, ezek az izgalmak pedig a szimpatikus aktivitáshoz és a vérnyomás nagy megugrásához társulnak [55]. OSA-ban és cukorbetegségben szenvedő betegeknél a retina érrendszerében bekövetkező autoreguláció elvesztése potenciálisan kiszolgáltatottá teheti a szemet az OSA-ban egyik napról a másikra bekövetkező nagy vérnyomás-emelkedésnek.

OSA, 2-es típusú cukorbetegség és diabéteszes retinopátia

Potenciális mechanizmusok, amelyek révén az obstruktív alvási apnoe retina érrendszeri károsodást és szembetegséget okoz

Diabéteszes retinopátia (DR)

Megállapítást nyert, hogy a T2DM-ben szenvedők 10% -ának van diagnosztizált tünete a DR-ben [61]. Az Egyesült Királyság Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézete (NICE) a diagnózis felállításától számított 3 hónapon belül, majd évente utalást javasol a retinopathia szűrésére [62].

Az OSA gyakori a DR-ben szenvedőknél. Az Egyesült Királyság szemkórházába járó, ismert diabéteszes, klinikailag jelentős macula ödéma (CSME) 80 emberében 54% -uk közepes vagy súlyos OSA-val rendelkezett az alvásvizsgálat szűrésénél, ami magasabb volt, mint az egyeztetett kontrolladatokból várták [63]. Az OSA-val rendelkezők nem voltak álmosabbak, de idősebbek és elhízottak voltak. Nem találtunk szignifikáns kapcsolatot a makula vastagságának mértéke és az OSA súlyossága között. Egy másik, az egész Egyesült Királyságra kiterjedő vizsgálatban 718, a szemkórházak által ismert diabéteszes makulaödémában szenvedő embernek ajánlották fel az OSA szűrését postai alvási vizsgálatokkal. Az alvástanulmányokat befejező 606-ból 75% -uknak volt bizonyítéka az OSA-ra, 34% -uk súlyos OSA-val [64]. Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy az OSA prevalenciája megduplázódik azoknál az embereknél, akiknél a T2DM okozza a szemészeti szövődményeket, szemben a T2DM önmagában szenvedőkkel. Az OSA-t mérlegelni kell az ezeket a betegeket felkereső klinikusoknak, szükség esetén alvási vizsgálatokra utalva.

Míg számos tanulmány kimutatta, hogy a DR rosszabb azoknál a betegeknél, akiknél egyidejűleg OSA van, mások nem ezt igazolták. A valószínű hipotézis az, hogy az OSA intermittáló hipoxiája és vérnyomás-emelkedése károsítja a retinát. Ugyanazt a T2DM-es férfikortort használva, akiknek korábbi prevalencia-tanulmányukban alvásvizsgálataik voltak, West et al. megnézte a legfrissebb országos retinavizsgálatukat 118 férfiban [65]. Ebben a kohorszban 24% -uk közepes vagy súlyos OSA-val rendelkezett alvásvizsgálaton. A retinopathia és a makulopathia pontszámai szignifikánsan rosszabbak voltak az OSA csoportban, p 2 és a nagyobb nyakméret, a két csoport nem különbözött szignifikánsan az életkor, a cukorbetegség időtartama, a cukorbetegség kezelése vagy a HbA1c, a dohányzási előzmények vagy az ismert magas vérnyomás aránya szempontjából. A többszörös regressziós elemzés szerint csak az OSA és a HbA1c volt szignifikáns független prediktora a retinopathiának (R2 = 0,19, p = 2 = 0,04, p = 0,03). Az OSA volt a maculopathia egyetlen szignifikáns független prediktora (R 2 = 0,3, p 2 = 0,21, p = 0,004).

Egy kisebb prospektív vizsgálatban 31 T2DM-es férfinak, akik kórházi diabétesz elhízási klinikán vettek részt, alvásvizsgálatok, feltáró vérvizsgálatok és az országos szűrővizsgálatok áttekintése volt a retinopathia és a makulopathia osztályozása érdekében [66]. A retinopathia pontszám szignifikánsan rosszabb volt az OSA csoportban (n = 17, p = 0,04), a makulopathia pontszám azonban nem. A proliferatív DR-ben szenvedő betegek aránya szignifikánsan magasabb volt az OSA csoportban (p = 0,01). Az új biomarkerek korrekciójával végzett többszörös regresszió csak az OSA-t mutatta szignifikáns független előrejelzőnek a teljes retinopathia pontszámról.

A minimális oxigéntelítettség diabéteszes retinopátiára gyakorolt hatásainak összesített becslésének erdőtáblája véletlenszerű hatások modellje segítségével; Leong és munkatársai metaanalíziséből. [72]

Sok adat tárja fel az OSA és a DR közötti összefüggéseket; a vizsgálatokat világszerte végezték a T2DM-ben szenvedők különböző populációiban - akiket cukorbetegség klinikákból toboroztak, akiket betegkörülményekből, néhányakat a szemkórházakból. A vizsgálatok különböznek a prospektív megfigyelési vizsgálatok és a retrospektív kohorszok között. Néhány beteget azért választottak ki, mert jól kontrollált cukorbetegségben szenvedtek, míg a többség nem vette figyelembe a HbA1c-t a toborzás során. Mindannyian alvási tanulmányokat használtak az OSA diagnosztizálására, ami növeli erejüket. Míg egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a DR jelentősebb az OSA jelenlétében, mások nem, és a különbségek a vizsgálatok lebonyolításában és azokban a populációkban, amelyekben végezték őket, elszámolhatják ezeket a változásokat. Az egyetlen tanulmány az OSA longitudinális hatásának felmérésére hosszú hónapokról-évekre azt sugallta, hogy az OSA független előrejelzője volt a pre- és proliferatív DR progressziójának [69]. Noha nem értjük teljesen az OSA-ban szenvedő betegek potenciálisan rosszabb DR-jének mechanizmusait, valószínűleg időszakos hipoxiát, oxidatív stresszt, katekolamin-túlfeszültségeket, vérnyomás-emelkedést és endotheliális diszfunkciót tükröznek.

CPAP és diabéteszes retinopathia

Egy 2005-ös áttekintő cikkben Sinclair és munkatársai megjegyezték, hogy a DR szabályozásához gyors észlelésre van szükség, valamint a „gyakori szisztémás komorbid állapotok, például magas vérnyomás, hiperlipidémia, vérszegénység, obstruktív alvási apnoe és dohányzás - kezelésével együtt. hajlamosak felgyorsítani a menetét és növelni annak súlyosságát ”[73]. Legutóbbi szisztematikus áttekintésükben és metaanalízisükben Leong et al. arra a következtetésre jutott, hogy a CPAP DR és diabéteszes macula ödémára gyakorolt hatását randomizált, kontrollált vizsgálatokkal kell felmérni [72].