Okklúziós fogalmak a teljes szájrehabilitációban: áttekintés

Bhawana Tiwari

Fogpótlási Osztály, ESIC Fogászati Főiskola és Kórház, Új-Delhi, India

Komal Ladha

Fogpótlási Osztály, ESIC Fogászati Főiskola és Kórház, Új-Delhi, India

Aaruti Lalit

463. számú ház, 4. szektor, Gurgaon, India

B. Dwarakananda Naik

Fogpótlási Osztály, ESIC Fogászati Főiskola és Kórház, Új-Delhi, India

Absztrakt

Az elzáródás helyreállítása erősen kopott fogazatú betegeknél kihívást jelent, mivel minden eset önmagában egyedülálló. Nagy a félelem a legyengült fogazat rekonstrukciójában, mivel a teljes teljes szájrehabilitációhoz szükséges okklúziós séma kiválasztását illetően nagyon eltérő vélemények vannak. Ez a cikk áttekintést nyújt a teljes szájrehabilitáció különböző okklúziós koncepcióiról/filozófiáiról, amelyek segítenek a klinikusnak kiválasztani a megfelelő okklúziós rendszert az egyes esetekhez.

Bevezetés

A teljes szájrehabilitáció célja nemcsak az elhasználódott fogazat rekonstrukciója és helyreállítása, hanem az egész sztomatognátiás rendszer egészségének fenntartása is. A teljes szájrehabilitációnak vissza kell állítania a funkcionális és a biológiai hatékonyság állapotát, ahol a fogak és periodontális struktúrájuk, a rágóizmok és a temporomandibularis ízület (TMJ) mechanizmusai szinkron összhangban működnek együtt [1]. A megfelelő értékelés, majd a végleges diagnózis kötelező, mivel a súlyos okklúziós fogkopás etiológiája multifaktoriális és változó. A páciens étrendjének, étkezési szokásainak és/vagy gyomorszervi rendellenességeinek, valamint az elzáródás jelenlegi állapotának alapos értékelése elengedhetetlen a megfelelő kezelés megtervezéséhez [2].

Különböző osztályozásokat [3, 4] javasoltak a teljes szájrehabilitációt igénylő betegek osztályozására, azonban a legszélesebb körben elfogadott osztályozást Turner és Missirlian adta [5].

Szerintük az okklúziós viseletben szenvedő betegek nagyjából a következőképpen osztályozhatók:

1. kategória: Túlzott kopás az elzáródás függőleges méretének elvesztésével (VDO)

A beteg legközelebbi beszédterülete meghaladja az 1 mm-t, az interocclusalis tér pedig meghaladja a 4 mm-t, és némi arckontúrvesztesége van, és a szájzugok megereszkedtek. Az ív minden fogát egyetlen ülésen kell elkészíteni, a végső döntés meghozatala után. Ezáltal a VDO növekedése kevésbé hirtelen, és lehetővé teszi az esztétika jobb ellenőrzését.

2. kategória: Túlzott kopás a VDO elvesztése nélkül, de szabad hely áll rendelkezésre

A betegeknek jellemzően hosszú múltja van a bruxizmus, az orális szokások vagy a környezeti tényezők által okozott fokozatos kopásnak, de az okklúziós vertikális dimenziót (OVD) folyamatos kitörés tartja fenn. Nehéz lehet megtartani és ellenállni a rövidebb koronahossz miatt, és ínyplasztikára lehet szükség. Az ellentétes hátsó fogak zománcplasztikája adhat helyet a helyreállító anyag számára.

3. kategória: Túlzott kopás a VDO elvesztése nélkül, de korlátozott a hely

Az elülső fogak túlzott kopása hosszú időn keresztül, a hátsó fogak minimális kopása. A centrikus reláció és a centrikus elzáródás egybeesik 1 mm-es legközelebbi beszédterülettel és 2–3 mm interokluszális távolsággal. Ilyen esetekben függőleges helyet kell biztosítani a helyreállító anyagok számára. Ez megvalósítható fogszabályozó mozgással, helyreállító áthelyezéssel, a szegmensek műtéti áthelyezésével és programozott OVD módosítással.

A páciens meglévő klinikai helyzetének kiértékelése és osztályozása után, de a rekonstrukciós eljárás megkezdése előtt a klinikusnak el kell döntenie az okkluzális megközelítést és ki kell választania a megfelelő okklúziós rendszert.

Okluzális megközelítés

A helyreállító terápia okkluzív megközelítése lehet konformatív (gyakran ajánlott) vagy átszervezett megközelítés.

Konformatív megközelítésben [6] az elzáródást a beteg meglévő intercuspalis helyzetének megfelelően rekonstruálják. Akkor alkalmazzák, amikor kis mennyiségű helyreállító kezelést végeznek.

Két helyzetet tartalmaz:

Az elzáródás a fog előkészítése előtt nem érintett, bár a helyreállításokon apró változtatásokat lehet végrehajtani, például a nem működő érintkezések megszüntetését.

Az elzáródást a fog előkészítése előtti lokalizált okklúziós beállítások módosítják, amelyek lerövidítik az ellentétes csúcsot, kiküszöbölik a nem működő oldali interferenciákat és eltávolítják a helyreállítandó fog deflektív érintkezését.

Az átszervezett megközelítésben új okklúziós sémát hoznak létre egy megfelelő kondilláris helyzet körül, amely a centrikus relációs helyzet. A páciens elzáródása átszervezhető, ha a meglévő intercuspalis helyzet elfogadhatatlan és változtatni kell rajta, vagy ha kiterjedt kezelést kell végezni a páciens elzáródásának optimalizálása érdekében.

Az átszervezett megközelítés jelei a vertikális dimenzió elvesztése, a fogak vagy a helyreállítások ismételt törése/meghibásodása, súlyos bruxizmus, a helyreállításhoz szükséges interokluszális tér hiánya, elzáródásból eredő trauma, elfogadhatatlan funkció és esztétika, temporomandibularis rendellenességek vagy fejlődési rendellenességek.

Okklúziós rendszerek

Az excentrikus mozgások ideális elzáródása három sémával osztályozható a fog érintkezési állapota szerint; kölcsönösen védett artikuláció, csoportfunkció és kiegyensúlyozott artikuláció. A kiegyensúlyozott elzáródás koncepcióját a teljes műfogsoros betegeknél, míg a természetes fogazatnál kölcsönösen védett elzáródást és csoportfunkciókat alkalmazzák.

Az okkluzális koncepciók és filozófiák megválasztása

A teljes szájrehabilitáció során az ideális okklúziós sémát keresték, amely optimális izom- és ízületi funkciókat biztosítana a fogak okklúziós felületeinek helyreállítása mellett. Számos fogalmat és technikát vitattak meg eddig a fogpótlás rögzített fogpótlással történő rehabilitálása érdekében.

A cikk áttekinti a különféle okklúziós fogalmakat, hogy segítsen megszüntetni a teljes szájrekonstrukciót igénylő betegek kezelésének tervezésével és rehabilitációjával kapcsolatos bonyolultságokat.

Az átfogó fogászat korai koncepciója a McCollum által 1926-ban alapított gnathologic társadalomból származik [7]. McCollum Stuarttal együtt 1955-ben publikálta klasszikus „Kutatási jelentését”, és megadta a Gnathológiai Koncepciót.

Megfigyeléseik a mandibuláris mozgások, a keresztirányú csuklótengely, a maxillomandibularis kapcsolatok és az arcon teljesen állítható artikulátor kialakulásához vezettek. Úgy vélték, hogy az elülső vezetés független a kondiláris úttól, és felnőtteknél a kondiláris utat fix entitásként írták le [8]. A kiegyensúlyozott elzáródás koncepcióját, amely magában foglalta azt az elképzelést, hogy a kondíliák leghátsó pozíciója az optimális funkcionális helyzet a fogsor elzáródásának helyreállításához, a természetes fogazat helyreállítására alkalmazta McCollum [9], Schuyler [10] és mások. Schuyler korai klinikai éveiben támogatta a kiegyensúlyozott elzáródást, de később elkezdte megfigyelni a klinikai kudarcokat [11]. Hasonló kudarcokat figyelt meg Stuart a bukkális és a nyelvi csövek egyenlőtlen kopása miatt, amelyek deflektív okklúziós kontaktusokat okoztak, a centrikusan kapcsolódó záródás elvesztésével, ami miatt a betegek megharapták az arcukat és a nyelvüket [12].

Stuart és Stallard [12] megfigyelte, hogy a felső nyelvcsúcsok az alsó fossa-okba, az alsó metszőfogak, a szemfogak és a bukkus cusps a felső fossa-ba nyomódnak. Megfigyelték, hogy a szemfogak kizárták az összes többi fogat a laterotrusív (munka) kirándulás során, ami hasonló volt D’Amico megfigyeléséhez [13]. 1960-as jelentésükben [14] elfogadták a kölcsönösen védett elzáródás (kutyavédett [15]/szerves elzáródás [16]) fogalmát, amely felváltotta a kiegyensúlyozott elzáródás fogalmát. Kölcsönösen védett artikulációban az elülső fogak excentrikus mozdulatokban védik a hátsó fogakat, és fordítva: a hátsó fogak maximális interpolációban védik az elülső fogakat anélkül, hogy eltérítő okklúziós érintkezések vagy a beszédbe való beavatkozások lennének [15, 16].

A kölcsönösen védett elzáródás követelményei között szerepelt, hogy a hátsó fogak csúcsainak központos elzáródásban kell összezáródniuk a mandibellel az centrális állkapocs viszonyában, míg oldalirányú kirándulások esetén csak az egymással szemben álló szemfogak érintkezhetnek, a kitüremkedésben pedig csak az elülső fogak érintkezhetnek [15].

A centrikus összefüggés a condylus leghátsó, legfelső és középső helyzete volt a glenoid fossa-ban, ami már nem igaz. A Point Centric koncepciót javasolták, amelyben a kondíliáknak a mandibularis fossae leghátsó helyzetében kell elhelyezkedniük, pontosan abban az időben, amikor a fogak maximális interpolációja következik be a retrudált érintkezési helyzetben. Ebben a koncepcióban az alátámasztott csomóknak el kell érniük az okklúziós érintkezést abban a pontban, amikor a kondíliák csak és pontosan centrikus kapcsolatban vannak [17–19].

von Spee 1890-ben utalt a hüvelyek vertikális átfedésére, amely teljesen figyelmen kívül hagyott [20]. 1915-ben Gysi leírta a fogak rágási funkcióit, és ő írta le elsőként a kutyák által védett elzáródás sémáját [21]. D'Amico 1958-ban tanulmányozta a hólyagfogak jelentőségét, és bemutatta a kutyavezetés koncepcióját (Canine disclusion), amelyben a maxilláris kutyafogak az állcsontot irányítják excentrikus mozgások során, és amikor funkcionálisan érintkeznek az alsó szemfogakkal és az első premolárisokkal, meghatározzák a mandibula oldalirányú és kiemelkedő mozgásai egyaránt. Így megakadályozva, hogy a szemben levő metszőfogakra, premolárokra és őrlőfogakra a hosszú tengely mentén kívül más erő hatjon [13, 22].

Schuyler először bevezette a „Szabadság központjában” fogalmát, és támogatta azt az elméletet, miszerint a centrikus összefüggés inkább a TMJ biológiai területe, mint egy pont.

Ebben a koncepcióban „van egy sík terület a középső fossae-ban, amelyen az egymással szemben lévő csúcsok érintkeznek, amely bizonyos fokú szabadságot (0,5–1 mm) tesz lehetővé az excentrikus mozgásokban, nem befolyásolva a fog lejtését”. A csúcs-felület mechanikára támaszkodik [23]. Schuyler azt javasolta, hogy a mozgásszabadság nélküli metszésvezetés a centrikus reláció elzáródástól az elülső fogak interplusiójáig „bezárja” a hátsó elzáródást [11, 24, 25]. Dawson a „hosszú központú” kifejezést használta a szabadság központjában. Hosszú centrikusan alkalmazkodtak a fej helyzetének és a testtartás záródásának változásaihoz. A szükséges hosszú centrikus mérhető mennyisége a centrumhoz kapcsolódó zárás és a testtartási zárás közötti különbség, amely ritkán haladja meg a 0,5 mm-t [26].

Ash és Ramfjord [27] szintén a vízszintes „hosszú központú” mellett foglalt állást. Pullinger és mtsai. [28] azt sugallta, hogy a kétoldali okklúziós stabilitással összefüggésben az interkuszpuláris helyzet a retrudált érintkezési helyzet előtt.

Wiskott és Belser szerint a természetes fogazatban az okklúziós kontaktus kevés és nem ideális. A funkcionális és a parafunkcionális erők sem irányulnak a fog hosszú tengelye mentén. Ennek alapján javaslatot tettek egy egyszerűsített okklúziós sémára, amelyben; fogonként egy okklúziós érintkezés általában állványos érintkezés helyett elegendő egy cusp-fossa kapcsolat, minden interproximális érintkezésnek megfelelőnek és szorosnak kell lennie, mivel mesio-distálisan stabilizálják a fogat, az elülső diszklúziós mechanikát kell alkalmazni, hogy a posteriorok ne tapasztaljanak interferenciát oldalirányú kiránduló mozgások esetén biztosítani kell az antero-posterior mozgásszabadságot, amelyet úgy érnek el, hogy homorú belső lejtők vannak a hátsó fogak csücskén [29].

Ez a technika segít fenntartani a függőleges dimenziót, és lehetővé teszi a rágást a csúcs-fossa viszony miatt. Csökken az okklúziós érintkezések teljes száma, és felhasználható kicsi és kiterjedt helyreállításokhoz is. Ez a kialakítás biztosítja az okklúziós stabilitást és kielégíti az esztétikai igényeket. A rendszer alkalmazható a legtöbb elülső iránymutatáshoz és a csoportfunkciók különböző fokozatához. Az okkluzális beállítás egyszerű [29].

A szájrehabilitáció szervezett megközelítését vezette be Pankey [30, 31] a Schuyler [11] által szorgalmazott elzáródás elveinek felhasználásával, amely a Pankey – Mann – Schuyler (PMS) szájrehabilitáció filozófiája néven ismert [26]. Filozófiájuk relevánsan az elzáródás gömbelméletén, a Meyer [32] és Brenner [33] által leírt „viaszrágásos” technikán, valamint a hólyagfogak fontosságán alapult, amint azt D'Amico [13, 22] tárgyalja. . A kutyák kizárásának módosításaként a PMS filozófiája [30] az volt, hogy a kutya és a hátsó fogak egyidejűleg érintkezzenek a munka kirándulásakor (csoportfunkció), és csak a mellső fogak érintkezzenek a kiemelkedő excursív mozgásban [31, 34].

A PM eszköz [26] Monson gömbös elzáródási elméletén és Monson artikulátorán alapult. Funkcionális okklúziós sík felállítására használták a mandibularis fogakon [30]. A „viaszrágás” technikát módosították, és az okklúziós sémát a funkcionális okklúziós út intraorális rögzítésével dolgozták ki [32, 33]. Ennek során mindkét maxilláris cuspidának jó funkcionális érintkezésben kellett lennie centrikus és excentrikus helyzetben, mielőtt megkezdték a hátsó fogak rekonstrukcióját. Ha nem, akkor azt a hólyagok rekonstrukciójával kell megszerezni, még akkor is, ha nincs fogszuvasodás [31].

A PMS technikában az incizális vezetést intraorálisan, akrilgyantával fejlesztették ki, hogy kielégítsék az esztétikai és funkcionális követelményeket. Az optimális okklúziósíkot a Monson görbéjétől függően választjuk meg, és a mandibularis hátsó fogakat az elülső vezetéssel összhangban állítjuk helyre, hogy azok ne zavarják a condylaris vezetést. A maxilláris hátsó okklúziós felületeket a mandibularis helyreállítások befejezése után alakítják ki a funkcionálisan létrehozott pályatechnikával (FGP) [32]. A végleges helyreállításokat egy centrikus relációs helyzetbe egyensúlyozzuk a mandibularis buccalis csomókkal egy lapított fossae – margin gerinc érintkezésen, a „long centric” metszés irányításával és a csoportos funkcióval a kirándulás során. Az FGP-rekordok lehetővé teszik az összes okklúziós interferencia kiküszöbölését és a helyreállítás okklúziós felületeinek funkcionális formájának megállapítását. A PM filozófiát kidolgozták, és egy nem arcon artikulátoron támogatták, amely nem biztos, hogy elfogadja a megnövekedett OVD-nél készített interkluzív feljegyzéseket [35].

A korai gnathologiai koncepciók elsősorban a condylaris útra összpontosítottak, és azt hitték, hogy az elülső vezetés független a condylaris úttól [8]. Hobo és Takayama [36] azonban tanulmányuk során feltárták, hogy az elülső vezetés befolyásolta a munkakondiláris utat, és arra a következtetésre jutottak, hogy függő tényezők. Hobo elfogadta a hátsó kirekesztés koncepcióját és megadta az ikerasztal technikát. Szerinte a hátsó kirekesztés függ; a csukló forgási szöge, amelyet az elülső vezetés és a kondiláris út, valamint a hátsó csőrök dőlése és alakja közötti szögeltérés okoz, ami segít a káros oldalirányú erők ellenőrzésében. Ebben a technikában a moláris diszkrúció két metszőasztal alkalmazásával érhető el. Az első metszőfogasztalt, amelyet kizárás nélkül metszőasztalnak nevezünk, a hátsó fogak helyreállításának előállítására használják. A második metszőasztal, amelyet diszkluzív metszőasztalnak neveznek, a hátsó diszklúzióval történő metszésirányítás elérésére szolgál [37–39].

A Twin-Stage eljárást a Twin-Table technika továbbfejlesztett változataként fejlesztették ki. Hobo és Takayama kutatásaik során arra a következtetésre jutottak, hogy a csúcsszöget kell az elzáródás legmegbízhatóbb meghatározójának tekinteni [40], mivel a csúcsszög nem tér el, és négyszer megbízhatóbb, mint az eltérést mutató condylaris és incisalis út [41, 42]. Bár független a condylaris úttól és az incisalis úttól, a csúcsszög standard értékét meghatároztuk oly módon, hogy az kompenzálni tudja a természetes fogazat kopását a fogszuvasodás, a kopás és a helyreállító munkák miatt. A standard csúcsszög alkalmazásával meg lehetett állapítani a kizárás standard mennyiségét (lásd 1. táblázat). Mindegyik okklúziós sémához meghatároztunk egy artikulátor különböző beállítási értékeit, hogy megismételjük a kizárás standard mennyiségét (lásd 2., 3., 3., 4. táblázat) 4) [40].

Asztal 1

A molárisok kizárásának összege a condylaris út minden okklúziós sémájának hossza = 3 mm