Önkéntelen fogyás specifikus tünetek nélkül: a rosszindulatú daganatok klinikai előrejelzési pontszáma

J.L. Hernández, P. Matorras, J.A. Riancho, J. González-Macías, Önkéntelen fogyás specifikus tünetek nélkül: a malignus neoplazma klinikai előrejelzési pontszáma, QJM: An International Journal of Medicine, 96. évfolyam, 9. szám, 2003. szeptember 9., 649–655. Oldal, https: // doi .org/10.1093/qjmed/hcg107

Absztrakt

Háttér: Az akaratlan fogyás (IWL) egy nem specifikus tünet, amelyet gyakran rosszindulatú daganat hátterében találnak. Nincs izolált IWL-ben szenvedő betegek diagnosztizált megközelítése, vagyis egy adott szervi érintettségre vagy rendszerzavarra utaló adatok nélkül.

Cél: Az izolált IWL-ben szenvedő betegek rák klinikai valószínűségének értékelése egyszerű klinikai és laboratóriumi paramétereken alapuló pontszám alapján.

Tervezés: Retrospektív elemzés, majd prospektív modell validálás.

Mód: 328 beteg adatait elemeztük, akiket 1991 januárja és 1997 decembere között izolált IWL miatt kezeltünk Belgyógyászati Osztályunkon. Kidolgozták és validálták a rákra vonatkozó prediktív modellt. A klinikai gyakorlatban való felhasználáshoz a predikciós pontszámot a regressziós modellből származtatták.

Eredmények: 236 betegnél (72%) és 92 betegnél (28%) volt. A rosszindulatú daganatok voltak az izolált IWL leggyakoribb okai (35%), majd pszichiátriai rendellenességek következtek (24%). Az életkor, a fehérvérkép, valamint a szérum albumin, az alkalikus foszfatáz és a laktát dehidrogenáz szintjét választották a legjobb előrejelzőnek. A regressziós modell viszonylag jól megkülönböztette a rosszindulatú daganattal vagy anélkül szenvedő betegeket (ROC görbe alatti terület 0,90, 95% CI 0,88–0,92). A modell érzékenysége 69%, a specificitás 93% és a pozitív valószínűségi arány 9,9 (0,5-es határértéket használva).

Vita: Úgy gondoljuk, hogy ez az első olyan vizsgálat, amely megkísérli az izolált IWL diagnózisának szisztematikus megközelítését. A nagyon egyszerű klinikai és laboratóriumi adatokon alapuló megközelítésnek segítenie kell az orvost az ilyen betegek ésszerű megközelítésében.

Bevezetés

Az akaratlan fogyás (IWL) egy nem specifikus tünet, amely nagyon gyakori krónikus vagy szubakut lefolyású betegségekben. 1–3 Az aszténia, az étvágytalanság és a rossz közérzet együttesen gyakran „alkotmányos tüneteknek” nevezik. 4, 5 Az IWL-t leggyakrabban más, szervspecifikusabb megnyilvánulások kísérik, amelyek a beteg diagnózisának „kulcsfontosságú” jellemzői, 6–9, de ez nem mindig így van. Az „izolált IWL” esetében a differenciáldiagnosztika kihívást jelenthet.

Az izolált IWL legtöbb oka a három kategória egyikébe tartozik: rosszindulatú daganatos betegségek, krónikus gyulladásos/fertőző betegségek vagy pszichiátriai rendellenességek. Más gyakori betegségek is lehetségesek, mint például a pajzsmirigy túlműködés vagy a cukorbetegség. 10., 11. Az izolált IWL kezelésének legfontosabb diagnosztikai lépése általában az első diagnosztikai kategória megkülönböztetése a többitől.

Az IWL-ben szenvedő betegek diagnózisában nincs egyértelműen megállapított megközelítés. Az ilyen betegek nagy, nem kiválasztott mintáját tanulmányoztuk egy módszer kidolgozására a malignus daganatos betegségben szenvedők azonosítására.

Mód

Vizsgálati populáció

Tanulmányoztunk minden fekvő beteget és járóbeteget, akiket kórházunk Általános Belgyógyászati Osztályára irányítottak izolált IWL-re 1991 januárjától 1996 decemberéig. A Marqués de Valdecilla kórház egy 1000 férőhelyes városi felsőoktatási kórház Spanyolország északi részén, körülbelül 500 000 lakosú populációból utalják a betegeket. A betegek fekvőbeteg vagy ambuláns részvételéről a háziorvosuk vagy a kórház sürgősségi osztályának személyzete döntött előre meghatározott irányelvek nélkül.

A vizsgálat céljából az izolált IWL-t a testtömeg legalább 5% -ának megfelelő súlycsökkenésként határoztuk meg az elmúlt 6 hónapban. Az IWL-t akkor tekintették „izoláltnak”, ha nem kísérte semmilyen szervhez vagy rendszerhez kapcsolódó tünet vagy jel, és az első diagnosztikai tesztkészlet (lásd alább) nem tárt fel megbízható diagnosztikai vezetést. Ha az izolált IWL okát 2 hetes kórházi vizsgálat után, vagy két ambuláns látogatás után nem találták, akkor ezt „ismeretlen eredetű izolált IWL” -ként jelölték meg. Amikor az ok 6 hónapos intenzív követés után megfoghatatlan maradt, úgy ítélték meg, hogy a páciensnek „izolált, végleges, ismeretlen eredetű IWL-je van”. Ha azonosították az izolált IWL okát, a szindrómát „ismert eredetű izolált IWL-nek” minősítették.

A felvételi kritériumok a következők voltak: (i) az IWL definíciójában szereplők; (ii) egy adott szervproblémára vagy rendszerbetegségre utaló klinikai jellemző hiánya; és (iii) kórházunk sürgősségi osztályán végzett rutin diagnosztikai vizsgálatok nem szignifikáns eredményei: teljes vérkép (vörösvértestek ülepedési sebessége nélkül), a szérum alapvető biokémiai profilja (glükóz, karbamid, kreatinin, nátrium és kálium), mellkas és sima hasi röntgenfelvételek.

Ahhoz, hogy a fogyás elfogadható legyen az előírt kritériumok teljesítéséhez, mérlegekkel kellett volna ellenőrizni. Ha a betegek nem számszerűsítették súlycsökkenésüket, akkor csak akkor vették fel őket a vizsgálatba, ha a következő három kritérium közül legalább kettőnek eleget tettek: a ruhaméret változásának bizonyítéka, a jelentett súlycsökkenés rokon általi megerősítése vagy barát, és képes számszerű becslést adni az ilyen veszteségről. 7

A betegeket a következő okok bármelyike miatt kizárták: (i) egy betegség korábban ismert diagnózisa, amely megmagyarázhatja az IWL-szindrómát (pl. Rosszindulatú daganat); ii. minden olyan klinikai, analitikai vagy radiográfiai rendellenesség, amely egy adott diagnózist sugall; (iii) a fogyás szándékos volt; iv. diuretikumok használata a bemutatást megelőző 3 hónapban; (v) a klinikai bizalom hiánya a vizsgálatba bevonandó adatok bármelyikében.

Tervezés

A tanulmány két részből állt. Az első rész (1991. január és 1994. december) retrospektív módon áttekintette az Általános Belgyógyászati Osztályra felvett betegek klinikai diagramjait, vagy az IWL előzetes diagnózisával az ambuláns klinikára utalt. A nyomon követés klinikai táblázatok, postai vagy telefonos kapcsolattartás útján történt. Az esetek 95% -ában a betegek személyes átértékelése legalább 12 hónappal a diagnózis után lehetséges volt.

A második rész (1995. január és 1996. december) perspektívás volt. Az Általános Belgyógyászati Osztályra felvett betegeket és a járóbeteg-rendelőbe járó új betegeket az egyik szerző (JLH) naponta felülvizsgálta. Ha ezen kívül nem voltak egyéb orientáló tünetek vagy jelek, és a teljes vérképben, a szérum elemi biokémiai profilban, illetve a mellkas és a has hasának röntgenfelvételein nem történt lényeges változás, akkor úgy tekintették őket, hogy izolált IWL-t tartalmaznak, és bevonják a vizsgálatba. Ezután elvégezték az analitikai és radiológiai vizsgálatok szabványosított sorozatát (lásd később). A diagnosztikai értékelés fennmaradó részét a beteget irányító klinikusra bízták. Ha 2 hét kiértékelés vagy két ambuláns látogatás után nem sikerült etiológiai diagnózist elérni, a betegeket „izolált, ismeretlen eredetű IWL-nek” nevezték el. A diagnózis tényleges megállapításakor az egészségügyi nyilvántartást 6 hónappal később felülvizsgálták, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a diagnózis nem változott-e. A vizsgálati időszak végén (1997 decemberében) újra megvizsgáltuk őket a túlélési adatok megszerzése érdekében. Az ismeretlen eredetű izolált IWL-ben szenvedő betegeket a 3., 6. és 12. hónapban értékelték. Ezekben az utólagos látogatásokban szükség esetén kiegészítő vizsgálatokat kértek a jelen lévő tünetek vagy jelek szerint.

Adatgyűjtés

Az egyes betegekről a következő adatokat gyűjtötték: életkor, nem, fekvő vagy fekvő beteg állapota, súlycsökkenés mértéke, dohányzási szokás, alkoholfogyasztás, drogfogyasztás, végső diagnózis (rosszindulatú daganat vagy nem rosszindulatú betegség), hemoglobinszint, fehérvérsejtszám, vérlemezkeszám, vörösvértestek ülepedési sebessége, szérum glükóz, karbamid, kreatinin, húgysav, nátrium, kálium, kalcium, koleszterin, aszpartát-aminotranszferáz, alanin-aminotranszferáz, gamma-glutamil-transzpeptidáz, alkalikus foszfatáz és tejsav-dehidrogenáz szintje, szérumfehérje elektroforézis, vizeletvizsgálat és pajzsmirigyhormonszintek (TSH és szabad T4 - FT4-).

Az izolált IWL diagnózisához kapcsolódó egyéb vizsgálatokat is rögzítettek bizonyos esetekben, attól függően, hogy a betegekért felelős klinikusok kérték-e őket. Ez a helyzet volt a tumormarkerekkel (CEA, CA-19.9, CA-125, AFP, CA-15.3, PSA), az antinukleáris antitestekkel, a reumatoid faktorral, a képalkotó technikák eredményeivel (röntgenfelvételek, ultrahangok, komputertomográfiák, endoszkópiák, szcintigráfiák) és a kóros tanulmányok.

Diagnózisok

Ahhoz, hogy a beteget ismeretlen eredetű izolált IWL-nek tekintsék, ki kell zárni egy olyan rendellenesség diagnózisát, amely IWL-t okozhat. A betegséget akkor elfogadták felelősnek az IWL-ért, ha az orvosi szakirodalomban felismerik annak okaként, és amikor kezelése a szindróma javulását eredményezte, vagy ha az IWL és az alapbetegség párhuzamos lefolyású volt. További elemzés céljából az izolált IWL-ok okaként azonosított betegségeket a Nemzetközi Betegségek Osztályozása, 9. revízió, klinikai módosítás (ICD-9, CM) szerint osztályozták, háromjegyű kódokkal. 12 A diagnosztikai hozzárendelést két szerző önállóan végezte. Véleménykülönbségek (13 folytonos változót aritmetikai átlag ± SD-ként fejezünk ki, és összehasonlítjuk a kétfarkú Student t-teszttel vagy a Mann-Whitney U-próbával, adott esetben. Diszkrét változókat összehasonlítottunk a χ 2 teszttel.

A klinikai vagy analitikai adatok és a rosszindulatú daganat jelenléte közötti összefüggést először egyváltozós logisztikai regresszióanalízissel becsülték meg. A változók vágási pontjait laboratóriumunk normál határai szerint, vagy a pontszámítás egyszerűsítésére klinikai irányelvek alapján választottuk meg. A rosszindulatú daganatok jelenlétével statisztikailag összefüggő összes változót lépésenként többváltozós elemzésbe vontuk. A neoplazma előrejelzett valószínűségét az egyes betegek regressziós modelljéből számítottuk ki. A modell megbízhatóságát a Hosmer-Lemeshow jóság-illeszkedés teszt segítségével értékelték. A ROC görbe alatti terület és annak 95% -os CI tesztelte a regressziós modell megkülönböztető képességét. Ezt a modellt az 1991 és 1995 között felvett betegek adatainak felhasználásával készítették (derivációs készlet), majd validálták a vizsgálat utolsó évében (1996) szereplő betegcsoportban (validációs készlet).

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt összesen 35 402 beteg vett részt az Általános Belgyógyászati Osztályunkon. Az IWL-ben szenvedő betegek teljes száma 1211 volt (az összes beteg 3,4% -a vett részt). Az izolált IWL kritériumait 358 teljesítette (az IWL betegek 29,5% -a). 67-et (19%) ismeretlen eredetű izolált IWL-nek tekintettek. A vizsgálat végén csak 20-at lehetett véglegesen ismeretlen eredetű izolált IWL-ként besorolni. Harminc másik elveszett a nyomon követés miatt. Ezért 308 állt rendelkezésre a klinikai és analitikai adatok és a neoplazma jelenléte vagy hiánya közötti kapcsolat vizsgálatára.

Az izolált IWL-betegek átlagéletkora 65 ± 17 év volt (15–97 tartomány). A járóbetegek szignifikánsan fiatalabbak voltak, mint a fekvő betegek (54 ± 20 vs. 70 ± 12 évesek, p 1. táblázat). A sorozat egy részének egyéb jellemzőit korábban már publikálták. 16.

Az izolált IWL okai a vizsgálati terület szerint