Óriási lipoma megközelítése és kezelése a bal ágyéki régióban

Absztrakt

Bevezetés

A lipómák a zsírszövet leggyakoribb jóindulatú daganatai, és a test bármely régiójában elhelyezkedhetnek. A legtöbb esetben a lipómák kicsiek és tünetmentesek, de időnként jelentős méreteket is elérhetnek, és anatómiai helyüktől függően akadályozhatják a mozgásokat, gyulladhatnak, nyiroködémát, fájdalmat és/vagy kompressziós szindrómát okozhatnak.

Az eset bemutatása

Itt egy olyan egyébként egészséges beteg esetéről számolunk be, aki óriási tömeggel érkezett megfigyelésünkre a bal ágyéki régióban, amely az elmúlt 5–6 évben progresszív növekedést mutatott. Fizikai vizsgálatot, ultrahangot és MRI-t végeztünk az elváltozás méretének, vaszkularizációjának és határainak jellemzésére. A fájdalom és a mozgás korlátozása miatt, amelyet ez a terjedelmes elváltozás okozott, sebészeti kimetszést hajtottak végre.

Vita

Az óriás lipomák fontos differenciáldiagnosztikai problémát mutatnak a rosszindulatú daganatokkal, különösen a liposzarkómákkal, amelyekkel számos jellemzőjük van; gyakran a végső diagnózis a szövettani értékelésen nyugszik. Itt tárgyaljuk az óriás lipoma esetén felmerülő diagnosztikai problémákat és az ilyen nagy elváltozás kezelésével kapcsolatos összes lehetséges megközelítést, elmagyarázva a mi esetünkben a megközelítés és a közös daganat kezelésének okait, szokatlan méreteket és helyet.

Következtetés

Megközelítésünk sikeresnek bizonyult betegünk fájdalmának ápolása, a mobilitás helyreállítása és az esztétikai problémák kezelése érdekében, amelyeket ez a sérülés okozott. A műtét utáni ellenőrzéseket egy évig végezték, és nem jelentettek visszaesés jeleit.

1. Bemutatkozás

A lipómák a zsírszövet leggyakoribb jóindulatú daganatai, és a test bármely régiójában elhelyezkedhetnek [1]. Jól differenciált daganatok, amelyek rostos kapszulával körülvett adipocitákból állnak, tapinthatóak, mint puha szubkután dudorok [2], amelyek tapintásra nem fájdalmasak. A legtöbb esetben a lipómák kicsiek [4], tünetmentesek és nem alakulnak ki rosszindulatú daganattá [15,16], de időnként jelentős méreteket is elérhetnek, és anatómiai helyüktől függően akadályozhatják a mozgást, gyulladhatnak, lymphedemát okozhatnak, fájdalom és/vagy kompressziós szindróma [1,5–8] .

Sanchez és mtsai. [2] az óriás lipómát olyan elváltozásként határozta meg, amelynek maximális átmérője meghaladja a 10 cm-t, vagy súlya meghaladja az 1000 g-ot.

Itt egy olyan beteg esetéről számolunk be, aki 23 × 11 × 8 cm-es lipómával érkezett megfigyelésünkre a bal ágyéki régióban. Ezért leírjuk a meglehetősen szokatlan dimenziókkal és lokációval rendelkező közös tumor megközelítését és kezelését.

2. Az eset bemutatása

Megfigyelésünkre egy 32 éves nő érkezett, aki panaszkodott egy szubkután tömeg megjelenésére a bal ágyéki régióban, amely az előző 5-6 évben progresszív növekedést mutatott.

A tömeg figyelemre méltó mérete fájdalmat és mozgáskorlátozást okozott, különös tekintettel a csomagtartó hajlítására, meghosszabbítására és forgatására, amellett, hogy komoly esztétikai problémát jelent.

A beteg egyébként egészséges volt, semmiféle gyógyszert nem szedett, és nem hivatkozott korábbi hasonló epizódokra. Szülei és két testvére (egy férfi és egy nő) jó egészségnek örvendtek, és nem jelentettek hasonló elváltozásokat. A beteg súlya 92 kg volt, 170 cm magas volt; BMI-je 31,8 volt, ezért az elhízási tartományba esett. Utalt arra, hogy a vizsgálat előtti években alacsony kalóriatartalmú étrenden esett át, amelynek súlya körülbelül 20 kg volt, ami felhívta a figyelmet a bal oldali terjedelmes elváltozásra.

Az ellenőrzést úgy végeztük, hogy a beteg levetkőzött álló és fekvő helyzetben. Kiderült egy terjedelmes tömeg jelenléte, amely megváltoztatta a bal szárny fiziológiai sziluettjét. Az elváltozást borító bőr normokrómnak és normotrófnak tűnt (1. ábra). A bal ágyéki régió tapintása során szubkután tömeg keletkezett, amely tapintásra fájdalmas volt, de a mögöttes síkokban mozgékony.

Az eset műtét előtti vizsgálata: az ellenőrzés során a bal ágyéki régióban egy terjedelmes tömeg tárul fel, amely megváltoztatja fiziológiai sziluettjét. Az ömlesztett bőrfelület normokrómnak és normotrófnak tűnik.

A rutin laboratóriumi vizsgálatok normálisak voltak. A lipidprofil szintén normális értékeket mutatott. A bal ágyéki régió ultrahangját és a hasi MRI-t írták fel annak érdekében, hogy jobban jellemezhessék az elváltozás méretét, vaszkularizációját és határait.

A bal ágyéki régió ultrahangja ovális, echogén és nem homogén kép jelenlétét mutatta fibrolipomatózus képpel, kb. 210 × 49 mm méretű.

Hasonlóképpen, a hasi MR-vizsgálat a bal ágyéki régióban, szubkután, kerek tömegű, szabályos és éles szélű, maximális átmérőjű, 22 cm-es és lipomatosus jelet mutatott. A hasfal és az ömlesztett izmok behatolásának jeleit nem mutatták (2. ábra).

A hasi MRI a bal ágyéki régió szintjén, szubkután, kerek, szabályos és éles szélű, 22 cm átmérőjű lipomatózus jelet mutatott. A hasfal és az ömlesztett izmok behatolásának jeleit nem mutatták.

A műtétet általános érzéstelenítésben hajtották végre, az elváltozás jelentős mérete miatt. A bőr rombuszmetszését az elváltozás felett végeztük. A masszát befogadó fibrotikus kapszula azonosítása után az elváltozást elkülönítettük a körülvevő rétegektől, figyelve arra, hogy ne zavarjuk meg a kapszula folytonosságát. Az elváltozásba vezető nagy pedikulumot azonosítottuk, majd ligáltuk, mielőtt kivágtuk az elváltozást (3. ábra). A kivágás után pontos vérzéscsillapítást hajtottak végre, és egy vízelvezető csövet helyeztek el. A műtét anatómiai rétegek varrásával zárult. Ekkora elváltozás nyújtotta rajta a bőrt, de a rombuszmetszés lehetővé tette a felesleges bőr eltávolítását. Négy hétig nyomókötést alkalmaztunk.

(A, B) A tömeget elkülönítettük az alatta lévő síktól, figyelve arra, hogy ne zavarjuk meg a kapszula folytonosságát. (C) Egy nagy vaszkuláris kocsányt azonosítottak, amely táplálta az ömlesztett részt, és rögzítették és megkötötték, mielőtt kivágták volna az elváltozást. (D) Tömeg kimetszés után.

A betegnek szükség esetén fájdalomcsillapítókat és cefazolint írtunk fel a műtét után, a következő napon kétszer. A vízelvezető zsákban szérum és vér nyoma látszott. A vízelvezető csövet a műtét után két nappal eltávolították.

A műtét utáni vizsgálatok eseménytelenül zajlottak, haematomát, bőrfertőzést vagy fájdalmat nem észleltek.

A kivágott elváltozás makroszkópos vizsgálata 23 × 11 × 8 cm méretű göbös tömeget mutatott, homogén zsírjellemzőkkel. A szövettani értékelés megerősítette, hogy az elváltozás zsírszövetből állt, sejtes atypia jele nélkül. A vimentin és az S-100 fehérje immunfestése pozitív volt. Az MDM-2 és CDK4 FISH negatív volt, lehetővé téve a liposzarkóma kizárását [3], és egy óriás lipoma végső diagnózisához vezetett.

A kirakás után a beteget egy éven át követték nyomon, fizikális vizsgálaton és a bal ágyéki régió ultrahangján, amelyek nem mutattak visszaesés jeleit (4. ábra).

A műtét után három hónappal a műtét után: a csomagtartó hajlító, meghosszabbító és forgó mozgásai helyreálltak, és a beteg utal arra, hogy a fájdalom megoldódott; a bal oldali sziluett ma fiziológiás. A visszaesés jeleit nem azonosították.

3. Megbeszélés

A lipoma a zsírszövet leggyakoribb jóindulatú daganata. Jól differenciált daganatok, amelyek felnőtt zsírsejtekből [9] állnak, körülvéve rostos kapszulával. A legtöbb esetben szubkután lokalizációjuk van, de számoltak be azokról a különböző belső szervekről is, mint a máj, a vesék és a tüdő, ahol nincs vagy nagyon kevés a zsírszövet [5]. Az óriás lipómák valószínűleg a belső szervekben helyezkednek el, nem pedig szubkután, mivel a zsigeri lipómák kívülről nem láthatók, ezért addig nőnek, amíg jelentős méreteket nem érnek el [7,9,10], és végül összenyomják a szomszédos struktúrákat.

Úgy gondolják, hogy a lipómák a mesenchymalis őssejtekből származnak. Ezért nem felnőtt zsírsejt eredetűek. A testtömeg növekedésével általában növekszik a méretük, de érdekes módon a fogyás általában nem csökkenti a méretüket. Így úgy tűnik, hogy éhezés közben sem állnak rendelkezésre az anyagcseréhez [4,7] .

A lipómák patogeneziséről nagyon keveset tudunk. A megnövekedett gyakoriság elhízással, cukorbetegséggel, a szérum koleszterinszintjének növekedésével, sugárzással, családi hajlammal és kromoszóma-rendellenességekkel jár [9–11] .

Úgy gondolják, hogy a trauma fontos tényező a lipoma patogenezisében [12]. Javasolták, hogy a rostos szepták repedése a rögzítés könnyezésével járó trauma után a zsírszövet szaporodását eredményezhesse [13]. Feltételezik azt is, hogy a trauma következtében fellépő helyi gyulladás indukálhatja a pre-adipocyták differenciálódását és megzavarhatja a zsírszövet normális szabályozását [12,14] .

Az óriás lipómák diagnózisának fő problémája a rosszindulatú daganatok, különösen a liposzarkómák kizárása [14]. Figyelembe kell venni azt is, hogy az elváltozás lipoblastoma, lymphangioma, lymphangiolipoma [15,16] vagy epidermoid ciszta [2] lehet.

A jól differenciált liposarcomáknak számos jellemzője van a jóindulatú lipomákban: változó konzisztenciájú, tapintható, általában érintésre nem fájdalmas gömbökként jelennek meg. A zsíros szubkután daganat rosszindulatú daganatára utaló klinikai jellemzők: 10 cm-nél nagyobb átmérő, a tömeg gyors növekedése az elmúlt hónapokban [4] és a mély elváltozások, amelyek nem mozognak az alapszövetben. Ezekben az esetekben figyelembe kell venni a liposarcoma lehetőségét.

Az MRI szintén nem lehet meghatározó a pontos diagnózis megfogalmazásában, mivel mind a kontrasztanyagok szempontja, mind az alacsony vétel közös jellemzőket képvisel a lipómák és a jól differenciált liposzarcomák között. Ezekben az esetekben a végső diagnózis a hisztopatológiai értékelésen nyugszik [5], amely lehetővé teszi a mitotikus aktivitás, a sejtes atipia, a nekrózis és a szomszédos szövetek inváziójának értékelését [17,18] .

Az immunfestés alig segít a liposzarkóma diagnosztizálásában: a vimentin és az S-100 fehérje pozitív mind lipomában, mind liposzarkómában. A FISH a liposarcoma diagnózisának alapvető eszköze. A 12q14–15 kromoszóma régióban található MDM-2 és CDK4 amplifikációja valóban erősen utal a liposzarkómára, mivel ezek a gének nem amplifikálódnak lipómákban vagy a lágyrész szarkómák többségében [3] .

A műtéti kivágás mellett a zsírleszívás [14,19,20] alkalmazásával is lehetséges a lipómák eltávolítása, amelynek az az előnye, hogy nagyon kicsi hegeket hagy maga után; ennek a technikának az alkalmazását azonban korlátozza a szövetsűrűség, az elváltozás lokalizációja és különösen az, hogy lehetetlen a rostos kapszulát pontosan eltávolítani, ami a beteget visszaesésre hajlamosítja. Továbbá nem szabad elhanyagolni ennek a technikának a szövődményeit, például a hematomákat, az idegkárosodást és az erek megrepedését a vak aspiráció során.

Ezzel szemben a műtéti kivágás nemcsak az egész kapszula eltávolítását teszi lehetővé, hanem szövettani vizsgálat lefuttatását is lehetővé teszi az elváltozás jobb jellemzése érdekében. Ezért messze a legelőnyösebb technika a lipómák eltávolítására.

Betegünk többnyire tünetmentes volt, kivéve a tömeg nagysága okozta fájdalmat és a csomagtartó mozgásának korlátozását. Figyelembe véve az ömlesztés figyelemre méltó méretét és ezért a szövettani vizsgálat lefolytatásának szükségességét a liposzarkóma kizárása érdekében, a sebészeti kivágási technikát részesítették előnyben.

Ezért eltávolítottuk a masszát a törzs hajlításának, meghosszabbításának és forgatásának szabadsági fokainak helyreállítása, a fájdalom, a fizikai kényelmetlenség feloldása és a bal oldali élettani sziluett visszaállítása érdekében.

4. Következtetések

A lipomák kialakulásának hátterében álló hajlamosító tényezők és etiopathogenetikai mechanizmusok még mindig nem túl világosak.

A diagnózis gyakran klinikai megnyilvánulásokon alapul. Ha azonban egy kicsi, tapintható szubkután tömeg, amely tapintásra nem fájdalmas és az alatta lévő síkokon mozgékony, erősen jóindulatú lipomát sugall, akkor ugyanez nem mondható el olyan nagy tömegről, mint amilyen a betegünknél tapasztalható.

Összefoglalva, figyelembe véve a beteg rendellenességeit, a tömeg nagyságát, szokatlan helyét és a liposzarkóma differenciáldiagnosztikai problémáit, a műtéti kivágást tekintettük előnyben részesített technikának ebben az esetben.

Összeférhetetlenség

Finanszírozás

Etikai jóváhagyás

A vizsgálatunk tárgyát képező beteg konszenzusát adományozta a tudományos kezelésben, valamint klinikai helyzetének és képeinek közzétételében. Írásbeli beleegyezést kaptunk a pácienstől, és megadhatjuk, ha a Szerkesztő kéri, hogy lássa. Ezt a tanulmányt belső etikai bizottságunk (második egyetemi etikai bizottság) jóváhagyta.

Beleegyezés

Az esettanulmány és a kísérő képek közzétételéhez a betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát kérésre a folyóirat főszerkesztője felülvizsgálhatja.

Szerző hozzájárulás

Giuseppe Andrea Ferraro: hozzájárult a tanulmány megtervezéséhez, ő operálta a beteget első sebészként.

Rosa Salzillo: megírta ezt az írást, elvégezte az adatok elemzését és az adatgyűjtéseket.

Francesco De Francesco: hozzájárult a beteg klinikai kezeléséhez, valamint a vizsgálat korrekciójához és irányításához.

Francesco D’Andrea: hozzájárult a beteg műtéti kezelésének felügyeletéhez.

Gianfranco Nicoletti: hozzájárult a tanulmány megtervezéséhez, valamint a vizsgálat javításához és irányításához.