A pajzsmirigy működése, valamint a gyermekek és serdülők elhízása

Szerzői):

	Erhardt Éva
	Pécsi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika, Pécs, Magyarország H-7623 Pécs, József a. Str. 7.
	A szerző teljes életrajzának megtekintése

Bevezetés

Az elhízás akkor fordul elő, ha az energiafelvétel meghaladja az energiafelhasználást. Az energiaegyensúlyt, az éhséget és a jóllakottságot az agy által szintetizált neurotranszmitterek szabályozzák a hipotalamusz nevű régióba. Az energiafelhasználást elsősorban az agyalapi mirigy hormonjai, különösen a pajzsmirigyhormonok szabályozzák. Az energiafogyasztásnak három összetevője van: a nyugalmi anyagcsere (RMR), a termogenezis és a fizikai aktivitás szerinti energiafogyasztás. A növekedéshez szükséges energia a TEE 2% -a alatt van a gyermekkoron túl (lásd a megfelelő fejezeteket). Mindezek megváltozhatnak hibás (hypothyreosis) vagy túlzott (hyperthyreosis) pajzsmirigyhormon szintézissel és hatással.

A zsírszövet és más szervek, például a bél, részt vesznek egy „agy-bél tengelyben”, amely számos hormon, köztük a leptin szekrécióján keresztül befolyásolja az energiaegyensúly hipotalamusz-szabályozását, amelyek szintézisét fokozza az elhízás (lásd a megfelelő fejezetet ). (1, 2)

Az elhízás okait az 1. táblázat mutatja be. Az elhízás másodlagos okai kevesebb, mint az esetek 5% -a, így az elhízott gyermekek többségének úgynevezett „elsődleges elhízása” van.

1. táblázat: Az elhízás etiológiai osztályozása

Elsődleges elhízás (’exogén elhízás’)

(csökkent fizikai aktivitás, megnövekedett energiafogyasztás/zsíros ételek /)

- Genetikai tényezők (érzékenységi gének)

Másodlagos elhízás

- Neuroendokrin okok

(hipotalamusz elégtelenség vagy tumor, hypothyreosis, növekedési hormon hiány, Cushing-szindróma)

Rendellenes kromoszómaszám

Elhízással járó ritka szindrómák

Úgy gondolják, hogy a pajzsmirigy alulműködés gyakran hozzájárul az elhízáshoz, azonban a súlyos elhízást ritkán magyarázza ez.

A pajzsmirigyhormonok több olyan sejtes folyamatot modulálnak, amelyek relevánsak a REE szempontjából (3, 4), de az emberek pontos mechanizmusai még mindig nem tisztázottak. Emiatt a pajzsmirigy betegségben szenvedő betegek testtömegében, termogenezisében és lipolízisében gyakran változnak a zsírszövetben. A pajzsmirigy alulműködés általában szerény súlygyarapodással, csökkent termogenezissel és anyagcsere-sebességgel jár.

Az elmúlt években számos tanulmányt végeztek annak érdekében, hogy tisztázzák az összefüggést a pajzsmirigy diszfunkciója és az elhízott gyermekek és serdülők zsírossága között. Az első jelentéseket elhízott gyermekek enyhe pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) emelkedéséről Németországban tették közzé (5,6). Az elhízott gyermekeknél a TSH enyhe emelkedése általában nem jár a teljes tiroxin (T4) és a szabad T4 (FT4) plazmakoncentrációjának változásával, de a mérsékelten megnövekedett teljes trijódtironin (T3) és a szabad T3 mértékével, valamint a pajzsmirigy térfogatának növekedésével jár. Az ezen változások hátterében álló mechanizmus nem világos, bár számos elméletet javasoltak (2. táblázat) (7).

2. táblázat A pajzsmirigy hormonális változásainak okai elhízott gyermekeknél

- Szubklinikai hypothyreosis

- Autoimmunitás (citokinek)

- A pajzsmirigy stimuláló hormon receptor (TSH-R) gén mutációi

- Hipotalamusz-hipofízis tengely

Pajzsmirigyhormon-rezisztencia

- Mitokondriális diszfunkció

- Adaptív folyamat a megnövekedett energiafelhasználással

Szerzett pajzsmirigy alulműködés

Az autoimmun (Hashimoto) pajzsmirigy-gyulladás a szerzett hypothyreosis leggyakoribb oka a nyugati világban (15, 16). Gyakrabban serdülő lányoknál fordul elő, és előfordulhat családtörténet. Az autoantitestek az esetek 95% -ában vannak jelen. A pajzsmirigy megnagyobbodhat vagy atrófiás lehet. Kapcsolódhat más autoimmun betegségekhez, mint például a lisztérzékenység, az 1-es típusú diabetes mellitus, az Addison-kór, az alopecia és a vitiligo. A hipotiroidizmus klinikai jeleit a 3. táblázat mutatja.

3. táblázat: A hypothyreosis klinikai tünetei

- Súlygyarapodás - elhízás

- Proximális izomgyengeség

- Csökkent iskolai teljesítmények

- A pajzsmirigy vagy más autoimmun betegség családi kórtörténete

A hypothyreosis fő tünetei a fáradtság, a székrekedés, a súlygyarapodás és a gyermekeknél a csökkent magassági sebesség. FT4 és TSH mérésre van szükség a diagnózishoz pajzsmirigy-peroxidáz (anti-TPO) és tiroglobulin (anti-Tg) antitestekkel együtt. Amikor golyva van, általában diffúz és nem gyengéd, bár lehet csomós és alkalmanként gyengéd is. Ultrahang szükséges a pajzsmirigy helyének és méretének, valamint a ciszták vagy csomók jelenlétének meghatározásához, és segít megkülönböztetni a nem autoimmun és autoimmun hypothyreosisot (17).

A megszerzett hypothyreosis lehet másodlagos vagy harmadlagos. A TSH és a pajzsmirigy felszabadító hormon (TRH) hiánya a hypothalamo-hypophysealis diszfunkcióval jár. Ezeknek a betegeknek a TSH mérése nem hasznos, FT4 és FT3 mérésekre van szükség.

Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás hipotireózissal történő kezelése a tiroxinon alapul, a napi egyszeri dózis 2-5 µg/testtömeg. A céldózist fokozatosan, 2-3 hónapos időszak alatt kell elérni. Szekunder vagy tercier hypothyreosis esetén a tiroxin dózisait az FT4 szintjéhez kell titrálni. Hogy szubklinikai (kompenzált autoimmun) pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő euthyroidos gyermekeket kell-e kezelni vagy sem, ellentmondásos. Az egyik megközelítés a tiroxin-terápia megadása, ha a TSH értéke meghaladja a 15 mU/l-t, vagy ha a TSH értéke meghaladja a 6 mU/l-t, ha a betegnek golyvája van. A prognózis nagyon jó, és a kilátások részben attól függenek, hogy a gyermeknek más autoimmun betegségei alakulnak-e ki (16).

Az elhízott gyermekeknél előfordulhat a pajzsmirigy ultrahangmintája, amely utal Hashimoto pajzsmirigy-gyulladására, de keringő pajzsmirigy autoantitestek nélkül. A pajzsmirigy finom tűvel végzett biopsziája nem mutatott limfocita infiltrátumot, kivéve az autoimmun folyamatot. Lehetséges elméleti magyarázat lehet az elhízás miatti alacsony fokú gyulladás. A fent említett citokinek (TNF-a, IL-1, IL-6) értágulatot indukálhatnak és növelhetik a pajzsmirigy erek áteresztőképességét, ezáltal a parenchima és az ultrahang eredmények helyi duzzadását okozhatják. Elhízott gyermekeknél valódi Hashimoto thyreoiditis alakulhat ki, de ezekben az esetekben általában az autoantitestek vannak jelen (18).

Pajzsmirigy és az elhízás metabolikus következményei

A metabolikus szindrómában (SM) ismertetett metabolikus változások (elhízás, dyslipidaemia, magas vérnyomás, hiperglikémia, inzulinrezisztencia) nagyon hasonlítanak a hypothyreosishoz kapcsolódó változásokhoz, a hipotireózis hiperkoleszterinémiáját az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C ) és az apolipoprotein B, amelyek katabolizmusa csökken a májsejtek felszínén található LDL-receptorok csökkenése miatt. Ezt a folyamatot a T3 vezérli. A T3 közvetlenül befolyásolja a szisztémás vaszkuláris rezisztenciát a szövetek termogenezisének és metabolikus aktivitásának növelésével. Pajzsmirigy alulműködésben a máj triglicerid (TG) lipáz aktivitása csökken, és a triglicerid plazmakoncentrációja nő, mivel a TG plazmából való csökkent eltávolítási sebessége csökken. Ez hozzájárulhat az alkoholmentes zsírmáj (NAFLD) és a steatohepatitis (NASH) kialakulásához. A pajzsmirigy működése és a lipidek közötti összefüggésekről azonban az elhízott gyermekeknél még mindig kevés adat áll rendelkezésre .

A pajzsmirigyhormonok fontos meghatározói a glükóz homeosztázisának: fokozzák a máj glükóztermelésének inzulin általi gátlását és növelik az izom glükózfelvételét. Felnőtteknél összefüggést jelentettek a TSH, az éhomi inzulin és az inzulinérzékenység között 2-es típusú diabetes mellitusban. Vannak azonban olyan eredmények, hogy a BMI kiigazítása után nem volt szignifikáns kapcsolat a pajzsmirigyhormonok és az inzulinrezisztencia között.

Korábbi euthyreoid gyermekeken végzett vizsgálatok arról számoltak be, hogy a TSH növekvő szintje összefügg az inzulinrezisztencia növekedésével. Egy másik tanulmány arról számolt be, hogy elhízott gyermekeknél az emelkedett TSH csökkenése a súlyvesztés során megjósolja az éhomi inzulin plazmakoncentrációinak és az inzulinrezisztencia csökkenését a testtömeg vagy a testzsír változásától függetlenül. Ezek az adatok ütköznek egy másik jelentéssel, amely szerint a csökkent TSH-szint és az inzulinrezisztencia változásai között nincs összefüggés a fogyás után egy másik, elhízott gyermekcsoportban. További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy az elhízott gyermekeknél a megnövekedett TSH-plazmakoncentráció tükrözi-e az alkalmazkodást a megnövekedett anyagcseréhez vagy az SH-t, amely hozzájárul a lipid- és/vagy glükózzavarokhoz (7).

Következtetés

Számos tanulmány arról számolt be, hogy elhízott gyermekeknél megváltozott a pajzsmirigy működése. Becslések szerint az elhízott gyermekek 7–23% -ának közepesen magas TSH-szintje van a normál FT4 vagy kissé megemelkedett FT4 és/vagy FT3 mellett, de a változások hátterében álló mechanizmusok nem egyértelműek. A hipotireózist ki kell zárni, ha a perifériás pajzsmirigyhormonok (FT4, FT3) mérésével a TSH koncentrációja kissé megemelkedik. Ha Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásának diagnosztizálása ultrahanggal kóros pajzsmirigy gyanúja esetén megemelkedett pajzsmirigy-ellenes antitestek jelenlétét igényli. Pajzsmirigyhormon-kezelés nem alkalmazható egyszerű elhízás esetén .

További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a gyermekkori elhízás magasabb TSH-e alkalmazkodó-e a megnövekedett anyagcseréhez, vagy szubklinikai hipotireózist tükröz-e, hozzájárulva ezáltal a lipidek és a glükóz metabolizmusának zavaraihoz.