Pajzsmirigy működése és elhízás

Peter Laurberg, orvos

Endokrinológiai és Orvostani Tanszék

Aalborgi Kórház, Aalborgi Egyetem

DK – 9000 Aalborg (Dánia)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Fontos kölcsönhatás létezik a pajzsmirigy működése, a testsúlykontroll és az elhízás között. Úgy tűnik, hogy számos mechanizmus vesz részt, és az embercsoportok vizsgálatában a pajzsmirigyfunkciós tesztek mintázata az elhízás és a mögöttes pajzsmirigybetegség egyensúlyától függ a vizsgált kohorszban. A normális pajzsmirigyben szenvedő, elhízott emberek hajlamosak a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengely aktiválására, magasabb szérum TSH-értékkel és pajzsmirigyhormonokkal a szérumban. Másrészt a pajzsmirigy működésében fellépő kis különbségek akár 5 kg-os testsúly-különbséggel is összefüggenek. A nyilvánvaló hypothyreosis terápiája utáni súlycsökkenést a szövetekbe kötött víz kiválasztása okozza (myxoedema). Sok hyperthyreosisban kezelt beteg nagyobb súlygyarapodást tapasztal, mint amennyit a betegség aktív fázisában elvesztett. Ennek a túlzott súlygyarapodásnak a mechanizmusát nem sikerült teljesen tisztázni. Új tanulmányokat tárgyalnak az L-T3 terápia és a súlykontroll közötti kapcsolatról. A súlykontroll és a pajzsmirigybetegség terápiája közötti kölcsönhatás sok beteg számára fontos, és ezt részletesebben meg kell vizsgálni.

Az elhízás-járvány a legtöbb országban komoly fenyegetést jelent az egészségre [1], bár a legutóbbi vizsgálatok szerint az elhízás gyakoriságának növekedése egyes országokban megállni látszik [2,3]. Az elhízásra irányuló nemzetközi figyelem jelentősen megnövelte az elhízás és más betegségek közötti lehetséges kölcsönhatásokkal, valamint az elhízás és a test különböző szervei és szövetei élettana és patofiziológiája közötti összefüggésekkel foglalkozó tanulmányok számát.

A pajzsmirigy-kutatásban tanulmányozták a súlyt és a pajzsmirigyrákot, amelyek határokon átívelő pozitív összefüggést mutatnak a rák kockázata és a testtömeg-index (BMI) között [4], hasonlóan a számos más ráktípusra [5] kimutatott asszociációhoz, és talán elhízott embereknél agresszívebb a pajzsmirigyrák viselkedése [6]. Másrészt felvetődött, hogy az elhízás védhet a pajzsmirigy csomóitól [7].

A pajzsmirigy és az elhízás terén a legegyszerűbb tudományos és gyakorlati klinikai kérdés azonban a pajzsmirigy működése és a testsúlykontroll közötti lehetséges összefüggés, és a kérdéssel számos tanulmány foglalkozott. Jelen áttekintés azokat az adatokat tárgyalja, amelyek arra utalnak, hogy a populációban a pajzsmirigy működésében még meglehetősen kicsi különbségek is összefüggenek a BMI és az elhízás prevalenciájával. Az összefüggés összetett, mivel a túlzott mértékű zsírfelhalmozódás és az elhízás kialakulása aktiválni látszik a hipotalamusz-agyalapi mirigy-pajzsmirigy tengelyt, ami a pajzsmirigy működésének tesztjeiben bekövetkező változásokhoz vezet, amelyek átfedésben vannak az elsődleges pajzsmirigy betegségben észlelt rendellenességekkel.

A gyakorlati szempontból különös terület a pajzsmirigybetegség miatt kezelt betegek gyakori panasza, miszerint a terápia „visszafordíthatatlan” súlygyarapodáshoz vezetett - vagy hogy a betegséggel összefüggő súlynövekedés nem fordult meg a terápia során.

Végül néhány megjegyzést fűzünk az új tanulmányokhoz, amelyek új szerepet tölthetnek be az L-T3 helyettesítésében a testtömeg szabályozásában az energiafelhasználástól függetlenül.

Fordított összefüggés a pajzsmirigy funkciója és a testtömeg között a populációban

A nyugalmi energiafogyasztás (REE), amely a felnőtt ember teljes energiafelhasználásának körülbelül 60% -át teszi ki [8], magas a nyilvánvaló hyperthyreosisban és alacsony a hyperthyreosisban [9]. A REE-ben mérhető különbségeket azonban a pajzsmirigy működésének kisebb variációival is leírtak. al-Adsani és mtsai. [10] 7–8% -os változásokat talált a REE-ben, amikor a hypothyreos betegek L-T4 dózisát úgy módosították, hogy a szérum TSH-értékét 10-szeresére változtassák, ami megfelel a laboratóriumi referencia tartomány alsó és felső határának különbségének szérum TSH esetén (0,4–4,0 mU/l). Számos tanulmány adatai alapján Eisenberg és Distefano [11] kifejlesztett egy modellt a tiroidektómás beteg kiegészítéseként adott L-T4 abszorbeált dózisai és a szérum TSH közötti kapcsolatról. Ebben a modellben a szérum TSH 4,0-ről 0,4 mU/l-re történő változása az L-T4 abszorbeált dózisának meglehetősen jelentős (kb. 40%) növekedésének felel meg.

A REE 7–8% -os különbsége körülbelül 10 g lipid napi anyagcsere-különbségének felel meg. Tehát feltételezve a testmozgás változatlan energiafelvételét és energiafelhasználását, valamint a változatlan táplálékfelvételt és a hőszabályozást, a pajzsmirigyfunkciós tesztek különbségei a normál laboratóriumi tartományban elméletileg évente több kilogramm fogyással vagy súlygyarapodással járhatnak.

Nevezetesen, a pajzsmirigyfunkciós teszt „normál” laboratóriumi referencia-tartományon belüli eredményei nem biztos, hogy normálisak az egyén számára. A pajzsmirigyfunkciós tesztek egyéni eltérései lényegesen szűkebbek, mint a széles laboratóriumi referencia-tartomány, és ennek a „normális” tartománynak körülbelül 50% -a nem normális az egyén számára [12].

Az 1. ábra bemutatja a pajzsmirigyfunkciós tesztek és a BMI közötti összefüggést a dán DanThyr 1997–1998 populációs kohorszban [13]. Ennek a populációnak a vizsgálata során a pajzsmirigy működésének kis különbségei a vizsgálati eredmények teljes tartományában a BMI különbségekkel társultak. Magasabb TSH-szint mellett, még a laboratóriumi referencia-tartományon belül is, a BMI magasabb volt, sok releváns zavaró tényező kiigazítását követően is [14]. Sőt, ellentétes összefüggést figyeltek meg a fT4 és a BMI között, míg a szérum fT3 és a BMI között nem volt összefüggés [14]. A résztvevőket úgy választották ki, hogy fT4 és fT3 legyenek a laboratóriumi referencia tartományon belül. A 3,6 mU/l szérum TSH-val rendelkező résztvevők csoportjában az elhízás esélyaránya a> 30 BMI mellett 2,1 volt az 1–1,99 mU/l szérum TSH-val rendelkező csoporttal szemben. A becsült súlykülönbség egy átlagos nő esetében, akinek szérum TSH-értéke 0,28 mU/l, és olyan nő között, amelynek TSH-értéke 4,5 mU/l volt, 5,5 kg volt, és szignifikáns összefüggést figyeltek meg az elmúlt 5 év retrospektív módon rögzített súlygyarapodása és a szérum TSH között. [14].

1. ábra

A BMI és a szérum TSH közötti összefüggés (a) vagy fT4 (b) a DanThyr 1997–1998 népességi kohorsz 4082 résztvevőjénél [13,14]. A pajzsmirigybetegség korábbi (n = 151) vagy jelen lévő (n = 77) kezelésében résztvevők, nyilvánvaló hypothyreosisban (TSH> 3,6 és fT4 20,4 pmol/l vagy fT3> 6,9 pmol/l) (n = 26), terhes nők ( n = 60), a 12 hónapos terhesség alatt álló nőket (n = 78) és a hiányzó értékű résztvevőket (n = 159) kizárták. A számítások során korrekciókat hajtottak végre az életkor, a nem és a dohányzás tekintetében többváltozós modellekben. p az elhízottak 30% -a [37]. Másrészt a fT4 szérum negatívan korrelált a BMI-vel, ami a magasabb BMI további szerepét sugallhatja alacsonyabb pajzsmirigy funkcióval. Az 1. ábrán bemutatott 1997–1998 közötti DanThyr kohorszban az elhízás prevalenciája lényegesen alacsonyabb (12,8%) [3], mint az USA tanulmányában.

Hasonló javaslatot tettek a vizsgálatok közötti eredménykülönbségekre egy olasz jelentésben, amely kórosan elhízott betegeket vizsgált [20]. A szerzők kevés bizonyítékot találtak arra, hogy a pajzsmirigy-elégtelenség okozza az enyhén emelkedett TSH-t súlyosan elhízott betegek csoportjában.

A vizsgálatok között más módszertani különbségek lehetnek. Például a pajzsmirigyfunkciós tesztek abszolút különbségei a különböző BMI-vel rendelkező csoportok között viszonylag kicsiek, körülbelül a napi változások nagyságrendjében. Bizonyos vizsgálatokban nincs feltüntetve, hogy a résztvevők különböző csoportjainak (pl. Elhízott betegek és sovány kontrollok) szérummintáit véletlenszerű sorrendben elemezték-e ugyanabban a tételben. Ha nem, akkor ez elfogultságot indukálhatott. Sőt, ha a mintákat rövid ideig hosszabb ideig szobahőmérsékleten tartották, a lipolízis során keletkező szabad zsírsavak megváltoztathatják a szabad pajzsmirigyhormonok eredményeit [26], nagyságrendjük függ a lipidek vérkoncentrációjától.

Elhízott betegek emelkedett szérum TSH terápiája?

Amint azt a fentiekben, valamint több közelmúltbeli áttekintésben [19,29,30] is megvizsgáltuk, az elhízás hajlamos növelni a szérum TSH-értékét, és semmi sem utal arra, hogy egy izolált, kissé megemelkedett TSH egy kórosan elhízott embernél kórosabb lenne, mint az alacsony szérum T3 súlyos súlyú személynél. Ez egy alkalmazkodás, és a megfelelő terápia az energiaegyensúly és a testsúly beállítása.

A betegeket nem szabad pajzsmirigyhormon-pótlással kezelni, kivéve, ha a pajzsmirigy betegségének egyéb jelei vannak. Az elhízott betegek terápiája pajzsmirigyhormonok farmakológiai adagjaival, amelyek hyperthyreosishoz vezethetnek, csökkentheti súlyukat, de a hyperthyreosis mellékhatásai súlyosak lehetnek, és jelenleg nincs indikáció ilyen terápiára [42].

Testtömeg a túlzott pajzsmirigy alulműködésben és a helyettesítő terápia utáni változások

Az alacsony anyagcsere-arány miatt általában azt feltételezik, hogy a hosszú távú nyilvánvaló hypothyreosisban szenvedő betegek túlsúlyosak, és egyértelműen a súlyos testsúly-csökkenés kialakulása során a testtömeg általában növekszik. Egy nemrégiben végzett esettanulmányos vizsgálatban újonnan diagnosztizált, nyilvánvaló autoimmun hypothyreosisban szenvedő betegeket azonosítottak egy populációs vizsgálatban, szemben az életkor, a nem és a lakosságnak megfelelő euthyroid kontrollokkal azonos háttérpopulációban. A betegek súlya átlagosan 7 kg-mal volt nagyobb, mint a kontrolloké. 43]. Úgy tűnik, hogy a testtömeg ilyen növekedésének fő mechanizmusa nem az elvárható zsír, hanem egy kibővített víztér.

Két tanulmány vizsgálta a testösszetételt kettős energiájú röntgenabszorptiometriával (DXA) nyíltan hypothyreos betegek L-T4 helyettesítő terápiája előtt és után [44,45]. A fő eredmény ugyanaz volt: a terápia utáni súlyvesztést a sovány testtömeg csökkenése és nem a zsírtömeg csökkenése okozza, amint azt a 3. ábra szemlélteti. A súlyos hypothyreosis a vízben megkötő glikozaminoglikánok felhalmozódásához vezet, ami fő tényező a hypothyreos betegek myxoedematous jellegének megadásában. A terápiával a szövetösszetétel normalizálódik, és a felesleges víz kiválasztódik. Így a terápia kezdeti szakaszában túlzott diurézis fordulhat elő [46].

3. ábra

A teljes testtömeg, a zsírtömeg, a sovány tömeg és a csonttömeg átlagos vesztesége DXA-val mérve 12 súlyos hypothyreosisos betegnél (átlagéletkor = 55 év, szérum TSH = 102 mU/l, fT4 = 4,5 pmol/l, BMI = 28,5) 1 éven át tartó L-T4 helyettesítő terápia. 1 év után a TSH 2,2 mU/l, az fT4 18 pmol/l és a BMI 26,8 volt. Karmisholt és munkatársai adatai. [45].

Azt a felfogást, miszerint a nyilvánvaló hypothyreosis nem okoz kóros túlsúlyt, és hogy a súlygyarapodás legnagyobb részét, ha nem az egészet a szövetekben lévő vízvisszatartás okozza, Plummer [47] már 1940-ben előhozta. Plummer számos betegfotót tett közzé. bemutatva a myxoedematous megjelenés különbségét a felesleges testvízzel a terápia előtt és után (4. ábra). A Plummer által látott 200 hypothyreos beteg súlya alapján (átlagos bazális metabolikus sebessége –32,3%) úgy ítélte meg, hogy a kezeletlen betegek átlagos súlygyarapodása 4,6 kg volt, és ez mind víz volt.

4. ábra

Egy 36 éves férfi fényképe korábban (a) és a pajzsmirigy-kivonattal történő kezelés megkezdése után 41 nappal (b). A bazális anyagcsere aránya a kezelés előtt –38%, a kezelés után –1% volt. A testsúly 70,5-ről 65,9 kg-ra csökkent a terápia 41 napja alatt. Vegye figyelembe az arcödéma eltűnését a terápia során. Az esetet és a fényképet Dr. William A. Plummer, The Mayo Clinic, Rochester, Minn., USA, az Amerikai Goiter Tanulmányi Szövetség (ma Amerikai Pajzsmirigy Szövetség) 1940-es ülésén mutatta be. Hálásak vagyunk Dr. Jeffrey R. Garbernek, a Harvard Vanguard Medical Associates endokrin osztályának, Boston, Massachusetts, USA, hogy felhívta figyelmünket erre a kiadványra.

Érdekes kérdés, hogy a populáció vizsgálatában a pajzsmirigy működésének viszonylag kis eltéréseivel megfigyelt testtömeg-különbséget (1. ábra) bizonyos mértékben a test víztartalmának különbségei okozhatják-e, vagy teljes egészében a a testzsír mennyisége.

A hypothyreosisban szenvedő betegek súlygyarapodásának tárgyalásakor klinikai jelentőségű emlékezni a nyilvánvaló autoimmun hypothyreosis kialakulásának kockázatának nagy növekedésére a dohányzás abbahagyását követő első 2 évben. A dohányzásról való leszokás után gyakori a súlygyarapodás [48]. Egy 10 éves vizsgálatban a dohányzás abbahagyásának tulajdonítható súlygyarapodás átlagosan 4-5 kg volt. [49]. Mindazonáltal minden olyan betegnél, akinek a dohányzásról való leszokása után súlygyarapodása van panasz, meg kell vizsgálni a pajzsmirigy működését annak kizárása érdekében, hogy ezt hypothyreosis okozza, mivel a dohányzásról való leszokás után az autoimmun hypothyreosis kialakulásának kockázata 6–7-szeresére növekszik [43].

Súlyváltozások hyperthyreosisos betegek terápiája után

Hoogwerf és Nuttall [50] egy 87 betegből álló csoportot vizsgáltak hyperthyreosis miatt, amelyet radioaktív jóddal és/vagy antithyroid gyógyszerekkel kezeltek, és akiket a terápia után átlagosan 7,5 évig követtek. A helyszín egy amerikai katonai veterán klinika volt, és a betegek 84% -a férfi volt. A betegek többségének testtömegét már a pajzsmirigy túlműködésgé válása előtt regisztrálták, a testtömeget pedig közvetlenül a terápia után és a terápia után követték nyomon. A kezelés idején a testtömeg 16% -kal volt alacsonyabb a betegség előtt feljegyzett kiindulási értéknél, és csak 1 betegnek nem volt fogyása a betegséggel összefüggésben. A terápia után a testsúly növekedni kezdett, és a kezdeti terápia után 24 hónappal a betegek átlagosan ugyanolyan súlyúak voltak, mint a pajzsmirigy túlműködése előtt. A testsúly tovább nőtt, és 8 évvel a terápia után átlagosan 1,7 kg-mal volt magasabb.

Általánosságban elmondható, hogy ez az 1984-ben publikált tanulmány azt sugallja, hogy a hyperthyreosis terápiája után kevés a súlygyarapodás problémája, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy jelentős metabolikus rendellenesség hiányában a testtömeg szűk határok alatt szabályozott hosszú évek alatt. A következtetés a testtömeg-szabályozás alapértékének koncepcióját követte, amelyet Nisbett javasolt 1972-ben [51].

A „testtömeg-autoreguláció” gondolatát a jelenlegi elhízási járvány komolyan megkérdőjelezte, és számos tanulmány utólag azt jelezte, hogy a betegek jelentős része túlzott súlygyarapodást tapasztal a pajzsmirigy-pajzsmirigy-túlműködés után [52,53,54,55,56, 57,58,59]. Egy kérdőíves nyomon követési vizsgálatban 235 svéd beteg vett részt korábban hyperthyreosis kezelésében, Berg et al. [54] megállapította, hogy a súlygyarapodás problémát jelent az egyének 79% -ában, O’Malley és mtsai. [55] a betegek 69% -ánál tapasztaltak nagyobb súlygyarapodást, mint a korábbi testsúlycsökkenést a hyperthyreosis terápiája után.

de la Rosa és mtsai. [60] beszámolt arról, hogy a hyperthyreosis terápiája utáni kezdeti súlygyarapodás jelentős része sovány testtömegből állt. Ez összhangban van egy Lönn et al. [61]. DXA és CT vizsgálat segítségével végzett soros vizsgálatok alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a hyperthyreosis terápiája utáni kezdeti súlygyarapodást leginkább az izomtömeg növekedése, míg a folyamatos súlygyarapodást a zsír felhalmozódása okozta. Másrészt Zimmermann-Belsing et al. [62] megállapította, hogy a DXA-val mért sovány tömeg és zsírtömeg növekedése csaknem párhuzamos volt 12 hónapon keresztül a hyperthyreosis terápiája után.

Egy másik utótanulmányban Dale és mtsai. [56] megállapította, hogy a már meglévő elhízás, a Graves-kór, a korábbi súlycsökkenés és a hypothyreosis kialakulása túlzott súlygyarapodást jósolt. Hasonlóképpen Brunova és mtsai. [57] a súlygyarapodáshoz kapcsolódó fő tényezőként a helyettesítő terápia szükségességét és a pajzsmirigy működésének rossz ellenőrzését találta.

A hyperthyreosis terápiája után sok betegnél tapasztalt túlzott súlygyarapodás pontos oka nem egyértelmű. Jansson és mtsai. [53] feltételezte, hogy a hyperthyreosis hosszú távú zavart okozhat az étvágy és a súly neurokémiai szabályozásában. A gyakori javaslatok pszichológiai késleltetést jelentenek a táplálékbevitelnek a terápia utáni energiafogyasztás csökkenéséhez való igazításában. Egy másik javasolt mechanizmus az alacsony energiafogyasztás, amelyet a hipertireózis túlzott kezelése és hipotireózis kiváltása okoz [63]. A táplálkozási tanácsok hatásáról a hyperthyreosis kezelésében szenvedő betegeknél végzett tanulmányban Alton és O’Malley [64] megállapította, hogy az étrendi tanács nélküli betegek 16 tömeg% -ot kaptak a pajzsmirigy működésének normalizálódása alatt a karbimazol terápiában. A dietetikus által tanácsolt csoport 9,8% -kal gyarapodott (p