Patológiai körvonalak - Helicobacter pylori

Helicobacter pylori A gyomorhurut a gasztritisz leggyakoribb és kezelhetőbb formája, amely a világ népességének több mint felét érinti

A legtöbb beteg tünetmentes vagy enyhe önkorlátozott diszpeptikus tünetekkel jár, de néhányuk hasi fájdalommal jár, peptikus fekélybetegséggel vagy anélkül.
H. pylori az organizmusok gram-negatívak, spirális vagy spirális alakúak és jelző alakúak
A diagnosztikai tesztek magukban foglalják az invazív vizsgálatokat, például biopsziás ureáz tesztet, szövettani vagy baktériumtenyésztési és érzékenységi tesztet, vagy nem invazív vizsgálatokat, például karbamid légzési tesztet, széklet antigén tesztet és szerológiát
A krónikus aktív gyomorhurut, limfoplazmatikus sejtek felszínes sávjával, neutrofilekkel vagy anélkül, a leggyakoribb szövettani mintázat. H. pylori gyomorhurut
Bizmut négyes, levofloxacin hármas vagy rifabutin hármas terápiát alkalmaznak a kezelésre
Elölről H. pylori tesztelés nem ajánlott; GIPS ajánlások a járulékos foltok hasznosságára a gyomor biopsziák értékelésénél H. pylori követni kell (Am J Surg Pathol 2013; 37: e12)
A szövődmények H. pylori A gyomorhurut magában foglalja a gastroduodenalis fekélyeket, atrófiát, bélmetapláziát, gyomorrákot és a nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szövet (MALT) limfómát.

Felszíni gastritis
B típusú (bakteriális) gastritis

ICD-10: B96.81 - Helicobacter pylori (H. pylori) mint másutt osztályozott betegségek okozója

A világ népességének több mint fele fertőzött (Gasztroenterológia 2017; 153: 420)
Afrikában a legmagasabb az összesített prevalencia (70,1%); A legkevesebb Észak-Amerikában (37,1%) és Óceániában (24,4%)
H. pylori a prevalencia etnikai hovatartozás szerint különbözik az Egyesült Államokban:
- Nem spanyol fehérek: 18,4 - 26,2%
- Nem fehérek: 34,5 - 61,6%
- Amerikai bennszülöttek/alaszkai bennszülöttek: 75,0%
H. pylori a prevalencia tükrözi az urbanizáció, a szennyvízelvezetés, a tiszta vízhez való hozzáférés szintjét és a változatos társadalmi-gazdasági állapotot
Gyermekeknél a leggyakoribb átvitel az anyától a gyermekig terjed (Adv Exp Med Biol 2019; 1149: 107)

A szervezetek az antrumot kolonizálják először a gyomor mukinjeihez (TFF1) kötődve pH-függő módon; az élőlények affinitással rendelkeznek a gyomor nyálkahártya sejtjeihez, de nem kötődnek a vékonybélhez vagy más gyomor hámsejt típusokhoz (Gastroenterology 2008; 135: 2043, J Clin Pathol 1994; 47: 699, Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90: 2035)
Ideális pH a baktériumok túléléséhez: 4 - 8
Ideális pH a baktériumok szaporodásához: 6 - 8 (World J Gastroenterol 2017; 23: 4867)

Főbb virulencia faktorok: CagA (citotoxinnal társított A gén) és annak patogenitási szigete (Cag PAI) és VacA (vakuolizáló citotoxin A)
- CagA és Cag PAI:
  - Transzlokálódik a gazda citoplazmájába és kötődik a sejtmembrán belső felületéhez
  - Főbb hatások: megzavarja a szűk kereszteződéseket, előgyulladásos és mitogén választ vált ki
- VacA:
  - A citokróm c felszabadulása és az apoptózishoz vezető proapoptotikus faktor aktiválása
A gyomor gyulladása a következménye H. pylori fertőzés által közvetített citokinek felszabályozása; a legjelentősebbek:
- A CagA PAI közvetítette az NFκB és IL8 szekréció indukcióját
- Reaktív oxigén és reaktív nitrogén fajok, amelyeket a gazda gyomor hámsejtjei termelnek
Hivatkozás: Cancer Lett 2014; 345: 196

Patogén fajok emberben:
- Helicobacter pylori, Helicobacter heilmannii
Rendszertan:
- Campylobacterales (rend); Helicobacteraceae (család); Helicobacter (nemzetség)
Jellemző tulajdonságok:
- Gram negatív
- Spirál vagy spirál alakú
- Ostoroz
3 fiziológiai állapot vagy forma H. pylori:
- Vegetatív/proliferatív: S alakú, tenyészthető és életképes, képes replikációra
- Nyugalmi állapotban: C/U alakú, reverzibilis állapot, nyilvánvalóan nem életképes, de tenyészthető, alacsony pH-n kiváltott transzformáció (Hozzájárul: Tanner Storozuk, MD és Namrata Setia, MD).
  A diagnózis javasolt algoritmusa
  - Tünetmentes vagy enyhe önkorlátozott diszpeptikus tünetek átmeneti hypochlorhydria - akut gastritis esetén
  - Hasfájás krónikus gyomorhurut esetén, peptikus fekélybetegséggel vagy anélkül
  - Gasztrointesztinális bélrendszeri megnyilvánulások: vashiányos vérszegénység, idiopátiás thrombocytopeniás purpura, B12-vitamin-hiány
  - Választható diagnosztikai teszt gyomorfekély gyanúja miatt bekövetkező aktív vérzés, protonpumpa-gátló terápia [PPI], antibiotikumok és bizmut alapján
  - Javasolt algoritmus (lásd: Diagramok/táblázatok)
  - Invazív (endoszkópos) és nem invazív technikák:
    - Endoszkópos diagnózis:
      - Biopsziás ureáz teszt: érzékenység és specifitás, 90% és 95%
      - Szövettan: érzékenység és specifitás, 95% és 98%
      - Baktériumtenyésztés és érzékenységi teszt: magas specificitás, alacsony érzékenység H. pylori kulturálni nehéz
    - Nem invazív tesztelés:
      - Urea-lélegzetvizsgálat: érzékenység és specifitás, 88–95% és 95–100%
      - Széklet antigénteszt: érzékenység és specifitás, 94% és 97%
      - Szerológia: érzékenység és specifitás, 85% és 79%
  - Felszámolás megerősítése ajánlott; ajánlott tesztek: karbamid légzési teszt, széklet antigén teszt vagy endoszkópia alapú teszt
  - Egyéb ritkán használt tesztek:
    - 13C karbamidvizsgálat: szerodiagnosztikai teszt 13C karbamid vizsgálattal
    - Polimeráz láncreakció: alacsony baktériumterhelés kimutatására és az antimikrobiális rezisztenciával összefüggő specifikus mutációk azonosítására szolgál
  - Hivatkozás: UpToDate: Helicobacter pylori fertőzés bakteriológiája és epidemiológiája [Hozzáférés: 2020. augusztus 17.]
  - Nincs feltüntetve; történelmileg a megvastagodott gyomorredők jelenléte volt a legjobb radiográfiai kritérium (Radiology 1995; 195: 763)
  Az esetek 20% -a nem gyógyult meg első kezeléssel, és újrakezelésre szorul
- A szövődmények H. pylori gastritis: gastroduodenalis fekélyek, atrófia, bélmetaplasia, gyomorrák, MALT lymphoma
- 12 éves lány refrakter vashiányos vérszegénységben és H. pylori társult limfocita gyomorhurut (J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35: 321)
- 14 éves lány H. pylori gyomorhurut és a kapcsolódó gyomor alacsony fokú nyálkahártyával kapcsolatos limfoid limfóma csak a H. pylori fertőzés, amelynek eredményeként limfoproliferatív betegsége teljesen megszűnik (Gastroenterology 1995; 109: 973)
- 23 éves férfi a gerincvelő szubakut kombinált degenerációjával, alacsony szérum B12-vitaminnal, intrinsic faktor elleni antitestekkel és H. pylori gyomorhurut (BMJ Case Rep 2013; 2013: bcr201320038)
- 66 éves férfi reflux oesophagitisben és Russell test gastritisben (Dig Liver Dis 2015; 47: 526)
- Bizmut-négyszeres (PPI, bizmut-szubcitrát, tetraciklin és metronidazol) vagy levofloxacin-hármas (PPI, levofloxacin, amoxicillin), rifabutin-hármas (PPI, rifabutin és amoxicillin) (Am J Gastroenterol 2017; 112: 212)
- A makrolidrezisztencia kockázati tényezői és a penicillinallergia jelenléte alapján hozott döntés
50%: normális
Egyéb: nyálkahártya erythema, törékeny gyomornyálkahártya, diffúz antrális nodularitás és erózió (World J Gastroenterol 2015; 21: 11221)

Krónikus antrális gasztritisz: a lamina propria plazma sejtek, limfociták és kisszámú eozinofil infiltrációja a gyulladás felszínes sávjának
Aktív krónikus antrális gasztritisz: amikor a fentiek neutrofilekkel társulnak; ennek ösztönöznie kell az organizmusok felkutatását
Az antral nyálkahártyájában lévő limfoid tüszők gyakoriak, de nem specifikusak
Változás a szövettani mintákban:
- Corpus domináns gastritisként vagy pangastritisként jelentkezhet
- A nyombél foveoláris metapláziát és duodenitist mutathat, akár együtt, akár anélkül H. pylori szervezetek
- A PPI-k megkönnyítik a szervezetek proximális migrációját az oxyntikus nyálkahártyába; az organizmusok szintén mélyebben vándorolnak az oxyntikus mirigyekbe
- Hiperplasztikus polipokkal társulhat; felszámolása H. pylori hiperplasztikus polipban szenvedő betegek számára ajánlott (Ann Intern Med 1998; 129: 712)
- Akut gyomorhurut - kezdeti átmeneti szakasz, amelyet a krónikus gyomorhurut feloldása vagy megjelenése követ
- Coccoid morfológiája H. pylori leggyakrabban olyan betegeknél fordul elő, akiknél a közelmúltban PPI-t alkalmaztak vagy felszámolási terápiát végeztek ennek a morfológiája H. pylori átmérője a spirális formák hosszúságának fele-harmada (Am J Clin Pathol 2002; 118: 719)
Sequalae of H. pylori gyomorhurut:
- Atrófiás antral és corpus gastritis
- H. pylori kapcsolódó gyomorfekélyek: pangastritishez társulnak
- H. pylori kapcsolódó nyombélfekélyek: antralis gasztritiszhez társulnak, általában a nyombél első részében, a pylorustól disztális
- A bél metapláziája gyakran magában foglalja az incisurát vagy az antrumot
- Limfocita gastritis
Szövettani jellemzők a regresszióval H. pylori gyomorhurut:
- A neutrofilek eltűnnek
- A krónikus gyulladás regressziója több éven át
- A limfoid tüszők számának lassú csökkenése
Sydney-osztályozás (Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161):
- Nem használják a rutin gyakorlatban
- Öt szövettani változót rögzít: krónikus gyulladás, aktivitás, atrófia, bélmetaplázia és H. pylori sűrűség; ajánlásokat tesz az optimális biopsziás minták megszerzésére

H. pylori testben

H. pylori az antrumban

H. pylori a nyombélben

A szövettan H. pylori (balra) szemben H. heilmannii (jobb)

Immunfesték H. pylori

Gyomortest H. pylori gyomorhurut

H. pylori antral gastritis

H. pylori test gyomorhurut

Könnyen felismerhető a rutin H&E foltokon, előre H. pylori immunhisztokémia nem ajánlott (Am J Surg Pathol 2013; 37: e12)
Immunhisztokémia és speciális foltok: a hisztokémiai foltok nem tesznek különbséget H. pylori más baktériumoktól és immunhisztokémiai ellenanyagoktól H. pylori keresztreakcióval H. heilmanni
- Immunhisztokémia: a leggyakoribb, alacsony hamis pozitív ritkával társul, a kokcid formákat is festi
- Ezüst alapú foltok: Warthin-Starry, Steiner, El-Zimaity kettős folt, Genta
- Nem ezüst alapú foltok: Diff-Quik, Giemsa, Leung Alcian sárga
Gasztrointesztinális Patológiai Társaság (GIPS) ajánlásokat kínál a kiegészítő foltok felderítéséhez H. pylori a gyomorbiopsziák értékelésekor (Am J Surg Pathol 2013; 37: e12)

Pásztázó elektronmikroszkóppal a baktérium spirális bacilláris morfológiát mutat, kisebb tengely/fő tengely aránya ≤ 1/1,2
A coccoid forma gömb alakú, sima felülete és a melléktengely/főtengely aránya> 1/1,2 (Microbiol Immunol 2018; 62: 221)

Hisztopatológia, H. pylori gyomorhurut

A. Patogenezise H. pylori fertőzés

Gyomor, felső emésztőrendszeri biopsziák:
- Aktív antral/test H. pylori gyomorhurut (lásd a megjegyzést)
- Megjegyzés: Ezekben a biopsziákban nincs bélmetaplázia vagy dysplasia.

Nem-H. pylori krónikus gyomorhurut (J Gastroenterol 2010; 45: 131, Virchows Arch 2018; 473: 533):
- Nincsenek organizmusok H. pylori immunfesték
Helicobacter heilmannii gyomorhurut (J Clin Pathol 2001; 54: 774):
- H. heilmannii szervezetek kétszer olyan hosszúak és lényegesen vastagabbak, mint H. pylori organizmusok, dugóhúzó alakúak

55 éves férfi hasi fájdalommal és hányással jelentkezik; a képalkotás pneumoperitoneumot és hátsó nyombélfal-perforációt mutat, amelyhez feltáró laparotómiát antrectomiával, proximális duodenectomiával, Roux-en-Y gastrojejunostomiával és truncalis vagotomiával hajtanak végre. A gyomor falának metszete a felületi gasztritisz sűrű sávját mutatta a gyomor antrumában és a test nyálkahártyájában (a fentieknek megfelelően), a spirál alakú organizmusokkal a gyomor mucinában. Az alábbiak közül melyik igaz erről a gyomorhurutról?

A korpuszban korlátozott krónikus gastritis a H. pylori gyomorhurut
A fokálisan fokozott krónikus aktív gyomorhurut tipikus biopsziás lelet a H. pylori gyomorhurut
H. pylori szervezetek kétszer olyan hosszúak és lényegesen vastagabbak, mint H. heilmannii szervezetek
A peptikus fekélybetegség, az elsődleges gyomor limfóma és a gyomor karcinóma kockázatával jár
A kezelés H. pylori a gyomorhurut opcionális, mivel a fertőzés a fertőzöttek túlnyomó többségében tünetmentes

D. H. pylori a fertőzés szövődményekkel jár, beleértve a gastroduodenalis fekélyeket, atrófiát, bélmetapláziát, gyomorrákot és a nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szövet (MALT) limfómát. A választás: a korpusz által korlátozott krónikus gastritis az autoimmun gastritis tipikus megjelenése, míg az antrális domináns gastritis a leggyakoribb H. pylori gastritis a nyugati világban. B választás: felületes krónikus aktív gyomorhurut, sűrű limfoplazmatikus gyulladással jellemezhető H. pylori gyomorhurut. A fokozottan fokozott krónikus aktív gyomorhurut jellemző a Crohn-gyomorhurutra, különösen akkor, ha a megállapítások különállóak és intenzívek. C lehetőség: H. heilmannii szervezetek kétszer olyan hosszúak és lényegesen vastagabbak, mint H. pylori szervezetek. E választás: az AGA ajánlásai szerint minden olyan beteg, akinek pozitív tesztje van az aktív fertőzésről H. pylori kezelést kell kínálni neki (Am J Gastroenterol 2018; 113: 1102).