Pemphigus vulgaris és Bullous Pemphigoid

Pemphigus Vulgaris és Bullous Pemphigoid

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A pemphigus vulgaris (azaz pemphigus) és a bullous pemphigoid (azaz pemphigoid) autoimmun rendellenességek, amelyekben a bőr hólyagosodása az elsődleges tünet. A desmoglein elleni autoantitestek (konkrétan a Dsg 3) a pemphigusban észlelt intraepidermális hólyagosodást, míg a hemidesmosomák elleni autoantitestek okozzák a pemphigoidban észlelt subepidermális hólyagképződést. Mindkettő esetében az autoantitestek kialakulásának pontos oka nem ismert.

A pemphigus három fő típusát határozták meg, amelyek közül a pemphigus vulgaris a legelterjedtebb az Egyesült Államokban és Európában („vulgáris”, azaz a leggyakoribb). A pemphigus azonban még mindig ritka betegség. Ez egy krónikus betegség, amely potenciálisan végzetes is lehet. A pemphigus egyedülálló a pemphigoidtól, mivel a hólyagosodás a nyálkahártyákat és a bőrt egyaránt magában foglalhatja. A pemphigusban a Dsg-t megtámadó autoantitest leggyakrabban az immunglobulin G (IgG). A Dsg adhéziós molekulaként működik, amely cementálja az epidermális sejteket; így az IgG támadásának célja a sejtek elválasztása egymástól és az epidermistől (acantholysis) az ebben a betegségben látható intraepidermális hólyag létrehozása érdekében. Ezenkívül ez a betegség ritkán társulhat myasthenia gravis-szal.

A bullous pemphigoid a pemphigusnál gyakoribb betegség, amely kevésbé agresszív és általában nem tekinthető életveszélyesnek. A pemphigoidban lévő bulla akkor keletkezik, amikor az IgG autoantitestek a bullous pemphigoid 2 antigént (azaz BPAG2, BP180 vagy XVII típusú kollagént) és/vagy bullous pemphigoid 1 antigént (azaz BPAG1 vagy BP230) támadják meg - csak ezen betegek körülbelül kétharmadában ), amelyek mind a hemideszmosómák alkotóelemei. A BP180 a hemidioszómák lehorgonyzására szolgál az alapmembrán lamina densa-jához; így a hólyagok a pemphigoidban subepidermálisan fordulnak elő (mélyebben, mint a pemphigusban).

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos benne, hogy betegének Pemphigus Vulgaris vagy Bullous Pemphigoid?

A pemphigus vulgaris diagnosztizálásának arany standardja a bőrelváltozás biopsziája. A mély borotválkozás vagy lyukasztás biopsziája egy újonnan kialakult erózió széléről megmutatja az acantholysis szövettani bizonyítékát. Ezekben az eróziókban az epidermisz felső oldala lesüllyed, így az alsó réteg „sírkő” megjelenésű. Az egyik legfontosabb jellemző, hogy nem lehet bizonyíték a bazális membrán megszakadására. Az érintett terület közelében lévő „normál” bőrterületről végzett második biopsziának szintén meg kell mutatnia az IgG-lerakódásokat az epidermális sejtek között. A szerológiai vizsgálatok, például a Dsg 1 és Dsg 3 elleni IgG antitestek enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálata (ELISA) hasznosak a diagnózis támogatásában és a besorolás elősegítésében; A betegség nyálkahártya-formájú betegeknél a Dsg 3 antitestek dominálnak, míg a nyálkahártya és a bőr tüneteiben a Dsg 1 és a Dsg 3 egyaránt pozitív. Az ELISA több mint 90% -ban érzékeny a pemphigus vulgaris diagnózisában.

A bullous pemphigoidot két helyen végzett bőrbiopsziával is diagnosztizálják: az egyik rutinszerű hematoxylin és eozin (H&E) festésre, a másik pedig immunfluoreszcenciára. Az elsőt egy ép bulla széléről, míg a másodikat ismét egy érintetlen területről néhány milliméteres körzetben az érintetlen bőrről veszik. Az immunfluoreszcencia lineáris C3 lerakódásokat mutat az alapmembrán mentén; az esetek 65-96% -ában IgG-lerakódásokat is mutathat. A második biopszia „sóhasított bőrön” is elvégezhető (segíthet megkülönböztetni a bullous pemphigoidot és az epidermolysis bullosa acquisita [EBA] -ot - pemphigoidban az IgG a hasadás epidermális oldalán található, szemben csak a bőr oldalán, mint az EBA-ban). Végül ELISA-t lehet használni a BP180-NC16A elleni antitestek azonosítására (az NC16A a BP180 doménje, amelyet pemphigoidban támadnak meg), de nagyon drága teszt.

A. Történelem I. rész: Mintafelismerés:

A Pemphigusnak petyhüdt, vékony falú bullajai vannak, amelyek általában az oropharyngealis nyálkahártyán erednek. Innentől a bulla átterjedhet a bőr más részeire, különösen az arc/fejbőr, mellkas, hónalj és az ágyék területeire. A bullae könnyen elválik a vékony falaktól, és a betegek gyakran nyílt erózióval jelentkeznek, amely hajlamos a fertőzésre. Az oropharyngealis érintettség gyakran csökkent orális bevitelhez vezethet. Ezenkívül az érintett egyének felületes bőrrétege mechanikus nyomással elválasztható a mélyebb rétegektől (Nikolsky-jel); ez megkísérelhető egy elváltozás szélén vagy normál bőrön.

A bullous pemphigoid általában viszketéses bullaokat és/vagy urticariális plakkokat foglal magában, amelyek leggyakrabban az ágyékban, a hónaljban és a hajlító területeken fordulnak elő. A pemphigusszal ellentétben az oropharyngealis nyálkahártya érintettsége csak az esetek egyharmadában fordul elő. Általában hirtelen szélesebb körű kitörésként fordul elő a pemphigushoz képest. Az előzmények felvételénél feltétlenül meg kell határozni azt is, hogy a bulla-ok a klasszikus (vagy idiopátiás) bullous pemphigoid vagy a gyógyszer által kiváltott bullous pemphigoid (DIBP) következményei. A részletes gyógyszerelőzménynek és a kiütés időbeli megjelenésének figyelmeztetnie kell a DIBP lehetőségére. Több mint 50 gyógyszer, például antibiotikumok, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és diuretikumok számoltak be arról, hogy DIBP-t okoznak.

B. Történelem 2. rész: Elterjedtség:

A Pemphigus vulgaris egy ritka betegség, amely az életkor növekedésével gyakrabban fordul elő, medián életkora 71 év. A nőknél majdnem kétszer akkora, mint a férfiaknál (2: 1), és a halálozás kockázata magas a kontrollokhoz képest.

A bullous pemphigoid egy kevésbé ritka betegség, amely az életkor növekedésével is gyakrabban fordul elő, a medián életkor 80 éves. A nők és a férfiak előfordulási aránya megközelítőleg azonos (2: 1), de a halálozás kockázata lényegesen kisebb hogy a pemphigus.

C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek utánozhatják a Pemphigus Vulgaris/Bullous Pemphigoid.

A bullous pemphigoid és a pemphigus vulgaris alternatív diagnózisa hasonló. Ha az oropharyngealis nyálkahártya fekélyei túlsúlyban vannak, akkor herpes simplex vírus (HSV), aphthae, lichen planus, cicatricialis pemphigoid vagy erythema multiforme lehet az oka. Széles körű eróziók esetén dermatitis herpetiformis (az elváltozások általában csoportosulnak és általában az extenzor felületeken fordulnak elő), pyoderma, impetigo, bullous lupus erythematosus (nagyon ritka; az SLE egyéb jeleivel társul), lineáris IgA bullous dermatosis, bullous drogkitörések ( általában a közelmúltban fertőzéssel vagy gyógyszerfogyasztással rendelkezik), a pemphigoid gestationis és az epidermolysis bullosa acquisita (nagyon ritka; a sósan hasított bőr immunfluoreszcenciája révén megkülönböztethető a bullous pemphigoidtól).

D. Fizikai vizsgálati eredmények.

A pemphigus vulgaris elváltozásai általában az oropharynxben kezdődnek, és más területekre is terjedhetnek; maguk az elváltozások petyhüdtek és könnyen elszakadnak. Fizikai vizsgálaton az erózió gyakoribb lehet, mint maguk a bullous elváltozások, és általában nagyon fájdalmasak. A bullous pemphigoid elváltozások feszültebbek, és csalánkiütési plakkjaik is lehetnek. A viszketõ elváltozások olyan hajlító területeken helyezkedhetnek el, mint az ágyék és a hónalj.

Nyikolszkij jele a pemphigus vulgarisban lesz jelen, és a bullous pemphigoidban általában hiányzik.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

A két diagnózis egyikének végleges diagnosztizálásához a bőrelváltozások két lyukasztásos biopsziájára van szükség. A Pemphigusnak egy a bulla szélétől kell a közvetlen immunfluoreszcenciához, a másik pedig néhány millimétertől a lézió mellett. A Pemphigoidnak két hasonló biopsziára is szüksége van, az egyik egy intakt vezikulum szélét foglalja magában a H&E festéshez, a második pedig a szomszédos területről az immunfluoreszcencia érdekében. A bullous pemphigoid alternatívája egy mély borotválkozási biopszia, amely egy hólyag mellett indul, amelyet kettéhasítottak, hogy két minta legyen: az egyik hólyaggal és egy anélkül.

1. Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell rendelni a diagnózis felállításához (ha vannak ilyenek)? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Az ELISA mindkét diagnózis azonosítására is hasznos lehet; A pemphigus autoantitestekkel rendelkezik a Dsg 1 és Dsg 3, míg a pemphigoid a BP180 ellen. Emellett immunfluoreszcencia vizsgálatok elvégzése sóhasadt bőrön segíthet megszilárdítani a bullous pemphigoid diagnózisát.

2. Milyen képalkotó vizsgálatokat kell rendelni (ha vannak ilyenek) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

F. A diagnózishoz kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

Az ELISA-teszt nagyon drága, és nem minden klinikai környezetben áll rendelkezésre gyakran. A biopszia lényegesen olcsóbb és gyakran elegendő a diagnózis felállításához.

III. Alapértelmezett kezelés.

E betegségek egyikének kezelése az orális glükokortikoid terápia, amely csökkenti az autoantitest termelést. Az alternatív terápiák azonban eltérnek a kettő között.

A pemphigus vulgaris esetében a prednizont 1 milligramm/kilogramm/nap (mg/kg/nap) dózisban kezdik el, és kúposra veszik, amint a beteg reagálni kezd.

Azoknál a betegeknél, akiknél 6 hónapon belül nem lehet kontrollálni a kortikoszteroidokat, vagy akiknek szteroid terápia miatt másodlagos szövődményei vannak, kezeléseiket „glükokortikoid-megtakarító szerekkel” kell módosítani. Immunszuppresszív szerek, például azatioprin (2–2,5 mg/kg/nap), ciklofoszfamid (2–3 mg/kg/nap) és mikofenilát-mofetil (2 g [g]/nap) használhatók prednizonnal vagy metilprednizolonnal együtt. Pemphigus refrakter eseteiben a rituximab (intravénás immunglobulinnal [IVIG] vagy anélkül) vagy az IVIG monoterápiaként hatékonyságot mutatott. Az erősen agresszív eseteket plazmafarézissel is lehet kezelni a keringő antitestek eltávolítása érdekében.

A bullous pemphigoid esetében a helyi terápia az első vonalbeli. A 10 - 40 g/nap klobetazol krém közepesen súlyos vagy súlyos/kiterjedt betegségben szenvedőknél ugyanolyan hatékonynak, sőt jobbnak bizonyult, mint az orális glükokortikoid terápia. Az orális glükokortikoidokat azoknak a betegeknek tartják fenn, akik nyálkahártyára nyúlnak át, és amelyek nem reagálnak a helyi terápiára, vagy ha a beteg nem képes alkalmazni az érintett területeket. Az orális prednizon dózisa 0,5 - 1 mg/kg/nap, és 1-2 éven belül csökkenhet. Ugyanezek a glükokortikoid-megtakarító szerek, amelyeket a pemphigus vulgaris esetében alkalmaznak, szintén alkalmazhatók bullous pemphigoiddal. Az azatioprint 2 - 3 mg/kg/nap monoterápiaként is alkalmazzák enyhe vagy közepesen súlyos betegségben szenvedő betegeknél, akik nem tolerálják a szteroidterápiát.

A. Azonnali irányítás.

B. Testi tippek a menedzsment irányításához.

A pemphigus vulgaris esetében triamcinolon-acetoniddal történő szubléziós szteroid kezelés kísérelhető meg nagyon korlátozott betegségben szenvedő betegeknél.

C. Laboratóriumi tesztek a kezelésre adott válaszok és a kiigazítások ellenőrzésére.

A Dsg 1 elleni antitestek hasznosnak bizonyultak a pemphigus vulgaris terápiájára adott válasz monitorozásában és a relapszus kimutatásában.

D. Hosszú távú irányítás.

A hosszú távú nyomon követés kritikus jelentőségű e betegségek bármelyikében, mivel a kiújulás nagyon lehetséges, és fenntartó terápiákra lehet szükség a betegek remisszióban tartásához. Nagyon ajánlott bőrgyógyászhoz fordulni tartós ápolás céljából.

E. A menedzsment gyakori buktatói és mellékhatásai.

A folyadékkezelés a kezelés általános elfelejtett aspektusa mind a pemphigus vulgaris, mind a bullous pemphigoid betegeknél. A hidratációt hasonlóan kell kezelni, mint az égő betegeket.

IV. Kezelés együttes megbetegedésekkel.

Ezeknek a betegségeknek a kezelésében nincs szükség jelentős változtatásokra, hacsak nincs ellenjavallat az ajánlott gyógyszerek alkalmazására.