Percután nephrostomia lépésről lépésre

1 Urológia, Muljibhai Patel Urológiai Kórház, Gujarat 387001, India.

2 DNB (a nemzeti tanács diplomata), Urológia, Muljibhai Patel Urológiai Kórház, Gujarat 387001, India.

3 Urológiai és vesetranszplantációs osztály, Muljibhai Patel Urológiai Kórház, Gujarat 387001, India.

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Attribution 4.0 nemzetközi licenc (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) feltételei szerint licenceltek, és amely korlátlan felhasználást, terjesztést és reprodukciót tesz lehetővé bármely médiumban, mindaddig, amíg az eredeti szerzőt jóváírják, és az új alkotásokat azonos feltételekkel licencelik.

Absztrakt

A perkután veseelérés továbbra is a változatos klinikai körülmények kezdeti lépése. A legjobb műtéti eredmény elérése és a betegek morbiditásának minimalizálása érdekében megfelelő hozzáférés szükséges a cél csészéhez. Noha a belépés helye a medencei rendellenességek anatómiájától és a hozzáférés indikációjától függ, megfelelő hozzáférési technikát kell alkalmazni a hozzáféréshez és egyúttal a kapcsolódó szövődmények minimalizálásához. Ez a cikk a kismedencei rendszerhez való hozzáférés és az azt követő perkután nephrostomia elhelyezés technikáját mutatja be lépésenként.

Percután nephrostomia, ultrahang, hydronephrosis

A perkután nephrostomia (PCN) egy széles körben alkalmazott intervenciós eljárás a vese felső gyűjtőterének eltereléséhez és a vesegyűjtő rendszer dekompressziójához, változatos klinikai körülmények között. Annak ellenére, hogy ez alapvető urológiai eljárás, technikailag továbbra is kihívást jelent a megfelelő módon és a megfelelő helyre történő behelyezése. Legtöbbször az urológus/beavatkozó radiológus expozíciójának hiánya miatt fokozatosan korrigálja a PCN elhelyezésének technikáját. Goodwin et al. [1] először beszámoltak a perkután trocar (tű) nephrostomia elhelyezéséről egy hidronephrotikus vesében. Azóta számos közvetlen és vezetékes PCN-elhelyezési módszert ismertek az irodalomban. A PCN elvégezhető lisztoszkópia, ultrahang (USG) vagy számítógépes tomográfia segítségével. Ebben a fejezetben a PCN elhelyezésének az USG által vezetett technikáját ismertetjük lépésről lépésre, amely biztonságos, hatékony és könnyen reprodukálható.

A PCN jelzése

Obstruktív uropathia

Jóindulatú okok: befolyásolt ureter/medence kalkulusok másodlagos hidronephrosissal (HN), uretericstricture betegség, kismedencei ureter csatlakozás obstrukciója, terhességhez kapcsolódó HN transzplantált betegeknél (pl. HN anasztomotikus szűkület miatt), retroperitoneális fibrózis, urosepsis, pyonephrosis Malignus okok: HN a húgyúti daganatban másodlagos, HN carcinoma méhnyak/prosztata másodlagos [2,3] .

Vizeletterelés olyan betegségek gyógyítására, mint például a rosszindulatú/gyulladásos sipoly, a vizelet szivárgása vagy traumából eredő sipolyok, valamint a vérzéses cystitis stb.. [2,3] .

A hozzáférési útvonal biztosításáért

Kemoterápia, gombaellenes/antibiotikus terápia, jóindulatú szűkület dilatáció, antegrade ureterális sztent elhelyezés, kő visszakeresés, endopielotomia [2,3] .

Diagnosztikai eljárásokhoz

Whitaker-teszt, antegrade pyelográfia, biopszia [3] .

A műtét előtti előkészítés és a beteg tanácsadása

Általában ezt az eljárást helyi érzéstelenítésben (LA) végzik. A betegnek részletesen meg kell magyarázni az eljárást. A tájékozott beleegyezést előzetesen meg kell tenni. A vérzési paramétereknek a normál határokon belül kell lenniük. Az intravénás (IV) hozzáférést és az antibiotikumokat fél órával az eljárás előtt kell beadni, különösen urosepsisben szenvedő betegeknél. Nem együttműködő, de készséges beteg esetén az eljárást általános érzéstelenítésben kell végrehajtani. A releváns radiológiai képeket újra felül kell vizsgálni annak érdekében, hogy a veséhez való hozzáférés optimális megközelítéséről döntsünk.

Részletes, lépésről-lépésre számozott orvosi illusztráció

1. lépés: a beteg pozicionálása

A beteg fekvő helyzetben egy görgős csomagot helyeznek a medence csontja alá, egy másikat pedig a has és a mellkas felső része alá (az ábrán látható módon) annak érdekében, hogy megfelelő nyújtást biztosítsanak a szélső rész körül [4,5]. A kezelendő oldalt a műtőasztal szélére kell vinni. A területet povidon-jóddal meg kell tisztítani és be kell teríteni [1. ábra]. A hajlamos helyzethez viszonyított viszonylagos ellenjavallat esetén (károsodott kardiorespirációs rendszer stb..), ez az eljárás fekvő helyzetben is elvégezhető.

1. ábra: A beteg hajlamos helyzetben, a felső has és a mellkas alatt görgős csomagolással, a hasi tartalom előre esik, hogy megfelelő hozzáférést biztosítson a vesékhez

2. lépés: felület jelölése

Ha a PCN-t a hátsó axilláris vonal által alkotott biztonsági négyszögbe helyezzük oldalirányú határként, a csípőcsík felső szélét alsó határként, a paraspinous izom laterális határát mediális határként, a 11. és 12. borda határát felső határként, akkor kevesebb az esély a kapcsolódó hasi visceralis sérülések [2. ábra] [4,5] .

2. ábra: Felületi jelölés (a biztonság négyszögének fogalma): a beteg hajlamos helyzetében a biztonsági négyszöget a hátsó axilláris vonal alkotja oldalirányú határként, a csípőcsík felső pereme alsó határként, a paraspinous izom laterális szegélye mediális határként, a 11. és a 12. borda határa felső határként

3. lépés: Az USG határozza meg a perkután szúrás helyét

3. ábra (A) A beteg vese USG-je mediális szempontból indult el, és oldalirányban haladt előre; (B) helyi érzéstelenítő, amelyet a perkután hozzáféréshez kiválasztott helyre injektálnak, a traktus tervezett helye mentén irányítva (szúrásvezető - pontozott vonal metszésben); (C) a bőr bemetszését a 11. számú sebészeti szikével végezzük; (D) 15 cm-es, gyémántcsúcsú, 18-as méretű kétrészes trokár tű van rögzítve az USG szondával összekötött tűrögzítéshez. USG: ultrahangos útmutatás

[1. kiegészítő videó]

4. lépés: defekt technika

4. ábra (A) A tű hegye először a bőr bemetszési helyén keresztül kapcsolódik be; (B) a tű előrehaladtával a hegye a szaggatott vonal mentén látható; C) vizelet kijutása a tűcsillag eltávolítása után; (D) festékvizsgálat a calycealis elhatárolódáshoz, a fluoroszkópián látható módon

5. lépés: vezetődrót behelyezése

A tű helyzetének biztosítása után a tűt fluoroszkópia irányításával vezetjük be (0,038 hüvelyk átmérőjű), megpróbálva az ureterbe vezetni [5A. Ábra], vagy ha lehetséges, a felső csészében.

5. ábra (A) Vezetőhuzalt vezetünk be és állítunk le az ureterbe fluoroszkópia alatt; (B) traktus dialációja egylépéses fasiális dilatátorral (14 Fr) a vezetőhuzalon, a kezek forgó csavaros mozgatásával; (C) a tágítónak és a vezetőhuzalnak egyenes vonalúnak kell lennie, és kerülni kell a vezető huzaljának meggörbülését vagy kihajlását; (D) Malecot a helyén, nyitott virágvégével

6. lépés: traktus dialáció

A 11. számú műtéti szike segítségével a szeletet a tű fölé csúsztatva bemetszjük a dorsolumber fascia metszéséig. A traktort ezután 14 F-ig tágítják egy lépésben elhelyezett fasiális dilatátorral a vezetőhuzalon, a kezek forgó csavarmozgatásával [5B. Ábra]. Ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a vezetőhuzal meggörbülését vagy a vese kihajlását [5C. Ábra].

7. lépés: a nephrostomia behelyezése a vezetőhuzalon

A traktus dilatációja során alkalmazott módon és irányban a nephrostomia csövet a kezek csavaró mozgatásával (elkerülve a tolást) helyezzük át a vezetőhuzalon, amíg az jól a medencébe nem ér. Általában a 14 F Malecot katétert részesítjük előnyben nephrostomia csöveként, mivel ez önmagát visszatartja, és kisebb az esélye a blokkolásra a nagy átmérő miatt még olyan fertőző körülmények között is, mint a pyonephrosis. Ha a helyén van, a Malecot katéter belső záróját kinyitják, és a virág forgását fluoroszkópia irányításával kell értékelni [5D. Ábra]. Annak ellenére, hogy önmegtartó, mégis szívesebben stabilizáljuk a nephrostomiát bőrrel, nem felszívódó varratanyaggal és ragasztószalaggal. Miután elkészült, az elzárót a vezetőhuzallal kivesszük és egy külső vízelvezető zsákhoz rögzítjük. A Malecot katéter végső helyzetét ismétlődő festékvizsgálat igazolja. Az USG-t a végén kell elvégezni, hogy lássuk a kismedencei calycealis rendszer dekompresszióját, valamint a nephrostomy tubus helyzetét.

Az eljárás utáni ellátás

A vitálokat fél óránként fel kell jegyezni az első 6 órás utáni eljárás során. Mivel a nephrostomia elhelyezésének legfontosabb indikációja az obstruktív uropathia, ezért a dekompresszió után diuresis várható ezeknél a betegeknél, akik a vizeletmennyiség és az elektrolitok szoros monitorozását írják elő. Körülbelül 4 órán keresztül ajánlott az ágynyugalom, a preproceduralis étrend újrakezdésével. Szepszis gyanúja esetén éjjel-nappal széles spektrumú injektálható antibiotikumot indítanak. A nephrostomy tubus átjárhatóságát periodikusan ellenőrizni kell, és ha eltömődött, óvatosan lemosható 5 ml hígított betadin/antibiotikum oldattal.

Egyéb hozzáférési módszerek

Fluoroszkópiával vezérelt hozzáférés

A rendszer teljes átlátszatlanságát a chiba tű segítségével hajtják végre, és ezt követően hozzáférést kapnak a megfelelő kelyhben [6] .

MDCT irányított hozzáférés

Azokban az esetekben, amikor a gyűjtőrendszert bonyolult anatómia jellemzi, értékes az MDCT által vezetett hozzáférés, amelynek további előnye a rendellenes anatómia körülhatárolása a környező zsigerek és a hozzáférési hely vonatkozásában. A fő korlátok a rendelkezésre állása és a sugárterhelés [7] .

Az ultrahangvezérelt technika előnyei

(1) csökkenti a sugárterhelést mind a kezelőszemélyzet, mind a betegek számára; (2) csökken a kontrasztanyag igénye; (3) csökkenti a fő szomszédos zsigeri szerv vagy a fő ér (színes doppler) sérülésének esélyét; (4) fekvő helyzetben végezhető; (5) biztonságosan elvégezhető terhes, gyermek betegeknél; (6) választott módszer transzplantált vese és méhen kívüli vese esetén (csökkenti a bél sérülésének esélyét); és (7) legyőzi a sikertelen retrográd ureter katéterezés problémáját, amely a kontrasztanyag injektálásához szükséges fluoroszkópos irányításban.

Az ultrahangvezérelt technika hátrányai

Technikailag kihívást jelent a kezdők számára, enyhe hidronephrosis esetén vagy anélkül is.

Tippek és trükkök a sikeres ultrahangvezérelt szúráshoz

(1) Megfelelő elhelyezés és a felület jelölése a leírtak szerint; (2) a hátsó csészék helyes azonosítása; (3) használjon szúrásvezetőt a kívánt tészta szúrása során; (4) a defekt során használjon gyémánt hegyű tűt a ferde hegyű tű helyett; (5) a pelvicalycealis rendszer nem megfelelő dilatációja esetén a vizelethajtás adható preoperatív módon; (6) a szúrás során értékelni kell a tű teljes menetét a szúrásvezető mentén; (7) a kelyhe kilyukadása és a festék beültetése után a céltálat át kell homályosítani, majd a medencét és más kelyhet kell követni; (8) a vezetővezeték elhelyezése a célcsészén keresztül az ureterbe vagy a felső csészébe; és (9) mindig végezzen ismételt ultrahangot az eljárás végén, hogy megtudja, van-e olyan maradék hidronephrosis, amely újabb PCN-elhelyezést igényelhet.

Bonyodalmak

(1) Hematuria: gyakorlatilag minden betegnél van valamilyen átmeneti hematuria, de ezeknek a betegeknek csak 1-3% -ának van szüksége transzfúzióra, műtétre vagy embolizációra. Ha azt a nephrostomia idején észlelik, akkor a nephrostomia traktuson tamponád alkalmazásával szabályozható [8]; (2) fájdalom: ez is az egyik gyakori szövődmény, orális/IV fájdalomcsillapítókkal kontrollálható; (3) szepszis: A PCN beillesztése a pyonephroticus vesékbe súlyos bakterémia és szepszis kialakulását eredményezheti; (4) a szomszédos szervek sérülése: a pneumothorax és a vastagbél sérülése ritka, de ismert szövődmény, különösen a supracoastalis szúrásokban; (5) vizelet extravazálása; (6) katéter elmozdulás; és (7) képtelenség eltávolítani a nephrostomia csövet a kristályosodás miatt.

Következtetés

A PCN elhelyezésének USG által irányított technikája biztonságos, hatékony és könnyen reprodukálható, ha megfelelő technikával történik, bár bizonyos fokú tanulási görbét igényel a túljutás ahhoz, hogy kompetenssé váljon ebben a technikában.

Nyilatkozatok

Tanulmányi koncepció és tervezés, a kézirat elkészítése: A. Jairath

A kézirat elkészítése, kritikai átdolgozás: A. Ganpule

Kritikai átdolgozás: M. Desai

Pénzügyi támogatás és szponzorálás

Összeférhetetlenség

Nincsenek összeférhetetlenségek.

Hivatkozások

1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Perkután trocar (tű) nephrostomia hidronephrosisban. J Am Med Assoc 1955; 157: 891-4.

2. Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY, Zagoria RJ. Perkután nephrostomia a technika kiterjesztésével: lépésről lépésre. Radiográfia 2002; 22: 503-25.

3. Millward SF. Percután nephrostomia: gyakorlati megközelítés. J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 955-64.

4. Desai M. Ultrahanggal vezérelt defektek - defekt útmutatóval és anélkül. J Endourol 2009; 23: 1641-3.

5. Ota-o N, Jairath A, Mishra S, Ganpule A, Sabnis R, Desai M. Perkután nephrolithotomia kismedencei vesékben: biztonságos-e az ultrahang-vezérelt szúrás? Urológia 2015; 85: 55-8.

6. Steinberg PL, Semins MJ, Wason SE, Matlaga BR, Pais VM. Fluoroszkópiával vezérelt perkután veseelérés. J Endourol 2009; 23: 1627-31.

7. Ghani KR, Patel U, Anson K. Számítógépes tomográfia perkután veseeléréshez. J Endourol 2009; 23: 1633-9.

8. Tokue H, Takeuchi Y, Arai Y, Tsushima Y, Endo K. Rendszer által támogatott tekercs traktus embolizációjának rögzítése: új technika a perkután nephrostomiával társuló artériás vérzés kezelésére. J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1625-9.