Perforált peptikus fekély laparoszkópos javítása

Szárny T. Siu

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Heng T. Leong

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Bonita K. B. törvény

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Chun H. Chau

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Anthony C. N. Li

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Kai H. Fung

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Yuk P. Tai

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Michael K. W. Li

* A sebészeti és † diagnosztikai radiológiai osztályokról, Pamela Youde Nethersole Keleti Kórház, Chai Wan, Hong Kong, Kína, Kína

Absztrakt

Célkitűzés

A perforált peptikus fekélyek nyílt és laparoszkópos javításának eredményeinek összehasonlítása.

Összefoglaló háttéradatok

A peritoneális öblítéssel végzett orális tapasz javítása a perforált peptikus fekélyek kezelésének alapja sok intézményben. A laparoszkópos helyreállítást 1990 óta alkalmazzák a perforált peptikus fekélyek kezelésére, de kevés randomizált vizsgálatot végeztek a nyílt és a laparoszkópos eljárások összehasonlítására.

Mód

1994 januárjától 1997 júniusáig véletlenszerűen 130 olyan beteget rendeltek véletlenszerűen, akinek a perforált peptikus fekély klinikai diagnózisával diagnosztizálták a nyílt vagy laparoszkópos omentális tapaszt. A betegeket kizárták anamnéziséből a felső hasi műtét miatt, a fekélyből származó vérzés egyidejű bizonyítéka vagy a gyomorüreg elzáródása miatt. A klinikailag lezárt, peritonitis vagy szepszis jele nélküli perforációval rendelkező betegeket műtét nélkül kezelték. A laparoszkópos javítást technikai nehézségek, nonjuxtapylorus gyomorfekély vagy 10 mm-nél nagyobb perforációk esetén nyílt eljárássá alakítanák át. A műtét után 48–72 órával Gastrografin ételt hajtottak végre, hogy dokumentálják a perforáció lezárását. Az elsődleges végpont a perioperatív parenterális fájdalomcsillapító szükséglet volt. A másodlagos végpontok az operatív idő, a posztoperatív fájdalom pontszám, a posztoperatív kórházi tartózkodás hossza, a szövődmények és a halálesetek voltak, valamint a normál napi tevékenységhez való visszatérés dátuma.

Eredmények

Kilenc olyan beteget kizártak, amelynek műtéti diagnózisa nem a perforált peptikus fekély; 121 beteg vett részt a végső elemzésben. 98 férfi és 23 női beteget vettek fel, 16 és 89 év közöttiek. A két csoport életkora, neme, a perforációk helye és nagysága, valamint az American Society of Anesthesiology osztályozása szerint összehasonlítható volt. Kilenc konverzió történt a laparoszkópos csoportban. A műtét után a laparoszkópos csoportba tartozó betegeknek szignifikánsan kevesebb parenterális fájdalomcsillapítóra volt szükségük, mint azoknak, akiken nyílt javítás történt, és a vizuális analóg fájdalom pontszámok a műtét utáni 1. és 3. napon szignifikánsan alacsonyabbak voltak a laparoszkópos csoportban is. A laparoszkópos javítás lényegesen kevesebb időt igényelt, mint a nyitott javítás. A medián posztoperatív tartózkodás 6 nap volt a laparoszkópos csoportban, szemben a nyitott csoport 7 napjával. Kevesebb mellkasi fertőzés volt a laparoszkópos csoportban. A laparoszkópos csoportban két intraabdominális gyűjtemény volt. A laparoszkópos csoportban egy és a nyitott csoportban három beteg halt meg műtét után.

Következtetések

A perforált peptikus fekély laparoszkópos helyreállítása biztonságos és megbízható eljárás. Rövidebb működési idővel, kevesebb posztoperatív fájdalommal, csökkent mellkasi szövődményekkel, rövidebb posztoperatív kórházi tartózkodással és a normál napi tevékenységek korábbi visszatérésével járt, mint a hagyományos nyitott javítás.

A peptikus fekély perforációja gyakori műtéti vészhelyzet, és az idős betegek fő halálozási oka. 1,2 Van azonban nézeteltérés a nem operatív kezelés, az egyszerű lezárás vagy a perforált peptikus fekélyek végleges savcsökkentési eljárásának relatív előnyeivel kapcsolatban. A perforált peptikus fekélyek nem operatív kezelése hatékonynak bizonyult. 3 Azonban a diagnózis bizonytalansága, a nem levelezők kezelésének késedelme és az idős betegek megbízhatatlan válasza megnehezíti az alkalmazást minden klinikai helyzetben.

Az elmúlt két évtizedben megváltozott a perforált peptikus fekélybetegség mintázata az idős és a beteg betegeknél, nagy összefüggésben van a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel. 4–11 Ritkán igényelnek végleges eljárást, amely a perioperatív halál és szövődmények megnövekedett arányával jár. A Helicobacter pylori ma már a nyombél- és gyomorfekélyben szenvedő betegek többségének elismert tettese, és a posteradikációs fekély kiújulása nem gyakori. 13–15 Savcsökkentő eljárások nem szükségesek ebben a betegcsoportban. Ennek eredményeként a perforáció egyszerű zárása omentális tapasszal számos intézményben a menedzsment által preferált megközelítéssé vált. Műszakilag egyszerű és megbízható, és a magas kockázatú betegek számára is az előnyben részesített megközelítés. 16–22

A laparoszkópos kolecisztektómia a beteg epehólyag eltávolításának szokásos eljárásává vált, helyettesítve a nyílt kolecisztektómiát, mert csökkenti a fájdalmat, a seb szövődményeinek arányát és a kórházi tartózkodás hosszát. A perforált peptikus fekélyek laparoszkópos javításának előnyei kevésbé nyilvánvalóak. Randomizált vizsgálatot végeztünk a perforált peptikus fekélyek laparoszkópos és nyílt omentális tapaszának javításának eredményeinek összehasonlítására.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Valamennyi beteget, akiknél klinikailag perforált peptikus fekélyeket diagnosztizáltak, prospektív módon randomizálták, vagy hagyományos nyitott vagy laparoszkópos varrat-omentális tapasz helyreállítására. A vizsgálati protokollt a kórház etikai bizottsága még a tárgyalás megkezdése előtt jóváhagyta. Minden beteg részéről tájékozott beleegyezés született a laparoszkópos vagy nyílt omenta tapasz javításának randomizálására, elutasítás nélkül.

Perforált peptikus fekélyű 16 évesnél idősebb betegek jogosultak voltak a vizsgálatra, kivéve, ha korábban volt felső hasi műtétük, egyidejű bizonyítékuk volt a peptikus fekély vérzésére vagy a gyomornyílás elzáródására. A rossz műtéti kockázat miatt egyetlen beteget sem zártak ki. A klinikailag lezárt, peritonitis vagy szepszis jele nélküli perforációval rendelkező betegeket műtét nélkül kezelték. A perforált peptikus fekélytől eltérő műtéti diagnózissal rendelkező betegeket kizárták a műtét során, és rögzítették a klinikai részleteket.

A randomizálást a műtét meghozatala után hajtották végre; a műtő ellenőrző helyiségében más személy nem vett részt a klinikai környezetben, miután megkapta a beteg beleegyezését. A randomizálást egymás után sorszámozott, átlátszatlan, lezárt borítékokkal végeztük, amelyek a kezelési lehetőségeket tartalmazzák, és amelyeket számítógéppel generált véletlenszerű számok osztottak ki.

Műtéti beavatkozások

Minden beteg intravénás folyadékot, nasogastricus katéter dekompressziót és parenterális fájdalomcsillapítót kapott a műtét előtt. Intravénás cefuroximot (Glaxo-Wellcome, Middlesex, Egyesült Királyság) (750 mg) 8 óránként adtak be a perforált peptikus fekély klinikai diagnózisának felállítása után, és a műtétet el kellett végezni, amint a műtő elkészült.

Az összes nyitott javítást a sebészeti tankönyvekben leírt szabványos technikák szerint végezték, és tanácsadók felügyelete alatt álló regisztrátorok végezték. 24,25 Felső középvonalú bemetszést alkalmaztunk. A perforáció helyének azonosítása után egy egészséges omentumdarabot húztunk a vastagságú poligalaktin (Vicryl; Ethicon, Johnson & Johnson, Brüsszel, Belgium) varratok íve alá a perforáció mindkét oldalára, és a varratokat bekötött. Alapos hashártya-WC következett. Intézményünkben a szokásos szokásoknak megfelelően nem maradt lefolyó. A hasi sebet 0,25% bupivakainnal (Astra Pharmaceuticals Pty Ltd, NSW, Ausztrália) infiltrálták az eljárás végén.

Korábban beszámoltunk az egyöltésű laparoszkópos javítási módszerről. 26 Varrásra Szabo-Berci „papagájpofák” tűhúzót (Karl-Storz, Tuttlingen, Nyugat-Németország) használtak. A tűt és a varratot a bal oldali 10 mm-es működési nyíláson keresztül vezették be. A máj visszahúzódását tompa disszekciós csipesszel tartottuk, a jobb subcostalis portba helyezve. Egyetlen öltést (3-0 poligalaktin félkör alakú, kerek testű tűt) alkalmaztunk egy jó harapásnyi, teljes vastagságú egészséges szövetből, amelyet hosszanti irányban vettünk a perforációk közepén. A fekély széleit testen belüli csomózással közelítettük meg, két egyforma fél csomó egy négyzet alakú csomót alkotott, amelyet egy harmadik és egy ellentétes fél csomó követett. Ugyanezt az öltést ezután átengedték egy darab omentumon, és további három csomó dobást hajtottak végre az omentális tapasz horgonyzására a megjavított hely felett. Alapos peritoneális átmosást végeztünk nyomás alatt lévő, meleg, normál sóoldattal, és a lezárás előtt az összes gennyes váladékot és öntözőfolyadékot leszívtuk. Nem használt lefolyót. Az összes kikötőhelyet bezárás után 0,5% bupivakainnal infiltrálták.

Operáció utáni menedzsment és nyomon követés

A műtét után standardizált fájdalomcsillapító rendszert alkalmaztak (1 mg/kg intramuszkuláris petidin 4 óránként kérésre) a fájdalom enyhítésére. Az intravénás cefuroximot legalább 5 napig folytattuk. Független értékelő reggel minden beteget meglátogatott, hogy feljegyezze a klinikai előrehaladást, az fájdalomcsillapító szükségleteket és a fájdalom pontszámot (10 cm-es vízszintes vonal vizuális analóg skálájával, fokozatok nélkül) a posztoperatív 1. és 3. napon. Minden beteg Gastrografin ételt kapott a nasogastricus csövet 48–72 órával a műtét után, hogy dokumentálják a perforáció lezárását. Az etetést folytatták, amint az ileus alábbhagyott. Független sebészek vizsgálták a betegek mentesítését, ha tolerálni tudják a normális étrendet, teljes mértékben képesek ambulanciára, és csak orális fájdalomcsillapítókat igényelnek. A független értékelő és a felelős sebészek sem vakultak meg a vizsgálati csoportok tekintetében.

Valamennyi beteg ugyanazt az utasítást kapta, hogy visszatérjen a normál tevékenységhez és a munkához, és arra kérték őket, hogy vezessen naplót a teljes napi tevékenység és munka folytatásának dátumáról. A betegeket ezután a műtét után 4 héttel, 3 hónappal és 6 hónappal a ambuláns osztályon ellenőrizték. A műtét után 8 héttel a felső gyomor-bélrendszeri endoszkópiákat végeztük a fekélyek gyógyulásának és a Helicobacter státusz értékeléséhez, majd a betegeket ennek megfelelően kezeltük.

Végpontok

Az elsődleges végpont a perioperatív parenterális fájdalomcsillapító szükséglet volt. A másodlagos végpontok az operációs idő, a posztoperatív fájdalom pontszám, a posztoperatív kórházi tartózkodás hossza, szövődmények és halálozások voltak, valamint a normál napi tevékenységhez való visszatérés dátuma.

Adatgyűjtés

Standardizált adatgyűjtést a betegekért felelős regisztrátor végzett. Az operatív idő az első bemetszéstől az utolsó varrat elhelyezéséig eltelt idő volt. Feljegyeztünk minden operatív és posztoperatív szövődményt. A laparoszkópos eljárás nyíltá történő átalakítását nem tekintették komplikációnak. A sebfertőzést genny vagy szanguinopurulens váladék jelenléteként határozták meg a műtéti helyen. A mellkasi fertőzéseket radiográfiai adatok alapján diagnosztizálták tüdőváltozások esetén 39 ° C feletti lázzal vagy anélkül, vagy pozitív köpetből származó tenyészetekkel. A posztoperatív tartózkodás hosszát a műtét után a kórházban töltött napok számaként határozták meg, beleértve a műtét napját is. A belépéskor a szisztolés vérnyomást 90 Hgmm-nél kisebb mértékben sokkként határozták meg. Azoknál a betegeknél, akiknek a hasi fájdalma több, mint 24 órával a felvétel előtt késő volt.

Statisztikai analízis

Az adatokat szabványos űrlapokon gyűjtötték, és prospektív módon bevitték őket egy számítógépes adatbázisba. A műtét előtti adatok a betegek jellemzőit, az anamnézist, a fizikai vizsgálati eredményeket, valamint a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat tartalmazták.

Tate és munkatársai korábbi jelentésében a perforált peptikus fekélyek 27 laparoszkópos helyreállításához lényegesen kevesebb fájdalomcsillapító injekcióra volt szükség, mint a nyitott helyrehozásra (medián 2 vs. 4 dózis, P = 0,048, Mann-Whitney-teszt). Adataink alapján becsültük, hogy a fájdalomcsillapító injekciók medián száma három volt laparoszkópos és öt nyitott javítás esetén. Három összevont szórását feltételezve, és α = 0,05 és β = 0,1 hozzárendelésével minden tagba minimum 47 beteget kellett toborozni. Ha feltételezzük a nem perforált peptikus fekély operatív diagnózisának 10% -os arányát, a szükséges minta méretét csoportonként 60 betegnek számítottuk.

Elemeztük az adatokat a kezelés szándéka elv szerint; a perforált peptikus fekély műtéti diagnózisával rendelkező összes beteg bevonásra került a végső elemzésbe. Leíró célból az adatokat standard deviációk átlagaként vagy a kvantitatív változók kvartilisével jelzett mediánként, a kvalitatív változók abszolút és relatív gyakoriságaként mutatjuk be. A diszkrét változókat számokban és százalékokban fejeztük ki. A folyamatos adatokat átlagként fejezzük ki szórással, a valószínűség értékének kiszámításával a különbségek jelentőségének mérésére. A folyamatos változók összehasonlításához a Student t tesztet alkalmaztuk. A kategorikus és bináris változókat kétfarkú Pearson khi-négyzet próbával teszteltük Yates-korrekcióval vagy Fisher-pontos teszttel, ha a frekvenciatáblák sejtjeinek több mint 20% -ának várható frekvenciája 5 alatt volt. egyéb nem parametrikus kvantitatív adatok. Valamennyi statisztikai teszt kétfarkú volt, 0,05 valószínűségi szinten. A számításokat SPSS/PC statisztikai szoftverrel végeztük (Chicago, IL, 8.0 verzió).

EREDMÉNYEK

1994 januárjától 1997 júniusáig 146 beteget azonosítottak a perforált peptikus fekély preoperatív diagnózisával, akik közül 16-at kizártak a randomizációból (9 beteget korábban hasi felső műtéten, 5 beteget egyidejűleg fekélyes vérzéssel, 2 gyomornyílás elzáródásának bizonyítékával). . Százharminc beteget randomizáltak, és kilenc beteget vontak be a vizsgálatba, perforált peptikus fekélyektől eltérő műtéti diagnózissal, a randomizálás után kizárták a végső adatelemzésből (1. ábra). Ugyanebben az időszakban további 10 perforált peptikus fekélyben szenvedő, laparotomián átesett beteget nem vettek fel bizonytalan preoperatív diagnózis miatt.

1. ábra: Próba profil.

A laparoszkópos csoportból 63, a nyitott csoportból 58 beteg került végső elemzésbe. A két csoport demográfiai jellemzőit az 1. táblázat mutatja. Koruk, nemi megoszlásuk és az American Society of Anesthesiology (ASA) osztályozási státusza szerint hasonlóak voltak. A fekélyperforációk helye és mérete mindkét csoportban összehasonlítható volt. A két csoport összehasonlítható volt más preoperatív jellemzőkkel is, mint például a bejutási sokk, a 24 óránál hosszabb fájdalom időtartama, a peptikus fekélybetegség korábbi kórelőzménye és a nem szteroid gyulladáscsökkentők közelmúltbeli fogyasztása. Nem jelentettek olyan betegeket, akiknél korábban kokainfogyasztás történt volna. Boey és mtsai 28 arról számoltak be, hogy a súlyos orvosi betegség, a preoperatív sokk és a hosszan tartó (több mint 24 órás) perforáció rossz prognosztikai tényezőnek számított. A vizsgálat két csoportja hasonló volt ezekben a tulajdonságokban. Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy a hipotenzió nem tudja megbízhatóan megjósolni az eredményt, és minden hipotenzióban felvett beteg életben maradt.