Perioperatív megfontolások Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás esetén

T. Paul Nickerson

1 Sebészeti Osztály, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Amit Merchea

2 Vastagbél- és végbélsebészeti osztály, Mayo Clinic, Jacksonville, Florida

Absztrakt

A gyulladásos bélbetegség (IBD) kezelése orvosilag és műtéti szempontból bonyolult. Számos beteg- és betegségorientált tényezőt kell figyelembe venni az IBD-ben szenvedő betegek kezelésében, beleértve a táplálék-utánpótlást/támogatást, az immunszuppresszív gyógyszerek hatását, a reszekció mértékét és a proximális eltérítés alkalmazását. A beteg perioperatív megtervezése és optimalizálása elengedhetetlen a kedvező eredmények biztosításához és a morbiditás korlátozásához. Ezeket a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás perioperatív szempontjait itt tekintjük át.

Tekintettel a gyulladásos bélbetegség (IBD) összetettségére, multimodális és multisystem orvosi kezelésére, a betegek számos sebészeti kihívással állhatnak szemben. Míg a Crohn-kórban (CD) végzett műtéti beavatkozás korlátozza a szövődményeket vagy enyhíti a tüneteket, ez potenciálisan gyógyító lehetőség krónikus fekélyes vastagbélgyulladásban (CUC) szenvedő betegeknél. A CD-ben szenvedő betegek több mint 50% -ánál végső soron műtéti beavatkozásra lesz szükség betegségük során 1, és további egyharmaduknál vagy annál többször ismételt műtétre lesz szükség a kiújuláshoz. 2 Számos szempont van ezen betegek kezelésében, beleértve a táplálék-utánpótlást/támogatást, az immunszuppresszív gyógyszerek hatását, a reszekció mértékét és a proximális eltérítés alkalmazását. A perioperatív optimalizálás elengedhetetlen a kedvező eredmények biztosításához.

Perioperatív táplálkozás

A műtéti beavatkozást gyakran végső megoldásként alkalmazzák az IBD-ben szenvedő betegek kezelésében, különösen a CD esetében. A betegség vagy hasi fájdalom másodlagos gyenge orális bevitele, a nyálkahártya gyulladásának másodlagos felszívódási zavarai és a káros gyógyszeres hatások gyakran nem megfelelő táplálkozási tartalékhoz vezetnek ezeknél a betegeknél. 3 Végül a megfelelő válasz a műtéti stresszre gátolt, és növeli a morbiditást, különösen a fertőző szeptikus szövődményeket és a seb szövődményeit. 4 5 Tanulmányok kimutatták, hogy a fehérje-kalóriahiány szignifikánsan magasabb a kórházi IBD-ben szenvedő betegeknél, a nem IBD-s betegeknél. 6.

A szérum albumint, a prealbuminot és a transzferrint a tápláltsági állapot helyettesítő markereként írták le. Ugyanakkor egyetlen teszt sem tudja megbízhatóan megjósolni az általános táplálkozási állapotot, és figyelembe kell venni a beteg globális perspektíváját. 7> 10% feletti testsúlycsökkenésű, 2-es testtömeg-indexű vagy albuminos betegek 8 Különféle beavatkozásokra - étrend módosítására, valamint enterális vagy parenterális táplálkozásra - gyakran szükség van.

Az enterális táplálkozást általában előnyben részesítik a parenterális táplálékkal szemben, tekintettel a csökkent fertőző szövődményekre, a gyomor-bél traktus egészségének elősegítésére és a költségek csökkenésére. A parenterális táplálkozásra gyakran szükség van olyan betegeknél, akiknek magas a bélfistulája, intoleranciája van az enterális táplálékkal szemben, vagy akik nem képesek fenntartani az enterális hozzáférést. 7

A műtét után egy alacsony maradékanyag-tartalmú étrend azonnal biztonságosan elindítható, számos fokozott gyógyulási út protokolljának megfelelően 9; azonban kiegészítő táplálék-kiegészítéssel történő karbantartás szükséges lehet azoknál a betegeknél, akiknél a műtét előtt súlyos volt az alultápláltság.

Immunszuppresszív gyógyszerek

Kortikoszteroidok

A CD vagy CUC hatékony orvosi kezelése gyakran magában foglalja az immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazását, ideértve a kortikoszteroidokat, biológiai terápiákat vagy immunmodulátorokat. Ezek mind befolyásolhatják a műtéti eredményeket és növelhetik a fertőző szövődményeket. 10 11 Ezeknek a gyógyszereknek a kezelése általában a betegség folyamatától és a műtét sürgősségétől függ.

A glükokortikoidok használata az IBD-ben mindenütt jelen van, és jellemzően aktív betegség remissziójának kiváltására alkalmazzák őket. Aggodalomra ad okot, hogy a kortikoszteroidok nagy dózisa vagy hosszan tartó alkalmazása fokozhatja a posztoperatív szövődményeket. 11 A glükokortikoidokat szedő IBD-ben szenvedő betegek anasztomotikus szivárgásának jelentett aránya változó, egyes tanulmányok megnövekedett arányt mutatnak 12 13, mások szignifikáns különbség nélkül. Ezeknek az eltérõ eredményeknek a jelentett dózisok, az alkalmazás idõtartamának és az anasztomotikus szivárgás meghatározásának nagy eltéréseinek köszönhetõk. Egy 12 vizsgálat közelmúltbeli szisztematikus áttekintése azonban azt mutatta, hogy anasztomotikus szivárgás gyakoribb volt azoknál a betegeknél, akik preoperatív glükokortikoidot kaptak, összehasonlítva azokkal, akik nem kapták meg (6,8 vs. 3,3%). 16.

A CUC beállításában megvizsgálták a szteroidhasználat perioperatív periódusban kifejtett hatását a posztoperatív szövődményekre. 13 17 18 A Mayo Klinika tanulmánya kimutatta, hogy a napi 40 mg-nál nagyobb intravénás vagy orális szteroidok fokozott korai szövődményekkel járnak. A CUC-ben szenvedő betegeknél, akik jelentős dózisú szteroidokat kapnak, mérlegelni kell a többlépcsős megközelítést. Különösen fontolóra kell venni a háromlépcsős ileumzsák anális anasztomózisát (IPAA) azoknál a betegeknél, akik nagy dózisú orális vagy intravénás szteroidokat kapnak, vagy fulmináns betegség esetén.

A CD-ben lévő szteroidok hatása kevésbé egyértelmű. A Crohn Therapy, Resource, Evaluation and Assessment Tool (TREAT) nyilvántartás magasabb glükokortikoid-alkalmazással járó fertőző szövődményeket mutatott be, függetlenül attól, hogy a beteg posztoperatív vagy nem (OR 2.21). 20 21 Ugyanakkor más vizsgálatok nem mutattak ki szignifikáns különbséget a posztoperatív szeptikus szövődményekben. 22 23

Tekintettel ezekre a vitákra a szteroidhasználattal, különösen a CD-vel kapcsolatban, általában azt gondolják, hogy a glükokortikoidok használatával kapcsolatos szövődmények minimalizálása érdekében a remissziót kiváltó legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, a szteroid-kímélő gyógyszerek korai bevezetésével együtt. Ha korai operatív beavatkozásra van szükség glükokortikoidok szedése alatt, a sebésznek figyelembe kell vennie az anasztomotikus szivárgás potenciálisan megnövekedett kockázatát, amelynek dózisfüggő kapcsolata lehet, és mérlegelnie kell a vég- vagy a hurok ileosztómiát is, hogy korlátozza a szövődményhez kapcsolódó lehetséges morbiditást.

A lehetséges szeptikus vagy fertőző szövődmények mellett a krónikus szteroidhasználat a hypothalamus – hipofízis – mellékvese tengely elnyomásához és másodlagos mellékvese-elégtelenséghez is vezet. A nagy dózisú perioperatív glükokortikoidok beadásának gyakorlata az addisoniai krízis és a hemodinamikai instabilitás megelőzésének elősegítése érdekében nagyrészt dátumozott és anekdotikus bizonyítékokon alapszik. 24 25 26 Nemrégiben egy randomizált, nem alacsonyabbrendűségi vizsgálat kimutatta, hogy az alacsony dózisú perioperatív szteroidok egyenértékűek a nagy dózisú szteroidokkal, az alacsony dózisú csoportban csökkent a fertőző szövődmények száma. 26 E megállapítások alapján egyesek standardizált algoritmusokat javasoltak a perioperatív stressz dózisú szteroidok kezelésére a betegek biztonsága és a kockázat egyensúlyának megteremtése érdekében. 27.

Immunmodulátorok

Az immunmodulátorok, mint például a 6-merkaptopurin, azatioprin vagy a metotrexát alkalmazása, úgy tűnik, nem vezet fokozott perioperatív fertőző szövődményekhez, annak ellenére, hogy csontvelőre kifejtett szuppresszív hatása és ebből eredő leukopenia van. 17 18 19 22 28

A ciklosporint elsősorban szteroid-refrakter CUC-ban szenvedő betegeknél és esetenként CD-ben szenvedő betegeknél használták megmentő terápiaként. Kisebb sorozatok nem mutatják a megnövekedett perioperatív szövődményeket a súlyos, akut UC kolektómiáját követően. 29 30 Ennek a gyógyszernek mentőként történő alkalmazása azonban nem késleltetheti a műtéti beavatkozást, ha hiányzik a válasz. Bármely ilyen késés kiszámíthatóan növeli a szövődményeket, ha a beteg mérgezővé válik vagy perforáció alakul ki. 17.

Biológiai hatóanyagok

Biológiai szerek, például infliximab, tumorellenes nekrózis faktor (anti-TNF) kiméra antitest vagy adalimumab (humán monoklonális antitest) bevezetése jelentősen megváltoztatta az IBD természetes kórtörténetét. 31 A biológiai gyógyszerekről kimutatták, hogy javítják az életminőséget, megkímélik a szteroidok használatát és csökkentik a műtéti beavatkozások arányát. 32

Számos retrospektív vizsgálat nem mutatott ki különbséget a posztoperatív szövődményekben a preoperatív infliximabbal kezelt CD betegeknél. 22 28 33 34 35 36 37 Egy nemrégiben végzett országos dán kohorszvizsgálat szintén nem mutatott különbséget a 293 beteg 30 és 60 napos posztoperatív szövődményei között. Ez igaz volt, függetlenül attól, hogy utoljára 12 héten keresztül kezelték őket infliximabbal, vagy 38, a vita másik oldalán végzett vizsgálatok azonban megnövekedett intraabdominális szepszisről, anasztomotikus szivárgásról és visszafogadásról számoltak be a műtét utáni 30. napon. 39 40 A TREAT regiszter fokozott fertőző szövődményeket is mutatott az infliximab használatakor; a betegség súlyossága és a prednizon használata azonban még nagyobb kockázattal járt. 20 21 Az ellentmondásos bizonyítékokra tekintettel néhány sebész fontolóra veszi a műtéti beavatkozás késleltetését vagy a közeli terelés liberálisabb alkalmazását a közelmúltban biológiai használatú betegeknél. Ki kell azonban egyensúlyozni az ezzel járó kockázatokat a korai operatív beavatkozással, és a műtét késleltetését vagy a proximális eltérítés alkalmazását nem szabad pusztán biológiai felhasználás alapján meghozni.

Az UC orvosi kezelésének előrehaladása ellenére a betegek körülbelül 30% -ának továbbra is kolektómiára van szüksége. A műtét előtti infliximab UC-ban történő alkalmazása növeli a fertőző szövődmények, köztük az anasztomotikus szivárgások arányát. Selvasekar és munkatársai többváltozós elemzésről számoltak be 301 IPC-ben szenvedő UC-betegről, és megállapították, hogy az infliximab az egyetlen tényező, amely fertőző szövődményekkel jár. 44 Az infliximabbal kezelt betegeknél súlyosabb vastagbélgyulladás volt, gyakrabban szedtek immunszuppresszív gyógyszerek kombinációját, és a tasakra jellemző és fertőző szövődmények csaknem háromszorosára nőttek.

A Ferrante és munkatársai által végzett európai tanulmány ellentétes eredményekről számolt be, és megállapította, hogy az elterelés nélküli szteroidok és az ilealis tasak a szövődmények fokozott kockázatával jár. 45 Azonban a betegek többsége, akik ebben a vizsgálatban infliximabot kaptak, háromlépcsős tasakon esett át.

Meg kell fontolni az ilealis tasak három lépcsős megközelítését UC-ben szenvedő betegeknél, akik jelenleg infliximabot vagy más immunszuppresszív gyógyszerek kombinációját kapják. Ez lehetőséget nyújt a betegnek arra, hogy az ilealis tasak felépítése előtt abbahagyja a gyógyszeres kezelést, javítsa táplálkozását és általános egészségi állapotát.

Kétlépcsős vagy háromlépcsős IPAA

Az UC betegek operatív kezelésének megközelítése nagyrészt a prezentáció élességén alapszik. Fulmináns betegségben szenvedő és sürgősségi műtéten áteső toxikus betegeknél gyakran háromlépcsős megközelítést alkalmaznak, kezdeti műtétként hasi colectomia és end ileostomia. A proktektómiát és a tasak létrehozását egy későbbi szakaszban hajtják végre, amint a betegek nem szedik az immunszuppresszív gyógyszereket, táplálkozási szempontból teli és javult az általános egészségi állapot.

Számos tényező befolyásolja azt a döntést, hogy két vagy három lépcsőben alkalmazzák-e az elektív vagy félig sürgős műtétet végző UC-s betegeket. 46 47 A két- és háromfokozatú IPAA-n átesett betegek összehasonlításában a háromfokozatú IPAA-n átesett betegek nagyobb valószínűséggel kaptak agresszívabb orvosi terápiát, és az általános szövődményességi arány hasonló volt a csoportok között; a fertőző szövődmények azonban magasabbak voltak a kétlépcsős csoportban (38,2 vs. 21%). 47 Egy másik egyetlen központvizsgálat feltárta, hogy a háromlépcsős műtét elvégzésének döntését a sürgősségi bemutatás, a hemodinamikai instabilitás befolyásolta, de nem az életkor, a nem, a testtömeg-index, a szteroidok vagy az anti-TNF szerek alkalmazása. Egy többváltozós elemzés kimutatta, hogy a kétlépcsős műtétek fokozott szövődményei nagyrészt a sebész tapasztalatainak köszönhetők. 46

A két- és háromlépcsős tasak jelentett trendjei nemrégiben nem változtak, és a kétlépcsős megközelítést gyakrabban alkalmazzák. Akár két-, akár háromlépcsős műtétet választanak, azt a beteg és a klinikai forgatókönyv szerint kell egyedileg meghatározni. Nincs elegendő adat annak meghatározásához, hogy melyik megközelítés a jobb, és további tanulmányokra van szükség.

Súlyos perineális Crohn-betegség

A súlyos perineális CD kezelése az előzetes, kombinált, agresszív orvosi és műtéti terápia felé fejlődött. Ezt a megközelítést követve a kezelésre adott kezdeti válaszarány növekedett, és a kiújulási arány jelentősen csökkent. 49 A kiterjedt fistulizáló betegség és/vagy súlyos proktitis azonban növeli a proktektómia szükségességének valószínűségét.

A súlyos betegség kezeléséhez gyakran szükséges a széklet elterelése; végül azonban kevesebb, mint 20% -uk sikeresen helyreállította a bélfolytonosságot, és a biológiai terápia alkalmazása nem javította ezeket az arányokat. 50 Elterelésről kiderült, hogy jótékony hatású a szeptikus perineum számára, és a betegek többségénél javítja a tüneteket. Ez megkönnyítheti a műtéti beavatkozást a medence gyulladásának korlátozásával, vagy elősegítheti a posztoperatív gyógyulást a tervezett proctectomia után.

Ha nagy szövethiba várható, mérlegelni kell egy plasztikai/rekonstruktív sebész részvételét egy myocutan fedél használatakor. 52 Alternatív megoldásként a perineumra felhordott vákuummal ellátott záróeszközt vagy kismedencei hajtókával lehet ellátni. 17.

Következtetés

Az IBD-ben szenvedő betegek gyakran műtéti beavatkozáson esnek át betegségük kezelésében. A posztoperatív szövődmények kockázatát számos tényező növelheti, ezek kombinálva a kezelési megbízás átfogó komplexitásával, amelyet az orvosok és sebészek megértenek az esetleges káros kimenetel enyhítésében. A preoperatív gyógyszerek kezelésének és a műtéti döntéshozatalnak egyénre szabott, betegközpontú megközelítése ajánlott.