A hashártyagyulladás a gastrostomia cső cseréje után

Esetsor és irodalmi áttekintés

Belgyógyászat, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada.

Közösségi Egészségtudományok, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada.

Belgyógyászat, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada.

Donald R. Duerksen, orvos, egyetemi docens, Manitobai Egyetem, Gasztroenterológiai Szakosztály, C5-120 St. Boniface Általános Kórház, Winnipeg, Manitoba, Kanada R2H 2A6; e-mail: [email protected]. Keresse meg a szerző további cikkeit

Belgyógyászat, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada.

Közösségi egészségtudományok, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada.

Belgyógyászat, Manitobai Egyetem, Winnipeg, Manitoba, Kanada.

Absztrakt

Az 1980-as évek elejének bevezetése óta az etető gasztrosztómia (G) csövek elhelyezése a perkután endoszkópos gasztrosztómia (PEG) technikáján keresztül népszerűbbé vált olyan funkcionális gyomor-bél traktusban szenvedő betegek kezelése terén, akik nem képesek orálisan fenntartani táplálkozási állapotukat. Noha ez viszonylag biztonságos technika az enterális hozzáférés elérésére, ritkán fordulhatnak elő súlyos szövődmények, amelyek magukban foglalják az aspirációs tüdőgyulladást, a vérzést, a kilépési hely fertőzését, a vastagbél vagy a vékonybél szúrását és a peritonitist. 1 A felnőttek PEG-cső elhelyezésével járó főbb szövődmények aránya számos sorozatban 3% alatt volt. 2 - 4 A legtöbb fő szövődményről beszámoltak a cső kezdeti elhelyezését követő első napokban, amikor a PEG traktus még nem érett. A PEG traktus körülbelül 7-10 nappal a PEG elhelyezése után kezd érni, de alultáplált vagy immunszuppresszált betegeknél ez a folyamat sokkal tovább tarthat. 1

A hosszú távú komplikációk egyike az eredeti G-cső elmozdulását jelenti a cső helytelen kezelése vagy tapadása miatt, és a becslések szerint a PEG-csövekben szenvedő betegek 1,6-4,4% -ában fordul elő. 5, 6 Ha a G-cső elmozdulása a behelyezést követő első 7-10 napon belül megtörténik, számos lehetséges megközelítés létezik a kezeléshez, beleértve az azonnali visszahelyezést, laparotómiát vagy konzervatív kezelést (az orális bevitel leállítása, nasogastricus szívás és antibiotikumok). visszahelyezéssel 7-10 nap alatt. 2, 7 Ha ez a traktus érése után következik be, ajánlott azonnali cserét egy perkután elhelyezett G-csővel.

Kevés a G-cső intraperitoneális elhelyezéséről, amikor a traktus érett. Ebben az esetben 3 peritonitis esetet írnak le egy kialakult PEG cső cseréje után (a traktus> 1 hónapig van jelen). Áttekintjük az irodalomban ismertetett eseteket, és ajánlásokat fogalmazunk meg az elmozdult G-csövek kezelésére érett gastrocutan stómában szenvedő betegeknél.

1. eset

Egy 67 éves férfit lázzal, hidegrázással, hipotenzióval, tachycardiával és csökkent oxigéntelítettséggel hoztak a sürgősségi osztályra. Korábban orvosi kórtörténetében demencia, krónikus subduralis haematoma, többszörös aspirációs tüdőgyulladásos epizódok és anorexia okozta rossz táplálkozás állt fenn, amelyekhez egy évvel korábban PEG-elhelyezést igényelt. A felvétel előtt egy nappal a PEG-csöve elmozdult, és a gondozó beültetett egy hasonló méretű csövet, amint rájött, hogy a cső kijött. Nem emlékezett rá, hogy bármilyen nehézsége lenne a cső behelyezésével; azonban a múltban nem cserélte ki a csövet. Fizikai vizsgálata nagyon gyengéd és kitágult hasat mutatott. A hasi számítógépes tomográfia (CT) szabad folyadékot mutatott a hasban és a peritoneális üregbe helyezett G-csőben (1. ábra). A paracentézis során a „tubusos tápszerű” folyadékot kivonták. A peritoneális folyadék tenyészetei feltárultak Candida lusitaniae, amelyeknél a beteget intravénás flukonazollal kezelték. 141 napos kórházi tartózkodás után egészségi állapota romlott, és légzési elégtelenségben halt meg.

Az 1. eset szeptikus sokkot mutatott, egy nappal a perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) cső cseréje után. A hasi számítógépes tomográfia megmutatja az intraperitoneális folyadékgyűjtést, és a gastrostomia pótcsövet a peritonealis üregbe helyezzük.

2. eset

A 2. esetben a kórházi perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) csőcsere után szepszis alakult ki. A hasi számítógépes tomográfián ascites és az intraperitoneális gastrostomia tubus látható.

3. eset

A 3. esetben hamarosan felismerték a pótolt perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) cső intraperitoneális elhelyezkedését, amely sikeres konzervatív kezeléshez vezetett, további komplikációk nélkül.

Irodalmi áttekintés a korábbi esetjelentésekhez

Vita

Az ebben a jelentésben áttekintett esetek hangsúlyozzák a G-csövek intraperitoneális elhelyezésének lehetőségét, ami jelentős morbiditást eredményez, és még hozzájárulhat a halálozáshoz is. Ennek a szövődménynek a gyakorisága továbbra sem ismert. Nincs tudomásunk a G-csövek cseréjéről szóló adatbázisról, amelyre szükség lenne a G-csövek cseréjével járó szövődmények problémájának nagyságának és előrejelzőinek meghatározásához.

Jelenleg nincsenek klinikai irányelvek a PEG-helyettesítési protokollokkal kapcsolatban. 12 - 14 A PEG-pótlás azonban általában szükséges azoknál a betegeknél, akik hosszú távú EN-t kapnak G-csövön keresztül. 15 Bár a klinikai irányelvek azt javasolják, hogy a kezdeti PEG-t ne kelljen rutinszerűen cserélni, anekdotikus tapasztalataink szerint gyakran elvégzik a kezdeti gomba végű cső rutinszerű cseréjét ballon hegyre, hogy ezután hosszabb ideig engedjék a kevésbé képzett egészségügyi szolgáltatókat - szükség esetén a balloncsövek cseréjére szolgáló gondozóhelyek. 12.

Az általunk bemutatott esetekben és az irodalomban ismertetett néhány más esetben nem látszott nyilvánvaló nehézségnek a cső behelyezése. A steril víz infúziójával és a gyomorszívószerek megszerzésével kapcsolatban következetlen gyakorlat volt. Tekintettel azonban arra, hogy a PEG-ben szenvedő betegek mentális állapota megváltozott, a steril víz infúziója és a hasi kellemetlenségek megfigyelése nem mindig garantálja a helyes elhelyezést. A jelentett esetek egyikében 50 cm3 steril víz infúziója nem társult fokozott ellenállással vagy hasi fájdalommal. 9.

Minél hosszabb az időtartam a PEG eltávolítása és az újratelepítés között, annál nagyobb a sztóma szűkületének valószínűsége. Ez megnövelheti a cső behelyezéséhez szükséges erőt, és növelheti az esetleges intraperitoneális elhelyezés kockázatát. Nincsenek útmutatások az eltávolítástól a visszahelyezésig eltelt idő maximális időtartamára, de ha ez meghaladja a 6-8 órát, további gondosságot kell biztosítani a G-cső cseréjében, és fontolóra kell venni az endoszkópos behelyezést, különösen, ha van a sztóma jelentős szűkülete.

Az ebben a sorozatban bemutatott 3 eset közül 2-ben a betegek alapbetegségben szenvedtek. A kognitív károsodás kockázati tényező lehet a G-csövek helytelen elhelyezésében, mivel a betegek kevésbé képesek kommunikálni a fájdalom vagy kényelmetlenség tüneteivel. További óvatossággal kell eljárni a PEG csövek cseréjénél ilyen egyéneknél. Ezenkívül minden esetben gondosan értékelni kell a PEG-etetés szerepét az alapdemenciában szenvedő betegek kezelésében. Egy nemrégiben végzett Cochrane-vizsgálat nem talált bizonyítékot az enterális cső etetés előnyére előrehaladott dementiában szenvedő betegeknél. 19 PEG-beiktatás előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél kiteszi ezeket a betegeket a PEG-beillesztés lehetséges kockázatainak, anélkül, hogy ezzel együtt járna orvosi előny. Ezért előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél kerülni kell a PEG etetést; a klinikusnak azonban meg kell fontolnia a nem orvosi kérdéseket, például a fejlett irányelveket, az érzelmi tényezőket, a kulturális hátteret, valamint a beteg és a beteg családjának vallási meggyőződését. 20 A PEG-pótlás kapcsán a súlyosbodó demencia jelezheti, hogy nem helyettesítik a G-csövet, és hozzák létre a kényelmi ellátást.

Összegzésképpen: kevés jelentés érkezett a G-csövek intraperitoneális behelyezéséről érett (> 30 napos) sztóma-helyekkel rendelkező betegeknél. Az ebben a jelentésben bemutatott esetek kiemelik a klinikus számára annak fontosságát, hogy fontolóra vegyék ezt a szövődményt, különösen, ha bármilyen nehézség merül fel a visszahelyezéssel. Prospektív vizsgálatokra van szükség a szövődmény gyakoriságának és a PEG-pótlás optimális protokolljának meghatározásához.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Dr. I. Kirkpatricknek, a Manitobai Egyetem radiológiai osztályának, hogy a betegek CT hasi képeit megadta.

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: Dr. Singh-t részben a Dr. F. W. Du Val Klinikai Kutatási Professzori Díj támogatta.