Pancreapedia

Könyvjelző/Keresés ebben a bejegyzésben

Bejegyzés verziója:

Idézet:

AttachmentSize

Az enterális és parenterális táplálkozás szerepe

386,54 KB

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Amint azt korábban bemutattuk, az akut hasnyálmirigy-gyulladás hiper katabolizmus helyzetnek tekinthető, és a táplálkozás kulcsszerepet játszik ennek a betegségnek a kezelésében. Amikor a betegek táplálékfelvétele korlátozott a hasnyálmirigy-fájdalom, a szervi elégtelenség vagy más szövődmények miatt, az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének korai szakaszában adaptált táplálkozási támogatást kell indítani a halálozás és a morbiditás csökkentése érdekében. Számos tanulmány és metaanalízis áll már rendelkezésre, és a mesterséges táplálkozás legmegfelelőbb módozatai jól megalapozottak (24, 47).

2. Kórélettan

A táplálkozási támogatás fontossága súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél jól bebizonyosodott, és csökkent morbiditási és halálozási arányhoz vezet (17, 31). A fő célkitűzések a megfelelő kalória biztosítása a hiperkatabolizmus ezen állapotában és a hasnyálmirigy-nekrózis fertőzésének csökkentése.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a „hasnyálmirigy-pihenés” fogalmát évtizedekkel ezelőtt fejlesztették ki a hasnyálmirigy-gyulladás csökkentése érdekében. Hosszan tartó böjtöt javasolt enyhe hasnyálmirigy-gyulladás esetén és parenterális táplálást súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén az exokrin funkció stimulálásának és a proteolitikus enzimek felszabadulásának megakadályozása érdekében. Azonban ma már jól ismert, hogy a parenterális táplálás elektrolit- és anyagcserezavarokhoz, a bélgát megváltozásához és a bél permeabilitásának fokozásához vezet. Ezenkívül a parenterális táplálás nem költséghatékony, és növelheti a szepszis szövődményeinek kockázatát (8, 9, 23, 48).

3. A mesterséges táplálkozás indikációi

Enyhe hasnyálmirigy-gyulladás esetén a mesterséges táplálkozást gyakran nem kezdik meg. A fájdalomcsillapítás után szájon át történő táplálkozás jelezhető. Általában a betegek felépülnek, és néhány nap múlva elbocsátják őket. A nemrégiben közzétett Nemzetközi Pankreatológiai Szövetség irányelvei az előrejelzett enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban javasolják az orális táplálást, ha a hasi fájdalom csökken és a gyulladásos markerek javulnak (47). Egy klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az azonnali orális táplálás normál étrend mellett biztonságos az előre jelzett enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban, és rövidebb kórházi tartózkodáshoz vezet (4 vs 6 nap) (15). Az etetést teljes szilárd étrenddel lehet elkezdeni anélkül, hogy először folyékony vagy lágy étrenddel kellene kezdenünk (28). A lipázszint normalizálása az orális táplálás újrakezdése előtt nem szükséges (44). Végül a gasztroenterológiai és a hasnyálmirigy-társaságok nemzetközi irányelvei kimondják, hogy a betegség súlyosságától függetlenül táplálkozási támogatást jeleznek, ha a betegek legfeljebb 7 napig nem képesek elviselni az orális ételt (5, 47).

Azok a betegek, akik ehetnek, nem igényelnek további enterális táplálást etetőcsövön keresztül. A mesterséges táplálkozás támogatása azonban kiegészíthető az enyhe hasnyálmirigy-gyulladás speciális helyzeteiben, különösen súlyos alultápláltság esetén, amely alkoholista betegeknél gyakran előfordul. Ezt a táplálkozási támogatást nasoentericus tubus etetéssel kell végrehajtani, hogy minimalizálják az iv. katéterfertőzések, és hozzá kell adni a per os bevitelhez.

Előre jelzett súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a táplálkozási támogatásnak kell az elsődleges terápiának lennie, és 48 órán belül elkezdődhet. Egy nemrégiben végzett klinikai vizsgálat 60 betegnél javított eredményeket mutatott, amikor a táplálkozást 48 órán belül elkezdték, összehasonlítva a 7 napos koplalással (43).

4. A mesterséges táplálkozás típusa: Parenterális versus enterális táplálék

Korábban a parenterális táplálás volt az előnyös lehetőség az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében, de szigorú bélpihentetővé tette a betegeket, és megkerülte az orális táplálás stimuláló hatásait. A szájon át történő táplálás stimuláló hatásának hiánya gyomor-bél atrófiát eredményez, amelynek csökkent vastagsága van a bél traktusban, ami bakteriális transzlokációhoz vezet a bélgáton, szepszisben és szervi elégtelenségben.

Az előrejelzett súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegek teljes parenterális táplálékának és teljes enterális táplálékának összehasonlítását több mint nyolc randomizált kontrollált vizsgálatban tanulmányozták (1, 14, 16, 18, 20, 37, 38, 46). Számos metaanalízis igazolta az enterális előnyöket a parenterális táplálkozáshoz képest: a szisztémás és hasnyálmirigy-fertőző szövődmények kockázatának jelentős, 2,0-szeres csökkenése, a többszervi elégtelenség csökkenése, a műtéti beavatkozások szükségességének csökkenése és végül egy 2,5 - a kizárólag enterális táplálékban részesülő betegek halálozási kockázatának többszörös csökkenése (2, 26, 34, 35, 39, 49).

A nemrégiben közzétett nemzetközi irányelveket tekintve a parenterális táplálkozás alkalmazható az akut hasnyálmirigy-gyulladásban másodvonalas terápiaként, ha a nasojejunális tubus etetés nem tolerálható és táplálkozási támogatásra van szükség (47). A szerzők azonban azt javasolták, hogy a parenterális táplálást csak akkor szabad elkezdeni, ha a táplálkozási célokat orális vagy enterális táplálással nem lehet elérni. A parenterális táplálás megkezdésének legfeljebb 5 napos késése lehet megfelelő az orális vagy enterális táplálás újrakezdéséhez (2, 27).

5. Az enterális táplálkozás optimális útvonala

Ezt a kérdést vitatták a „hasnyálmirigy-pihenés” elméletével kapcsolatban. Feltételezték, hogy a prepylorikus bejuttatás serkenti a hasnyálmirigy szekrécióját és következésképpen növeli az akut pancreatitis súlyosságát. A postpylorus tubus (főleg naso jejunal lokalizáció) azonban általában endoszkópos vagy radiológiai eljárás segítségét igényli. Ez késleltetheti a táplálkozási támogatást és hatással lehet a klinikai eredményre. Ezzel szemben a nasogastricus etetőcsövet azonnal be lehet helyezni a mindennapi gyakorlatba, és nem igényel külön segítséget. A prepylorikus táplálás (gyomor helye) késedelem nélkül megkezdhető (31).

A hasnyálmirigy exokrin funkciója és az enterális táplálék leadásának útja

Egészséges betegeknél a vizsgálatok kimutatták, hogy az orális táplálás minden típusa stimulálja az exokrin hasnyálmirigy-szekréciót. Az enterális táplálkozásban kimutatták, hogy az exokrin hasnyálmirigy-válasz a táplálék leadásának helyét tekintve eltérő volt. A tripszin és a lipáz szekréciója szignifikánsan alacsonyabb volt a jejunumba juttatott táplálkozás hatására, összehasonlítva a duodenummal; ez a szekréció nem különbözött a disztális jejunum szállítású betegek csoportjában és az éhomi csoportban (30, 31).

Akut hasnyálmirigy-gyulladásban kimutatták, hogy a hasnyálmirigy exokrin funkciója nem normális, és a hasnyálmirigy-szekréció szintje csökkent az egészséges alanyokhoz képest. Ez a hasnyálmirigy „kábítás” összefüggésben van a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságával, és alacsonyabb tripszin- és lipázszekréciót találtak súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az akut pancreatitis során az acináris sejtek nem képesek normálisan reagálni egy szekréciós ingerre. Megmagyarázza, hogy miért nem végzett egyetlen tanulmány sem azt, hogy a nasogastricus cső növelheti a gyulladást és az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát (7).

Az enterális táplálék szállítási útjának biztonsága és toleranciája

Számos randomizált, kontrollált vizsgálat és a legújabb közzétett metaanalízisek igazolták a nasogastricus és nasojejunális tubusok etetésének egyenértékűségét a biztonság és a tolerancia szempontjából (10, 12, 13, 18, 19, 22, 25, 29, 32, 42).

Egy nemrégiben publikált áttekintésben összehasonlították a nasogastricus és nasojejunális tubus táplálást. Négy randomizált, kontrollált vizsgálat és egy kohortos vizsgálat vett részt, amelyek 131 beteget képviseltek, akik súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban nasogastricus csöveket kaptak. 107/131 (82%) betegnél teljes nasogastricus táplálást végeztek megvonás nélkül. A betegek 18% -ában az enterális táplálkozást abbahagyták a gyomor ileus, hasmenés vagy ismételten elmozdult etetőcsövek miatt. A randomizált vizsgálatokra korlátozott metaanalízisbe 82 nasogastricusan kezelt és 75 nasojejunális táplálékkal rendelkező beteget vontak be. A mortalitás kockázata és a táplálkozással összefüggő nemkívánatos események száma hasonló volt a két csoport között. Ebben az áttekintésben a nasogastricus tubus etetése nem társult az aspirációs tüdőgyulladás fokozott kockázatával (29).

Legutóbb egy metaanalízis 3 randomizált, kontrollált vizsgálat adatait közölte, amelyekben összesen 157 beteg vett részt. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban, a légcső aspirációjában, a hasmenésben, a fájdalom súlyosbodásában és az energiaegyensúlyban. A nasogastricus táplálás nem volt alacsonyabb a nasojejunális táplálásnál (10).

A nemzetközi irányelvek azt javasolják, hogy az enterális táplálkozás akut hasnyálmirigy-gyulladásban akár nasojejunális, akár nasogastricus úton történjen (47). A helyszín megválasztása nem késleltetheti a táplálkozási támogatást. A nasogastricus tubus táplálása valószínűleg könnyebb, mint a nasojejunális tubusos táplálás, azonban egyes betegek a késleltetett gyomorürülés miatt nem tolerálják a nasogastricus táplálást. Ismert, hogy a súlyos, akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran jelentkezik gyomor-ileus, mivel a hasnyálmirigy-gyulladás közel van a gyomorhoz. Ezenkívül a gyulladás átmeneti duodenalis stenosishoz vezethet (részleges vagy teljes). Ebben a konkrét esetben nasojejunal tubus etetés használható, és a csövet endoszkóposan kell elhelyezni.

6. Az enterális táplálkozási készítmények típusa

Nemzetközi közzétett irányelvek azt javasolják, hogy akár elementáris, akár polimer enterális táplálékkészítmények alkalmazhatók akut hasnyálmirigy-gyulladásban (47).

7. Következtetés

A táplálkozás kulcsszerepet játszik az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Ha a betegek táplálék-fogyasztása romlik, a betegség kezelésének korai szakaszában adaptált táplálkozási támogatásra van szükség a halálozás és a morbiditás csökkentése érdekében. Számos metaanalízis jelent meg, és a mesterséges táplálkozás legmegfelelőbb módozatai megalapozottak. A parenterális táplálkozáshoz képest az enterális táplálás nagyobb klinikai haszonnal jár az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, csökkentve mind a hasnyálmirigy-fertőzés, mind a többszörös szervi elégtelenség kialakulásának kockázatát. A nemzetközi irányelvek azt javasolják, hogy az enterális táplálkozás akut hasnyálmirigy-gyulladásban akár nasojejunális, akár nasogastricus úton adható be, de az adagolási mód megválasztása nem késleltetheti a táplálkozási támogatást. Akut vagy polimer enterális táplálékkészítmények alkalmazhatók akut hasnyálmirigy-gyulladásban.