Perorális endoszkópos myotomia Achalasia Cardia-ban szenvedő páciensnél Prior Heller myotomiájával

Muhammad Miftahussurur, MD, PhD

endoszkópos

Gastroentero-Hepatológiai Osztály, Belgyógyászati ​​Klinika, Orvostudományi Kar, Dr. Soetomo Oktató Kórház, Universitas Airlangga

Mayjend Jalan Prof. Dr. Moestopo 6–8

Surabaya 60131 (Indonézia)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Az Achalasia cardia a nyelőcső myentericus plexusának neurodegeneratív rendellenessége, amelyet az alsó nyelőcső záróizom relaxációjának vagy hiányos hiányának vagy hiányos jellegzetességének jellemez, és olyan tüneteket eredményez, mint a dysphagia, a regurgitáció és a mellkasi fájdalom.

Achalasia esetén a diagnosztikai eljárás olyan bárium-oesophagogramot hajt végre, amely patognomonikus „madárcsőr” jelet mutat a disztális nyelőcsőben, míg a felső gyomor-bélrendszeri endoszkópián keskeny gyomor-nyelőcső csatlakozás látható. A nyelőcső-manometria arany színvonal az achalasia és a nagy felbontású manometria diagnosztizálásában nyelőcső nyomástopográfiával, amely növelheti a specifitást és az érzékenységet [1]. A nagy felbontású manometria az achaláziát három altípusra oszthatja [2]. Az I. típust a nyirokcsomó simaizom-kontraktilitásának elvesztése és a rekeszes nyelőcső-nyomás hiánya jellemzi, míg a II-es típusú achaláziában a körkörös izomgerjesztés elegendő, és a hosszanti izom-összehúzódás megmarad, ami rekeszizálódott nyelőcső-nyomás vagy tömörítés. Így jó kezelési reakciót mutat alacsonyabb nyelőcső záróizomnyomás-csökkentéssel. Az utolsó és legkevésbé gyakori achalasia típus (III. Típus) a distalis nyelőcső spasztikus összehúzódását mutatja, amely a fecskék 20% -ában jelenik meg [2].

Esetleírás

Egy 18 éves indiai férfit több mint 3 évvel ezelőtt kezdődött dysphagia miatt vittek kórházba. Esetenként regurgitációra és retrosternális fájdalmakra is panaszkodott. Súlycsökkenést nem észleltek. Két éve laparoszkópos Heller myotomiát hajtottak végre. Fizikális vizsgálat során a beteg nem volt sápadt, icterust és pedál ödémát nem találtak. A mellkas normális volt, a has puha, nem gyengéd, ascites nem volt. Az eljárás előtti Eckardt-pontszám 6 volt.

A szokásos vérvizsgálatai normális hemogramot mutattak. A máj- és vesefunkciós teszt, a szérum elektrolitok, a vércukorszint és a koagulációs teszt normális volt. A pajzsmirigy-stimuláló hormon, a C-reaktív fehérje és az eritrocita ülepedési sebessége normális volt. A hepatitis és a szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) vírusmarkerek negatívak voltak.

A röntgen kétoldali tüdő parenchymát mutatott, és a szívvizsgálat normálisnak tűnt. A bárium-oesophagográfiát 1, 2 és 5 perccel azután végezték el, hogy a bevételi oldat „madárcsőr” megjelenést mutatott kitágult nyelőcső testtel (1. ábra). A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópiában folyékony maradványokkal és nyálkahártyával rendelkező nyelőcső mutatkozott az achalasia cardiára utaló gasztro-nyelőcső csatlakozásánál. A nyelőcső manometriája azt mutatta, hogy a nyelőcső alsó alsó záróizomnyomása normális volt, nyeléskor nem volt teljes a relaxáció. 5 ml-es nedves fecskéknél a normál nyelőcső-perisztaltikus hullám hiányzott, a panesophagealis nyomás a fecskék> 20% -ában volt. Az integrált relaxációs nyomás (IRP) mediánja több mint 15 Hgmm volt. A nyelőcső manometriáját II típusú achalasia cardiaként Heller myotomiáját követően 25,6 Hgmm medián IRP-vel követték (2. ábra). II. Típusú achaláziát diagnosztizáltak nála.

1. ábra.

Bárium-oesophagogram pre- és post-POEM.

2. ábra.

A nagy felbontású manometria előtti POEM II típusú achalaziát talált, amelynek középső integrált relaxációs nyomása 25,6 Hgmm.

A kardiológus és a tüdőgyógyász megtisztítása után Versen esett át. A beteget fekvő helyzetben intubáltuk. A gyomor-nyelőcső elágazása 45 cm-nél volt. Függőleges nyálkahártya bemetszést végeztek hátul az 5 órás helyzetben (3. ábra). Tüskés és informatikai kés alkalmazásával 35 cm-es mélységes sóoldat szubmukózális injektálása után háromszoros csúcsú késsel (Olympus, Tokió, Japán) végeztük el a submukozális disszekciót permetező koagulációs üzemmóddal. A submucosalis alagút segítségével akár 1 cm-rel is meghosszabbítható a gasztro -ophagealis csomópont. A myotómiát hátsó tájolással végeztük háromszög csúcsú késsel (permetezett koagulációs mód, ERBE elektrochirurgiai generátor ICC 300, ERBE), amely a gasztro -ophagealis csatlakozáson túl 37 cm-től 2 cm-ig terjed. A nyálkahártya bemetszést hemoklipek alkalmazásával lezártuk.

3. ábra.

POEM hátsó megközelítéssel (nyálkahártya bemetszés 5 órás helyzetben).

10 napig lágy étrenddel kezelték, ezt követte normál étrend, protonpumpa-gátló, prokinetikus és egyéb támogató kezelések. A POEM nyomán a báriumfecske jelentős javulást mutatott. A bárium-esophagogram előtti és utáni POEM változásai az 1. ábrán láthatók. Az eljárás után képes volt elviselni az orális folyadékokat a 2. napig, a lágy étrendet pedig a 3. napig. Stabil állapotban bocsátották ki. Az alapbetegségek jellegét, a hosszú távú prognózist és a szövődményeket részletesen elmagyarázták a betegnek és kísérőinek.

1 hónap elteltével újra nyelőcső-manometriát végeztünk. Ez azt mutatta, hogy a nyelőcső alsó alsó záróizom-nyomása normális volt, nyeléskor teljes lazítással. 5 ml-es nedves fecskéknél a normál nyelőcső perisztaltikus hullám hiányzott. Az IRP mediánja 10,3 Hgmm (normál) és a beavatkozás utáni Eckardt-pontszám 0 volt.

Vita

Beszámoltunk egy achalasia betegről, akinek sikertelen Heller myotómiája történt. A POEM eljárás után tünetei csökkentek, normál IRP és Eckardt pontszámot kapott. A Heller myotomia után az achalasia tüneteinek megismétlődésének számos oka van, beleértve a nem megfelelő myotomiát (53%), a fundoplikációs kudarcot (26%), a kiterjedt fibrózist (19%) és a nyálkahártya szűkületét (2%) [8]. A fibrózis megjelenése az izomrostok gyógyulásában vagy hiányos megosztásában a myotomia disztális helyén maradék nagynyomású zónát hoz létre, ami a nem megfelelő myotomia oka lehet. Így azt javasoljuk, hogy Heller myotomia mérete ne legyen kevesebb, mint 4 cm a nyelőcsőn. A gyomorban a myotomia méretének 1 cm-nél nagyobbnak, de 2 cm-nél kisebbnek kell lennie a reflux kezelésére. A POEM eljárás abból áll, hogy egy 10 cm-es submucosalis alagutat készítenek a nyelőcső gastrooesophagealis csatlakozásától és a körkörös izomrétegek myotomiájától kb. 2 cm-re a szívbe [9]. A hosszabb myotomia méretre gyakran szükség van diffúz nyelőcsőgörcs jackhammer nyelőcsőben és III típusú achalasia esetén [10].

A pneumatikus léggömb dilatáció az egyik lehetőség a kezelés sikertelensége esetén olyan betegeknél, akik biztonságos módszere és kiváló rövid távú válaszaránya miatt Heller myotomiáján estek át; ugyanakkor nagyszámú bizonyíték volt a hosszú távú visszaesésre, amely újratágulást igényelt [11]. Heller myotómiájának megismétlése is lehetőség; ez azonban hosszabb kórházi tartózkodáshoz vezetett, a tünetek (diszfágia, fulladás és köhögés) javulásának kisebb mértékű volt, és magasabb konverziós arányt nyitott miotómiává alakítottak át, mint azoknál a betegeknél, akiknél az első myotomiát végezték [12]. A POEM alkalmas eljárás naiv betegeknek, előzetesen sikertelen kezelésben szenvedőknek, valamint szigmoid típusú achaláziában szenvedő betegeknek (bár szakképzett endoszkópista szükséges) biztonságossága és hatékonysága miatt. A végstádiumú achalasiában szenvedő betegeknél (II. Típusú kanyargós vagy szigmoid nyelőcső, a számítógépes tomográfia alapján osztályozva) ezofagectomia szükséges lehet [13].

A POEM előnyösebb, mint Heller myotomiája, mert a myotomia orientációja a kezelő preferenciáitól és klinikai helyzetétől függ. A tájolás lehet hátsó (5 órás irány) vagy elülső (1–2 óra pozíció) megközelítés, de nem lehet oldalirányú. A nyelőcső oldalsó oldala gyenge; így a POEM oldalirányú megközelítése divertikulákat okozhat [10]. Beszámoltak arról, hogy a POEM elülső megközelítésének hatékonysága megegyezik a hátsó megközelítésével, de az elülső megközelítésnél magasabb a nyálkahártya sérülés aránya (20 vs. 3,3%). Másrészt a hátsó megközelítés magasabb savas expozícióval rendelkezik, mint az elülső (2,98 vs. 13,99%) [9]. A sikertelen műtéti myotomia után a POEM rövid távú klinikai sikerességi rátája 92–100%, megelőzve a korábbi myotomiás hegeket, beleértve a submucosalis fibrózist is [10]. Így az elülső orientációs hegek elkerülhetők a hátsó myotomia elvégzésével [14].

Gasztrointesztinális endoszkópiával és orvosi interjúval (ha szükséges, bárium fecske és nagy felbontású monométer is) megjósolhatjuk az achalasia kezelésének kimenetelét és megismétlődési gyakoriságát az eljárások után 2-3 hónappal, majd évente [10]. Az orvosi interjú során feltett kérdések magukban foglalják az elfogyasztott étkezés mennyiségének változását és a testtömeg változását az eljárás után, az eljárás előttihez képest. Az interjúba olyan nyelőcső-tünetek is beletartoztak, mint a dysphagia és a mellkasi fájdalom, és Eckardt-pontszámokkal mérhetők [13]. A nyelőcső-csomópont gyomor-bélrendszeri endoszkópiával történő megnyitását szintén értékelni kell, és összehasonlítani kell a pre-POEM-mel.

Etikai nyilatkozat

Tájékozott beleegyezést kaptak ehhez az esetjelentéshez. Ehhez a cikkhez nem volt szükség etikai jóváhagyásra.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Finanszírozók

Nincsenek jelentésre szánt finanszírozási források.

Szerző közreműködései

Muhammad Miftahussurur és Zaheer Nabi elvégezték az adatgyűjtést és elkészítették a kéziratot. Muhammad Miftahussurur, Manu Tandan és Dadang Makmun felügyelték és kritikusan átdolgozták a kéziratot. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.