Perorális endoszkópos myotomia (POEM)

Ossza meg ezt

Mi a POEM és hogyan hajtják végre?

A POEM jelentése "per-orális endoszkópos miotómia", és azt jelenti, hogy az izmot a szájüregen keresztül endoszkóppal vágják át. Ez egy metszés nélküli endoszkópos eljárás, amelynek célja a Heller myotómiájának kevésbé invazív módon történő létrehozása. Hasonló műtéti elveket követ, de kevésbé képes invazívan kivitelezni a myotomiát. A POEM-et először 2010-ben írták le Japánban, és azóta világszerte kibővült, és több ezer, kiváló hatékonysággal és biztonsággal rendelkező betegen végezhető el.

Az eljárás a nyelőcső rétegeinek felismerésétől és felhasználásától függ. Ezek a rétegek elválaszthatók egymástól, mint a hagyma rétegei. A belső réteget nyálkahártyának (az ételt érintő rétegnek) nevezik. A külső réteg az izomréteg, és a myotomia célrétege. A nyálkahártya és az izom közötti réteg a submucosa, amely egy vékony kötőszöveti réteg, amelyet folyadék befecskendezésével kibővítenek, és így munkateret képeznek (más néven "submucosalis alagút").

Nézze meg az alábbi POEM eljárást.

Ki jogosult a POEM-re?

Általában bárki, aki jogosult Heller myotómiára, valószínűleg jogosult POEM-re. Bizonyos esetekben a POEM lehet az előnyben részesített módszer más kezelési lehetőségekkel szemben. A POEM indikációi az achalasia minden típusát tartalmazzák. A POEM alkalmas lehet a nyelőcső egyéb motilitási rendellenességei (például diffúz görcs, jackhammer nyelőcső vagy egyéb állapotok) esetén is. A POEM felajánlható olyan betegek számára, akiknek a Heller myotomia után sikertelenek vagy visszatérő tüneteik vannak. Az életkor általában nem jelent problémát súlyos egészségügyi állapotok hiányában; A POEM-et gyermekgyógyászati populációban és idősekben végezték.

Néhány beteg nem biztos, hogy jogosult POEM-re. Ide tartoznak a következők:

Jelentős szív- vagy tüdőbetegségek vagy egyéb olyan betegségek, amelyek az általános érzéstelenítést nem biztonságosak;
A májbetegség vagy a cirrhosis specifikus megnyilvánulásai;
Normális véralvadási problémák - ennek oka lehet gyógyszerek (azaz nem hígítható vérhígítók), vagy betegség;
A nyelőcső bizonyos korábbi endoszkópos terápiái (például a Barrett-nyelőcső ablációja vagy a daganatok reszekciója);
A nyelőcső vagy a mellkas sugárterhelése;
Egyéb olyan körülmények, amelyek miatt a POEM nem biztonságos, hatástalan vagy nem tanácsos, és amelyeket orvosa megbeszélhet Önnel.

Milyen előnyei vannak a POEM-nek más kezelési lehetőségekkel szemben?

A POEM izgalmas az achalasiában és a nyelőcső egyéb motilitási rendellenességeiben szenvedő betegek számára, mivel jelentős előnyökkel jár más lehetőségekkel szemben.

A nyelőcső egyes rendellenességei esetén a POEM lehet a legjobb kezelési lehetőség, mivel lehetővé teszi a nyelőcső myotomia hosszának pontos szabását, amennyire csak szükség van a görcs enyhítésére és a tünetek feloldására nagyobb esély adódik. Ez egyértelmű előnyt jelent a hagyományos laparoszkópos műtétekkel szemben, ahol a mellkasban levágható nyelőcső hosszát a hasról történő megközelítés korlátozza. Korábban ezt a mellkasi (mellkassebészeti) megközelítéssel sikerült leküzdeni a myotomiát illetően, de ezt úgy érzik, hogy invazívabb és több lehetséges mellékhatást hordoz magában. A POEM által valószínűleg legjobban kezelhető specifikus betegségek közé tartozik a III típusú achalasia, a diffúz nyelőcsőgörcs, a diótörő nyelőcső és a jackhammer nyelőcső. Ezekben a rendellenességekben a nyelőcső myotomia hossza testreszabható a nagy felbontású manometriával meghatározott spasztikus szegmens kezelésére.

A POEM-nek különleges előnye van a korábbi Heller myotomia esetén. Az achalasiában szenvedő betegek kisebbségének vagy a javulás sikertelensége, vagy a tünetek visszatérnek a Heller myotómiát követően. Az ismételt műtéti (Heller) myotomiát nehezebbnek és magasabb kockázatúnak tartják, de a POEM alternatívát kínál ezeknek az eseteknek a kedvező hatékonysági és biztonsági profilú megmentéshez.

Ezen speciális betegségelemek mellett a POEM egyenértékűnek vagy valamivel jobbnak tűnik, mint az I. és II. Típusú achalasia esetében a hagyományos Heller myotomia. Jelenleg nincsenek publikált fej-fej tanulmányok, amelyek összehasonlítják a POEM-et a Heller myotómiával, de anekdotikus és közvetett bizonyítékok azt mutatják, hogy a POEM rövidebb kórházi tartózkodást, kevesebb fájdalmat és gyorsabb visszatérést kínál a szokásos tevékenységekhez. Nehéz anatómia (pl. Elhízott vagy korábbi műtétek) esetén a POEM könnyebben és biztonságosabb módon végezhető el.

Melyek a lehetséges nemkívánatos események vagy szövődmények?

Becslések szerint a nemkívánatos események a POEM-ben részesülő betegek kevesebb mint 1-2% -ánál fordulnak elő. Ezek a szövődmények különböző súlyosságúak és hasonlóak a műtét során előforduló szövődmények típusaihoz. Ezek közé tartozik a vérzés, a fertőzés, a szivárgás vagy a perforáció, a szívritmuszavarok vagy más szívproblémák, a szívben vagy a tüdőben vagy annak környékén rekedt folyadék vagy levegő, aspirációs tüdőgyulladás, valamint az érzéstelenítéssel járó reakciók vagy problémák. Ezek a szövődmények enyheek vagy súlyosak lehetnek, és hosszabb vagy további kórházi tartózkodást és/vagy további eljárásokat vagy műtéteket eredményezhetnek a probléma kezelésére. Általában ezek a szövődmények nagyon ritkák, és a POEM biztonsága kiváló. Kisebb torok-, mellkasi vagy hasi fájdalom jelentkezhet az eljárás után, amely várható, de általában könnyen kontrollálható és csak néhány napig tart.

Mi a helyzet a POEM refluxjával?

A myotomia, beleértve a POEM-et is, után a fő új tünet a potenciális reflux (GERD, gastrooesophagealis reflux betegség). A normális LES a test normális anti-reflux mechanizmusának részeként működik. Amikor a LES-t és a környező izmokat levágják az achalasia kezelésére, reflux alakulhat ki. A myotomia után a reflux előfordulása akár 30-40% is lehet, ha a refluxot a rendellenes savi expozíció pH-szondával történő mérésével határozzák meg; ezen betegek nagyjából felének (a teljes betegek 15-20% -ának), a másik felének pedig csendes refluxja lesz. A legtöbb betegnek (60-70%) nem lesz kimutatható vagy szignifikáns refluxja. Bár ellentmondásos, úgy tűnik, hogy a reflux teljes sebessége azonos a POEM és a Heller myotomia esetében. Akár vannak tünetek, akár nem, a refluxot általában gyógyszerekkel (protonpumpa-gátlók, PPI) kell kezelni. Protokollunk az, hogy néhány hónapig minden beteget elbocsátunk a POEM után a PPI-n. Miután a nyelőcsőnek megvan a lehetősége a gyógyulásra, és visszatér a szokásos aktivitáshoz és étrendhez, tesztet végeznek annak megállapítására, hogy a PPI-t le lehet-e állítani. Fontos, hogy mindenki folytassa a PPI-t ebben a kezdeti időszakban a POEM után, függetlenül attól, hogy refluxot vagy gyomorégést érez-e.

Mi az előkészítés a POEM eljárás előtt?

Miután orvosa diagnosztizálta az achaláziát és megállapította, hogy jogosult a POEM-re, ajánlható egy preoperatív értékelés. Ez lehetővé teszi az orvos (például belgyógyász, kardiológus, pulmonológus vagy aneszteziológus) számára annak megállapítását, hogy biztonságos-e Önnek az általános érzéstelenítés, vagy ha további vizsgálatokra (például stressz tesztre van szükség a néma szívbetegség kimutatására) van szükség.
A gyógyszerek listáját (beleértve a vényköteles, vény nélkül kapható gyógyszereket, valamint a gyógynövényeket vagy kiegészítőket) felülvizsgálják, és tanácsot adnak azoknak a gyógyszereknek, amelyeket le kell állítani vagy ideiglenesen tartani kell (például vérhígítók).
Megkérjük, hogy az eljárás előtt csak 72 órán keresztül korlátozza étrendjét folyadékokra.
Megkérik, hogy semmit ne vegyen be szájon át az eljárás előtti éjfél után.
Előírhat folyékony gombaellenes gyógyszert (például nisztatint) megelőző intézkedésként, amelyet az eljárás előtt 5 napig kell megtenni.

Mi történik a POEM eljárás után?

A beavatkozás után a gyógyulási helyiségbe viszik, ahol figyelik az érzéstelenítés utáni gondozásra. Ha stabil vagy az altatásban, egy éjszakai megfigyelő ágyba kerülnek. Általában a POEM utáni betegek számíthatnak arra, hogy az eljárást követően éjszakát töltenek a kórházban, majd másnap délután hazamennek. Az eljárást közvetlenül követő nappal és éjszaka szigorúan semmit sem tart szájon át (nonprofit szervezet: ez azt jelenti, hogy nem kell ételt, italt, tablettát vagy semmit!). Szükség esetén megfigyelik Önt bármilyen szövődmény esetén és adott gyógyszereket hányinger és fájdalom esetén. Bizonyos szokásos gyógyszereket kap: ez magában foglalja az intravénás folyadékokat a hidratáláshoz, a megelőző antibiotikumokat és éjjel-nappal (akár úgy gondolja, hogy szüksége van rá, akár nem) hányinger elleni gyógyszerekre, amelyek megakadályozzák a hányást vagy a retching-et, amely megzavarhatja a POEM helyét.

Másnap reggel, ha nincsenek aggodalmak, a szivárgás kizárására esophagram-ot (egy speciális festék lenyelése után vett nyelőcső képátvétele) végeznek. Ha a nyelőcső nem mutat szivárgást, akkor keverőfolyadékot kap, majd pürésített étrendet kap, majd elengedi a kórházból, ha képes fájdalom nélkül enni és inni. Néhány napos antibiotikum és egy recept a PPI-hez mentesül a nyelőcső savas expozíciójának megakadályozására (függetlenül attól, hogy refluxot érez-e vagy sem).

Az étrend a blenderezett folyadékokra és a pürésített ételekre korlátozódik a kiürítést követően két hétig. Ez alapvetően magában foglal minden olyan ételt, amelyet minimális rágás nélkül vagy anélkül lenyelhet. Ezek olyan turmixok, mint a turmixok, a turmixok, a burgonyapüré, a puding, a fagylalt, a leves, a pürésített zöldségek stb. Ennek célja az élelmiszerek kíméletes bevezetése a nyelőcsőbe, hogy esélye legyen a gyógyulásra. Ritka súlyos szövődményekről számoltak be, amikor a betegek nem tartották be az étrendi utasításokat. Két hét elteltével lassan bevezetheti a rendszeres ételt az étrendbe, tolerálva. Tekintse meg a POEM utáni étrendre vonatkozó utasításokat, tippeket és recepteket

Mi a várható nyomon követés a POEM felépülése után?

Néhány hónappal a beavatkozás után az eljárás utáni értékelés pH-teszteléssel kezdődik annak megállapítására, hogy van-e savas refluxja. Arra kérjük, hogy hét napig állítsa le a PPI-t, majd egy felső endoszkópiát végeznek. A nyelőcsövet megvizsgálják a reflux jelei szempontjából, és egy kicsi pH-érzékelő kapszulát (Bravo szonda) csíptetnek a nyelőcsőbe a savas expozíció mérése érdekében, és 48 órán keresztül továbbítják ezeket az információkat egy kis felvevőgéphez, amelyet magával hord. A szonda spontán átmegy a rendszeren, és a rögzített adatokat elemzik annak megállapítására, hogy jelentős reflux van-e. Ha a reflux tünetei vannak, vagy ha a pH-vizsgálat pozitív a refluxra, akkor felkérik, hogy folytassa a PPI-t. Orvosa ezt követően megvitathatja a reflux kezelésének lehetőségeit.

Gyakran a POEM után néhány hónappal megismétlik a nagy felbontású manometriát és az esophagramot is, hogy objektíven értékeljék az eljárás hatékonyságát és referenciapontként szolgáljanak abban a valószínűtlen esetben, ha a jövőben visszatérő tünetek jelentkeznek.

Habár nincsenek határozott irányelvek vagy szabályok az achalasia-ban szenvedő betegek számára, orvosa a POEM utáni évek során megbeszélheti az alkalmi felső endoszkópiát szűrő vagy monitorozó eszközként.

Mik a várható eredmények a POEM után?

Az achalasia POEM jelenlegi vizsgálata> 90% -ban kedvező választ mutatott a nyelési tünetek normalizálódásával vagy közel normalizálódásával (a POEM utáni Eckardt-pontszámok általában 0-1). A nyelőcső nem achalasia spasztikus rendellenességei (például diffúz görcs vagy jackhammer nyelőcső) esetén az eredmények valamivel kevésbé kedvezőek (

80% válasz), de sokkal jobbak, mint más kezelési lehetőségek. Mivel ez egy új eljárás, korlátozott hosszú távú adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy tudjuk, mi a válasz tartóssága, de a meglévő adatok azt sugallják, hogy a betegek túlnyomó többsége (> 80%) legalább 2 év után (valószínűleg ennél hosszabb ideig, de még nincsenek adatok, amelyeket biztosan tudnánk). Ha a POEM után visszatérő vagy maradványos tünetek jelentkeznek, nyelőcsővizsgálatot lehet végezni annak megállapítására, hogy mi a probléma, és potenciálisan további terápiát lehet ajánlani.