Refeeding szindróma: Hipofoszfatémia

A Kartini Klinikán már régóta tisztában vagyunk a hipofoszfatémia (alacsony foszfor-vérszint) problémájával az etetéssel. Az elmúlt évtizedekben, amikor az összes betegünk kezdeti kórházi ellátáson keresztül érkezett hozzánk orvosi instabilitás miatt, védett voltunk a hipofoszfatémiától az ambuláns vagy nappali kezelésekben az a tény, hogy annyira agresszívan teszteltük és kezeltük, amíg ők a kórházban. Ma a betegeink többsége nincs kórházban, és az újratáplálás részleges kórházban (nappali kezelés) vagy járóbeteg-ellátásban történik.

A hipofoszfatémia egy ilyen potenciális probléma, mivel a foszfor számos anyagcsere-folyamatban játszik szerepet, például izom-összehúzódás a dobogó szívben, és a szívnek szignálok vezetése, amelyek azt mondják, hogy rendszeresen verjen. A súlyos hypophophatemia következményei lehetnek többek között szívelégtelenség, ödéma (duzzanat), bénulás és szívmegállás. A második világháború után a volt hadifoglyok és táborlakók valóban ellenőrizetlen („ad lib”) újratáplálkozás miatt haltak meg. Később, az égett betegek intravénás táplálékának megjelenésével néhányuk hasonló sorsra jutott, amíg a foszfor-anyagcsere biológiáját meg nem értették.

Azok számára, akik szeretnének elolvasni egy kiváló tudományos összefoglaló cikket, megtalálhat Brown és Sable és munkatársai egyet az International Journal of Eating Disorders-ben. Ez a blog rövid összefoglaló lesz eredményeiről, klinikai tapasztalatainkról és az irodalom egyéb jelentéseiről. Két probléma van a hipofoszfatémiával:

Csendes; nincsenek megbízható „tünetek”.
Ezt az egészségügyi szolgáltató (vagy szülő) okozza, mivel nem az éhezés közvetlen eredménye, hanem inkább maga az újratáplálás folyamata.

Így történik: hosszan tartó félig éhezés vagy akár heveny éhínség után a teljes test foszforkészlete kimerül. Szénhidrátok bevitele esetén a hasnyálmirigy kiszivattyúzza az inzulint, amely a foszfort (többek között) a test sejtjeibe húzza, és hatékonyan csökkenti annak szintjét a vérben (szérum). Ezáltal nem érhető el például a szívizom számára. Gyakran, valamikor a 2–4. Napos takarmányozás körül, ez az alacsony foszforszint nyilvánvalóvá válik a beteg laboratóriumaiban. Ezért naponta ellenőriztük a foszforszintet, amikor kórházban voltak.

A fent idézett cikk a hipofoszfatémia előrejelzőit vagy kockázati tényezőket vizsgálta (btw, ebben az esetben kontrollált vizsgálat, a betegek körülbelül 1/3-ánál tapasztalható valamilyen szintű hipofoszfatémia). Honnan tudhatjuk, mely betegeknél van a legnagyobb veszély a megbetegedésre?

Kockázati tényezőknek bizonyultak:

súlycsökkenés mértéke (minél alacsonyabb a testsúly vagy minél nagyobb a fogyás, annál nagyobb a kockázat)
alacsonyabb káliumszint (gyakran öblítéskor tapasztalható, de extrém korlátozással is megfigyelhető)
alacsonyabb prealbumin
magasabb hemoglobin (esetleg dehidrációt tükröz).

Mivel sok, nagyon kis súlyú gyermeket jelenleg otthon táplálnak, úgy gondolom, hogy klinikai tapasztalataink fontosnak bizonyulhatnak itt.

Minden olyan gyermeket, aki súlyosan korlátozta a bevitelét, veszélyeztetettnek kell tekinteni, de valószínűleg a leginkább veszélyeztetett gyermek az, aki premorbid módon túlsúlyos vagy elhízott volt, mielőtt AN kialakult volna. Ezek a gyerekek még mindig normális tartományban lehetnek a testsúly vagy a BMI után, még akkor is, ha fantasztikus mennyiségű, 30-90 font vagy annál nagyobb súlycsökkenést veszítenek. Ne légy bolond! Nagyon betegek.

Tehát hogyan kezeljük ezt a kockázatot a nappali kezelésben vagy a járóbeteg-ellátásban? Végül is valószínűleg nem szükséges vagy felelős a kórházba mindenkinek az utánpótlás megkezdése.

Azok az emberek, akik rendszeresen olvassák ezt a blogot, tudják, hogy a Kartini Klinika sok okból nem engedélyezi az „ad lib” újratáplálást, ami azt jelenti, hogy „egyél, amit csak akarsz”. De ami még ennél is fontosabb, hogy az etetés első hetében ellenőrizzük a foszforszintet, és az első naptól kezdve orális foszfortartalmú étrend-kiegészítőket kezdenünk a gyerekeknek. A (fekvőbeteg) tapasztalataink szerint a hipofoszfatémia (laboratóriumunkban kevesebb, mint 3,0 mg/dL) gyorsan reagál a pótlásra. Neutra-Phos tablettákat (kálium-foszfát/nátrium-foszfát) használunk, egy tablettát naponta kétszer - vagy kevesebbet, vagy többet, a foszfor eredményétől függően. Szüksége lesz egy egészségügyi szolgáltatóra, aki segít ebben, akkor is, ha otthon etetik.

A múltban a hipofoszfatémiától való félelem sok gyakorlót arra késztetett, hogy nagyon lassan táplálkozzon (egyes esetekben napi 1000 kcal alatt kezdődik), ami ma már úgy érezzük, hogy feleslegesen meghosszabbítja a kórházi kezelést és hosszabb ideig alulsúlyozza a beteget. Általában minél gyorsabban refluzálják a gyerekeket, annál jobb helyzetben vannak. És jó adatok támasztják alá ezt a nézetet.

A Kartini Klinikán most sokkal agresszívebben táplálkozunk, részleges kórházi (nappali kezelés) környezetünkben, és egyszerűen megelőzően kezdjük a foszfort. Ezután az első 7-10 napban párszor ellenőrizzük a szintet, a klinikai javallattól függően. Mindkét, ebben a blogban idézett cikk nem talált növekedést a hipofoszfatémiában azoknál a betegeknél, akiket „agresszívebben” tápláltak újra - azonban meg kell jegyezni, hogy még ezek az agresszívabb bevételek is a miénknél alacsonyabbak voltak.

Táplálkozzon hát, ahogy a legjobban gondolja, de legyen tudatos és tájékozott. A hipofoszfatémia valóságos.