Felülvizsgálat

1. RÉSZ A szájüreg, a garat és a nyelőcső

Reflux oesophagitis és peptikus szűkület

Lars Lundell, MD, Ph.D.

A cikkhez kapcsolódó tartalom megtekintése

Főbb pontok

A peptikus szűkületet hagyományosan a sav – peptikus károsodás visszafordíthatatlan végstádiumának tekintették.

A peptikus szűkületben szenvedő betegeket az előrehaladott életkor, a férfi nem és a nyelőcsőbe történő rendkívül kóros savvisszafolyás jellemzi, amely gyakran jelentős mennyiségű nyombéllé-komponenst tartalmaz.

Nem teljesen ismert okok miatt ezek közül a betegek közül kevesebben vannak jelen az endoszkópos egységekben.

A modern orvosi terápia alapos savgátláson és endoszkópos ballon dilatáción alapul.

A műtéti terápia általában endoszkópos dilatációt jelent fundoplikációval kombinálva a reflux szabályozására.

Nem gyakori, hogy olyan bonyolult műtéti eljárásokra van szükség, mint például reszekció vagy nyelőcsőhosszabbító rekonstrukciók.

Bevezetés

Klinikai bemutatás és diagnosztikai jellemzők

Epidemiológiai szempontok

Az öregedő nyelőcső

Bevont mechanizmusok

Kapcsolódó egyidejű feltételek

A GERD-n kívül számos olyan állapot társul, amelyek nyelőcső-szűkületeket mutathatnak. Ilyen állapotok közé tartozik a Barrett-nyelőcső, a scleroderma, a Zollinger-Ellison-szindróma, a Schatzki-gyűrűk, a posztachalázia-kezelés és a korábbi, hosszan tartó nasogastricus intubációkkal végzett kezelés. 28., 29., 30., 31. A régebbi szakirodalomban Barrett nyelőcsőjét gyakran javasolják a peptikus szűkületekkel való összefüggésbe hozni, bár a legfrissebb adatok az asszociáció gyengülésére utalnak. Schatzki gyűrűje szinte mindig hiatal sérvhez kapcsolódik, és általában peptikus szűkületsé fejlődik. Kimutatták, hogy a Schatzki-gyűrűvel rendelkező betegek több mint fele egyidejűleg reflux-betegségben szenved, amikor 24 órás pH-monitorozással tanulmányozták. Ezenkívül e gyűrűk természettörténete azt sugallja, hogy jelentős részük 1-5 éven belül teljes szűkséggé válhat.

A scleroderma a betegek többségében nyelőcső tünetekkel társul, és csaknem felüknek peptikus szűkületei vannak. Ezek a szigorítások különösen problémásak, mivel a mögöttes nyelőcsőhiba, aperisztaltika és alacsony vagy hiányzó alsó nyelőcső záróizom (LES) nyomás mind hosszan tartó savkárosodást okoznak a nyelőcsőben.

Az aszpirin és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) gyakran szorosan összefüggenek a nyelőcső szűkületének kialakulásával. 32, 33 Kimutatták, hogy a szigorú betegek közel 75% -a hasonló gyógyszereket fogyaszt, míg a kontrollok csak egynegyede. Mások kimutatták, hogy a jóindulatú nyelőcső szűkületben szenvedő betegek csaknem 50% -a szedett NSAID-ot a diagnózist megelőző 12 hónapon belül, míg a kontrollok csak 10% -a. Ezért a kábítószer-használat története nagyon fontos a megszerzéséhez.

A nasogastricus csövek hosszan tartó használata összefüggésbe hozható a nyelőcső hosszú és összetett szűkületének kialakulásával a LES működésének károsodása és a nyelőcső nyálkahártyájának hosszan tartó savas kitettsége miatt. A hasonló szigorítások különösen nehézek lehetnek, és több szekvenciális dilatációt igényelhetnek.

Diagnosztikai munka

Az előzmények az esetek többségében gyakran megkönnyítik a nyelőcső szűkületének szövődményeinek okának diagnosztizálását. A nyelőcső szűkületének tipikus megjelenése magában foglalja a diszfágia alattomos és néha hirtelen előfordulását az előzetes pirózissal rendelkező szilárd ételekhez képest. Az esetek legfeljebb 25% -ában azonban korábban nem volt gyomorégés és egyéb savval kapcsolatos tünetek. Valójában néhány beteg olyan kórtörténetet mutat be, amelyben a refluxhoz kapcsolódó tünetek idővel akár a fibrózis progressziója és a nyelőcső szűkülete következtében is megszűnhetnek, hogy a terápiás dilatáció után visszatérjenek. 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Idővel mind a szilárd, mind a folyékony diszfágia kialakulhat a szűkület progresszív szűkülete és a kapcsolódó nyelőcső motilitását érintő gyulladás miatt. Az időszakos diszfágia, amelyet hosszú, tünetmentes időszakok választanak el egymástól, valószínűleg Schatzki gyűrűjére utal.

A diszfágia esetén az első javasolt diagnosztikai eljárás az endoszkópia, ha másként nem ellenjavallt. Érzékeny még a finom nyálkahártya-elváltozások, például a nyelőcsőgyulladás, észlelésére is, és minden alternatív megközelítésnél jobb. Ezenkívül az endoszkópia lehetővé teszi különféle terápiás eszközök alkalmazását, például a vezetőhuzalok áthaladását az endoszkópon a ballon dilatáció elvégzéséhez. A peptikus szűkület megjelenését a disztális nyelőcső zökkenőmentes szűkülete jellemzi, csökkent nyálkahártya érrendszerrel, amelyet nehéz a levegő befúvásával elkülöníteni. A peptikus szűkületek általában a sarkantyúk kereszteződésében helyezkednek el; ha más helyet találnak, akkor a szűkület nem lehet peptikus. A szűkületből származó biopsziák kötelezőek az esetleges kapcsolódó daganatok kizárására. A biopszia nem zárja ki a későbbi dilatációt, mivel a kombinációval nem jár fokozott perforációs kockázat.

Ismételt szűkülettel rendelkező betegeknél, és különösen azoknál, akiknél bonyolultabb a szűkület, a bárium lenyelése javasolt. A bárium-vizsgálat megbízhatóan azonosítja a peptikus elváltozások helyét, átmérőjét és hosszát. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a báriumfecske érzékenyebb, mint az endoszkópia a viszonylag "nyitott", azaz 10 mm átmérőjű szűkségek kimutatására. Ezenkívül a bárium fecskének az az előnye, hogy pontosabban azonosítja a Zenker vagy epifrenikus diverticulum vagy paraesophagealis sérv jelenlétét. Ésszerű azt javasolni, hogy a báriumfecske legyen másodlagos lépés e betegek vizsgálati algoritmusában.

Terápiás szempontok

Az előkezelés osztályozása

1. táblázat: A nyelőcső peptikus szűkületének javasolt osztályozási rendszere

1. ábra: A peptikus szűkület dilatációjára adott válasz az előkezelés szerinti osztályozással.

(Forrás: Módosítva Braghetto et al. 18)

Orvosi terápia

Milyen következményei vannak az ebben a felülvizsgálatban tárgyalt információknak a Barrett-nyelőcső jelenlétével vagy anélkül történő peptikus szűkületek modern terápiás kezelési lehetőségeire? Összegyűjtött adatok azt mutatják, hogy a bonyolult reflux oesophagitisben szenvedő betegek többségének továbbra is rendellenes nyelőcsősav-expozíciója van, annak ellenére, hogy a szokásos típusú orvosi savgátló kezelés teljes tünetek enyhül. 40, 41, 42, 43 Ezekben az esetekben a reflux leggyakrabban éjszaka történik, amikor a beteg fekvő helyzetben van, késleltetett nyelőcső-kiürüléssel és tartós nyálkahártya-károsodás lehetőségével. A legújabb vizsgálatok azt találták, hogy ezeknél a betegeknél a kóros nyelőcsősav-expozíció a nagyon magas PPI-dózisok ellenére is folytatódik. Továbbá a PPI-re adott válasz változhat a betegek körében, különösen az idősebb korcsoportokban. Ezért azt állíthatjuk, hogy a PPI-terápiát egyedivé kell tenni, a savas expozíció csökkenésének szintjétől függően, amelyet 24 órás pH-monitorozással értékelnek.

A PPI-k bevezetése előtti korszakban a peptikus szűkületeket széles körűnek tekintették fix, fibrotikus elváltozásoknak, amelyek csak egy mechanikus terápiára reagálnak, amelynek célja a rostos szövetek nyújtása vagy elszakadása. Ennek az elképzelésnek az alátámasztására a hisztamin H2-receptor antagonistával végzett placebóval végzett kezelést összehasonlító klinikai vizsgálatok peptikus nyelőcső-szűkületben szenvedő betegeknél javult az oesophagitis pontszáma azoknál a betegeknél, akik aktív hatóanyagot kaptak, de a dilatáció szükségessége nem csökkent. 44, 45, 46 Hasonló betegeken végzett egyéb vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a PPI-kkel végzett agresszív savszuppressziós terápia javítja ezeket a tulajdonságokat, és csökkenti a későbbi nyelőcső dilatáció szükségességét (2. táblázat). 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53 Ebben az összefüggésben emlékeztetni kell arra, hogy ezeknél a betegeknél, egyidejűleg reflux oesophagitissel, egy reverzibilis komponens a gyulladás hozzájárulása a diszfágia kialakulásához, amely azonnal reagál a modern terápiákra.

2. táblázat: Randomizált vizsgálatok, protonpumpa-gátlók és H2-receptor antagonisták összehasonlításával a peptikus nyelőcső szűkületének kezelésében

Endoszkópos dilatáció

A PPI-kkel történő kezelés mellett a nyelőcső peptikus szűkületei által okozott diszfágiában szenvedő betegeket nyelőcső dilatációval kezelik. A nyelőcső tágító eszközeinek három fő típusát szokták használni: (1) higanymező bugyk, amelyeket lineárisan vezetnek át a szájon keresztül (például Maloney dilatátorok); (2) polivinil-bougie-k, amelyek áthaladhatnak a szűkületen elhelyezett vezetődróton, akár fluoroszkópos, akár endoszkópos irányítással (például Savary-dilatátorok); és (3) léggömb-dilatátorok, amelyeket vagy vezetővezetéken, vagy az endoszkóp munkacsatornáján vezetnek át. Általában az orvos tágítók sorozatát adja át, vagy fokozatosan növeli a ballon átmérőjét a szűkület kinyújtása érdekében. Nem nyújtottak be meggyőző bizonyítékot arra, hogy megállapítsák az egyik típusú dilatátor fölényét a másikkal szemben. Súlyos szövődmények, mint például perforáció és vérzés, a nyelőcső dilatációs eljárásainak kb. 0,5% -ában fordultak elő. 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60 A nehéz szűkületek endoszkópos kezelése tovább fog fejlődni, beleértve a kiegészítő eljárások alkalmazását, például a szteroidinjekciót és a tágítható sztentek ideiglenes elhelyezését. 61, 62

Sebészeti terápiák

2. ábra: Az irodalomban közölt eredmények áttekintése a peptikus szűkületű GERD-betegek konzervatív műtéti kezeléséről.

Nyelőcső reszekciót javasoltak szigorú szűkületű, gyenge kontraktilitású vagy magas fokú diszpláziában szenvedő betegeknél. Hasonló eljárások társulnak a megnövekedett morbiditással és mortalitással, és a nyelőcső rekonstrukciójának funkcionális eredményeit a gyomor vagy a vastagbél vezetékként változatlanul bizonyos fokú posztoperatív következmények terhelik. Ezért fontos, hogy ezeket a műveleteket csak nagyon kiválasztott betegcsoportokban alkalmazzák. A vagalis kímélő oesophagectomia bevezetése 76 azonban megváltoztathatja ezt a helyzetet, így terápiás rezisztens peptikus szűkület esetén a rezektív eljárások valamivel liberálisabb alkalmazása lehetséges.