Retrospektív tanulmány a posztoperatív vizeletmennyiség és az egy év átültetett vesefunkció kapcsolatáról

Absztrakt

Háttér

A veseátültetés (KT) a legkézenfekvőbb módszer a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek kezelésére. A KT korai szakaszában a vizelettermelést a vese sikeres reperfúziójának jelzőjének tekintik az anastomosis után. Nincs azonban egyértelmű következtetés a KT utáni kezdeti vizeletmennyiség és az 1 éves vesefunkció kapcsolatáról. Így megvizsgáltuk azokat a tényezőket, amelyek befolyásolják a KT után 1 éves veseműködést, beleértve a vizeletmennyiséget is.

Mód

Ez a retrospektív tanulmány a vizeletmennyiség KT utáni 3 nap és az átültetett vese prognózis 1 év utáni kapcsolatát vizsgálta. Összesen 291 beteget (129 élő donor és 162 elhunyt donor transzplantált beteg) elemeztek; A 24 órás vizeletmennyiséget testtömegenként (kilogrammban) mértük a műtét után 3 napig. A vesefunkció indexeként a becsült glomeruláris szűrési sebességet (eGFR) határoztuk meg, amelyet a diéta módosítása a vesebetegségben algoritmus alapján határoztak meg. A betegeket az eGFR szerint csoportosítottuk a KT után egy évvel: jó reziduális funkciócsoport, eGFR ≥60, és gyenge reziduális funkciócsoport, eGFR

Háttér

A végstádiumú vesebetegség (ESRD) előfordulása növekszik az elhúzódó élettartam és a krónikus betegségek, például a cukorbetegség és a magas vérnyomás [1] előfordulásának növekedésével. A vesetranszplantáció (KT) bevált megközelítés az életminőség javítására és a várható élettartam meghosszabbítására ESRD-ben szenvedő betegeknél [2]. Ezért fontossá vált az átültetett vese működésének fenntartása a korlátozott kínálat és a növekvő kereslet okozta egyensúlyhiány miatt. A KT során a befogadók mannitot [3], dopamint [4], furoszemidet [5] és folyadékterhelést [6] kaptak a transzplantált vese működésének fokozása érdekében. Néhány ilyen intézkedés növelte a transzplantált szervek hosszú távú túlélési arányát.

A vesefunkció csökkenésének korai felismerése és megelőzése fontos a graft normál működésének fenntartása szempontjából. A vesék működésének értékelésére számos vizsgálat, beleértve a vizeletalapú méréseket is felhasználható. A vizeletvizsgálatok alkalmasak klinikai alkalmazásra, mivel a szükséges mintákat könnyen beszerezhetjük. Ezek magukban foglalják a vizeletben lévő specifikus anyagok, például az 1. vesekárosító molekula [7], vagy a vizelet térfogatának mérését. A KT korai szakaszában a vizelettermelést az anastomosis utáni sikeres reperfúzió jeleinek tekintik [8, 9]. A perioperatív diuretikumok alkalmazása a vizeletmennyiség növelésére a központok között különbözik a típus és az adag tekintetében [10, 11]. Néhány jelentés kimutatta, hogy a hosszú távú prognózist meg lehet jósolni a vizeletmennyiség alapján a KT után [12, 13]. A túlzott diurézis azonban alkalmanként a keringő plazma térfogatának hiányát vagy az elektrolit egyensúlyhiányát eredményezheti [14].

Általánosságban ismert, hogy a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) kitűnő mutatója az általános veseműködésnek [15]. Az egzogén markerek, például az inulin-clearance alkalmazásával végzett GFR-mérések a legpontosabb módszerek. Ezeknek a markereknek használata azonban fáradságos és költséges, ezért ritka a klinikai gyakorlatban. Ezzel szemben, bár van némi pontatlanság, az endogén markerek, például a szérum kreatinin (Cr) vagy a cystatin C, a veseműködés értékelésére szolgálnak. Korlátozó tényezők a Cr használatára a GFR markerjeként a súly, az életkor, a nem és a faj. Az étrend módosítása vesebetegségben (MDRD) egyenletét a GFR becsléséhez 1628 krónikus vesebetegségben szenvedő betegből (átlag GFR, 40 ml/perc/1,73 m 2) vezették le bizonyos korlátok leküzdésére [16].

A transzplantált vesékről ismert, hogy az átültetés után a kezdeti szakaszban nagy mennyiségű vizeletet termelnek [17]. A megfelelő vizeletmennyiség kritériuma a KT megállapítását követően. Célul tűztük ki, hogy összehasonlítsuk a műtét utáni 3 nap vizeletmennyiségét és a becsült glomeruláris filtrációs sebességet (eGFR) 1 évvel a műtét után KT-ben.

Mód

Tanulmányterv és etikai nyilatkozat

Ezt az egyközpontú retrospektív kohorszvizsgálatot a Chonnam Nemzeti Egyetemi Kórház elektronikus orvosi nyilvántartásának felhasználásával végezték. Ez a nyilvántartás visszamenőlegesen gyűjt adatokat a címzettek jellemzőiről és eredményeiről. Felnőttek (20 évesnél idősebbek), akik KT-t kaptak központunkban a 2008. január 1. és 2017. december 31. közötti 10 éves időszak alatt.

A Chonnam Nemzeti Egyetemi Kórház intézményi felülvizsgálati testülete jóváhagyta a vizsgálati protokollt (CNUH-2019-018), és a tanulmányt bejegyezték a Koreai Köztársaság Koreai Egészségügyi Intézetének (KCT0003571) klinikai kutatási információs szolgálatába. az Egészségügyi Világszervezet Nyilvántartási Hálózatához.

Adatgyűjtés

Összesen 303 veseátültetést hajtottak végre, beleértve az újratelepítéseket is a vizsgálati időszak alatt. A betegeket kizárták az elemzésből, ha a műtétet követő első évben hiányoztak az orvosi dokumentumok, halál vagy elvesztés miatt; 3 éves vagy annál idősebb 2 éves betegek [18]. Ez a kritérium alkalmazható KT-s betegekre [19], és a GFR károsodásának mértéke a KT után 1 évvel prognosztikai értékkel bír, és 5 évnél alacsonyabb GFR-rel, az esetleges graftelégtelenség kockázatával és a kardiovaszkuláris halálsal jár [20]. . A betegeket az eGFR szerint csoportosítottuk a KT után 1 évvel: jó reziduális funkciócsoportot, eGFR ≥60 és gyenge reziduális funkciócsoportot, eGFR

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt 303 vesetranszplantációt hajtottak végre. Négy beteg, 1. ábra

A vizsgált populáció alapjellemzői

A KT-ben részesülők demográfiai adatai statisztikailag nem különböztek két csoport között, a magasság, a súly és a BMI kivételével (1. táblázat). Az életkor és a HLA eltérése statisztikailag szignifikáns volt a két csoport között az adományozott vese demográfiai adataiban (2. táblázat).

Összehasonlítás az 1 éves eGFR és a posztoperatív vizeletmennyiséggel, a folyadék és a vizelethajtók mennyiségével

A posztoperatív vizeletmennyiség és az átültetett vese általános 1 éves prognózisa minden betegnél összefüggésben volt a posztoperatív 3 nappal (3. táblázat). Érdekes, hogy az alcsoport elemzésében a vizeletmennyiség és a maradék vesefunkció nem volt összefüggésben egy élő donor vese csoporttal, míg azoknál a betegeknél, akik elhunyt donor vese csoportot kaptak, az összefüggés nyilvánvaló volt mind a műtét utáni 3 napon.

Összehasonlítottuk a műtét után 3 napig alkalmazott folyadék mennyiségét (4. táblázat). A beadott folyadék mennyisége nagyobb volt a jó maradék funkciócsoportban. Úgy gondolják, hogy ez a különbség az intézményünk posztoperatív folyadékterápiájának köszönhető. A betegek 15 ml/kg-ot kapnak 1 órán át közvetlenül a műtét után, és további adag folyadékot adnak ugyanolyan mennyiségű vizeletmennyiséggel 3 napig. A folyadék alapvető karbantartása 1 ml/kg/óra volt. és az étrend előrehaladtával csökkent az összeg. Az összes beadott folyadék kristályoid volt, például normál sóoldat vagy Hartman-oldat, és a folyadék megválasztását a beteg elektrolit-koncentrációja határozta meg.

Nem volt statisztikai különbség a két csoport között, amikor összehasonlítottuk a 3 napig és egy évig tartó eGFR-ben alkalmazott diuretikumok (furoszemid, mannitol) mennyiségét (5. és 6. táblázat).

A DGF és az egyéves reziduális graftfunkció előrejelzése a posztoperatív vizeletkivitel révén

A műtét utáni 2. nap vizeletmennyisége volt a legmagasabb a műtét utáni 3 napos vizeletmennyiség és a DGF kialakulása közötti összefüggésben (7. táblázat).

A 3 napos posztoperatív vizeletmennyiség és az 1 éves eGFR közötti kapcsolatot ROC görbével elemeztük (2. ábra).

A POD1–3 vizeletmennyiség ROC görbéje 1 év eGFR esetén. (POD = posztoperatív nap)

Összehasonlítás 1 éves eGFR-rel és posztoperatív kilökődéssel, vírusfertőzéssel

A jó reziduális funkciós csoport kevesebb elutasítási epizóddal járt együtt minden betegnél; alcsoport elemzés hasonló eredményeket hozott (8. táblázat).

A jó reziduális funkciócsoport kevesebb vírusfertőzéssel is társult minden beteg esetében; alcsoport elemzés hasonló eredményeket hozott (9. táblázat). A kohorszban 45 CMV fertőzésben szenvedő beteg, 9 BK fertőzésben szenvedő beteg, 6 CMV és BK együttes fertőzésben szenvedő beteg és EBV fertőzésben szenvedő beteg nem volt (az adatokat nem közöljük).

Vita

A korai diurézis a KT után a transzplantált veseműködés jó mutatója [21]. A kezdeti vizeletmennyiség és az átültetett vese hosszú távú túlélése közötti kapcsolat azonban nem világos. Aigner és mtsai. [22] beszámolt arról, hogy a kezdeti posztoperatív vizeletmennyiség pontosan megjósolta a késleltetett graftfunkciót (DGF). Számos definíció létezik, de a DGF-et általában úgy definiálják, hogy a műtétet követő első héten dialízist alkalmaznak [23]. Az átültetett vese hosszú távú prognózisa a posztoperatív vizeletmennyiséggel is összefügg [12, 13]. Chisholm et al. [24] arról számoltak be, hogy nem találtak összefüggést a kezdeti diurézis és a 12 hónapos graft túlélés között. Jelen tanulmány azt mutatja, hogy a KT utáni 1 éves eGFR a posztoperatív 3 napon vizeletkimenettel társult. Az alcsoport elemzésében azonban mind a három posztoperatív napon a vizeletmennyiség szignifikánsan összefüggésben állt az elhunyt donor KT reziduális graft funkciójával, de az élő donor KT esetében nem.

Ebben a vizsgálatban a posztoperatív vírusfertőzés az 1 éves eGFR-hez társult. A KT után többféle vírusfertőzés lehet, de a CMV és a BKV gyakoriak. A vírusfertőzések hatással lehetnek az akut vagy krónikus kilökődésre. Állítólag a CMV-pozitív recipiensek 72% -ában alakult ki kilökődés, míg a CMV-negatív recipiensekben csak 17% volt az elutasítási arány [34]. A CMV által kiváltott allograft kilökődés mechanizmusa a következő. Először a HLA I. osztályú antigén-specifikus T-sejtek aktiválása a CMV antigénekkel való keresztreakció miatt. Másodszor, a gyulladásos citokinek [pl. IL (interleukin) -1, IL-6, IL-8 és tumor-nekrózis faktor-a] felszabadulása és az endothelsejtek közvetlen károsodása. Harmadszor, ezek a bonyolult kölcsönhatások nemcsak növelik a HLA II osztályú molekulák expresszióját allogén graftokban, hanem fehérvérsejtek és endothelsejtek adhéziós molekuláit is előállítják [35].

Végül e tanulmány eredményei összefüggést mutatnak az elutasítási epizódok előfordulása és az 1 éves eGFR között. Esteve és mtsai. [36] beszámolt arról, hogy a kilökődési epizódban szenvedő betegeknél nagyobb a késői graft meghibásodásának kockázata. Ezenkívül az akut kilökődéses epizódok befolyásolták a graft túlélését, függetlenül a megjelenés idejétől [37]. Az immunszuppresszánsok használata elkerülhetetlen a KT-s betegeknél az elutasítás kontrolljának elérése érdekében, de a fogadót fogékonnyá teszi vírusfertőzésre és reaktivációra [38].

Következtetések

Az azonnali KT után elegendő vizeletmennyiség tükrözi az átültetett vese megfelelő vérellátását, valamint az anastomosis helyén kialakuló szűkület vagy szivárgás hiányát. A korai posztoperatív vizeletmennyiség egyéves posztoperatív graftfunkcióval társult elhunyt donor vese-recipiensekben, de nem élő donor vese-recipiensekben. Ezt a különbséget az RAAS aktiválása okozhatja, elhúzódó hideg ischaemiás idő miatt az elhunyt donor vesék előkészítése során. Ezért azt javasoljuk, hogy a KT után a megfelelő vizeletmennyiség elérésének megközelítését az átültetett vese típusától függően állítsák be.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelenlegi vizsgálat során létrehozott és elemzett adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől kaphatók.