Rézhiány - A mai Dietetikus Magazin

2017. áprilisi szám

Nutrition Support 360: Rézhiány
Írta: Theresa A. Fessler, MS, RDN, CNSC
A mai dietetikus
Vol. 19., 4. szám, 16. o

Hozzon létre változást ennek a szokatlan, mégis kritikus szövődménynek a megelőzésében és kezelésében a táplálkozástámogató betegek számára.

Az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság nemrégiben hangsúlyozta az alultápláltság azonosításának és kezelésének fontosságát a kórházi betegeknél. A dietetikusok gyakran a kalóriákra és a fehérjékre koncentrálnak, de a mikroelemek állapota is fontos.

Ez a cikk egy adott mikroelemet tárgyal: a réz, az egyik nélkülözhetetlen nyomelem, amelyet szimbóluma, a Cu is ismert.

Esettanulmányok
Vegye figyelembe a következő két forgatókönyvet. Egy nagy kimenetelű ileális fistulával és a Crohn-betegség súlyosbodásával járó fiatal nőt egy másik kórházból szállítottak át, ahol parenterális táplálékot (PN) kapott, amelyből hiányzott a több nyomelem (MTE) adalékanyag. Keresztirányú myelitis volt, a járóképesség fokozatos elvesztésével, és kerekesszéktől függ.

Egy középkorú férfit, akinek kórelőzményében elhízás miatt Roux-en-Y gyomor bypass műtétet írtak le, alultápláltsággal, a vaskerápiára nem reagáló vérszegénységgel és az alsó végtagok gyengeségével vezették be, amely a kerekesszék igényéhez vezetett. Enterális táplálkozással kezdte (EN).

Ezeknek a betegeknek a vérben normális volt a B12-vitamin és a tiamin szintje, és a szérumrészük súlyosan alacsony volt, mivel mindkettőjüknek olyan állapotai voltak, amelyek növelik a rézhiány kockázatát. Ezek és más hasonló esetek ritkák, de katasztrofálisak lehetnek a betegek és egészségügyi csoportjaik számára. Az RD-k különbséget tehetnek a rézhiány megelőzésében és kezelésében azáltal, hogy figyelemmel kísérik a specifikus kockázati tényezőket és tüneteket, valamint átfogó terveket nyújtanak a hatékony táplálkozási terápiára.

Háttér
A réz számos metalloenzim alkotóeleme, amelyek sokféle oxidáz reakciót katalizálnak a szervezetben, például a dopamin átalakulását noradrenalinokká, a szerotonin lebomlását és a vasvas oxidációját. Réz szükséges a test számára a kötőszövetek, a vérsejtek és a melanin felépítéséhez; energiát termelni; szállítóvas; fenntartani a neurológiai funkciót; és megakadályozza az oxidatív károsodást.1,2 A test rézének többsége a csontban, az izomban, a májban, a vesében és az agyban található. A test rézének körülbelül 5% -a van a véráramban, amelynek 95% -a kötődik egy hordozófehérjéhez, a ceruloplazminhoz.

A legkülönbözőbb élelmiszerekben megtalálható étrendi réz, beleértve a szerves húsokat, a kakaót, a teljes kiőrlésű gabonákat, a dióféléket és a magokat, valamint a tenger gyümölcseit, főleg a vékonybél felső részében, kisebb mértékben a gyomorban szívódik fel. Az ajánlott étrendi mennyiség (RDA) a rézre 900 mcg naponta. 1 Az orális réz akár 75% -a is felszívódik nagyon alacsony mennyiségű étrend bevitelével, és a százalék csökken a rézbevitel növekedésével. 1 A réz körülbelül 80% -a az epével és a gyomor-bélrendszerrel (GI), 20% -ban a vizelettel ürül; ezért a májműködési zavarban és kolesztázisban szenvedő, hosszú távú PN-ben szenvedő betegeknél fennáll a réz-toxicitás veszélye. Az epével kiválasztódó réz egy része normálisan újraszívódik az enterohepatikus keringésben, így azokat a betegeket fenyegeti a rézhiány, akiknek elveszítik a fistulákból, az epefolyásokból vagy az osztómiákból távozó GI folyadékot.

Réz táplálkozási támogatásban
A réz ajánlott napi parenterális igénye 0,3 mg. Ez azonban magasabb (0,4–0,5 mg) magas GI folyadékveszteséggel rendelkező betegeknél és alacsonyabb (0,15 mg) kolesztázisos betegeknél. 3 Az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott felnőtt parenterális MTE termékek 1 mg rézet tartalmaznak egy adagban, és egyeleműek Parenterális réz-kiegészítők, valamint orális (vagy enterális) alkalmazásra szánt tabletták vagy kapszulák kaphatók. 3 A gyakran használt felnőtt EN termékek 1,5–3 mg rézet tartalmaznak olyan enterális tápszerben, amely 1500 kcal-t eredményez.

A hiány tünetei és szövődményei
A rézhiány gyakori tünete a vérszegénység, amely nem reagál a vaskompenzációra, a neutropenia és egyes esetekben a thrombocytopenia vagy a pancytopenia. A RD-k ezt a hematológiai információt a teljes vérkép laboratóriumi jelentéseiben találják meg. A rézhiány neurológiai diszfunkciókat is eredményezhet, például myelopathiát és perifériás neuropathiát, amelyek néha rendezetlen járásként és ataxiaként jelentkezhetnek. A kezelés után is maradhatnak irreverzibilis neurológiai károsodások.2

A réz és a ceruloplazmin alacsony vérkoncentrációja hasznos a súlyos hiány diagnosztizálásában; a normál vagy a magas tartományba eső eredmények azonban nem feltétlenül zárják ki a hiányt, mivel a szérum ceruloplazmin fokozódik gyulladásra, traumára, műtétre, szívizominfarktusra, májbetegségre, rosszindulatú daganatra és terhességre adott válaszként.

Ki van veszélyben?
A szakirodalom 1970-es évekig tartó esettanulmányai a rézhiányhoz kapcsolódó hematológiai tüneteket írják le a PN elégtelen réz hiánya miatt. Sok évvel ezelőtt az MTE adalékanyagok még nem voltak elérhetők, vagy nem használták őket rutinszerűen a PN-ben, újabban pedig az MTE adalékanyagok ideiglenesen nem voltak elérhetőek a termékhiány miatt. 3,6 Bizonyos esetekben a klinikusok szándékosan kihagyták a rézet a PN-ből a kolesztázisos betegeknél, hogy elkerüljék toxicitás, de még azoknál a betegeknél is súlyos hiányosságok jelentkeztek 2-3 hónapon belül.3

A gyomor bypass műtéten átesett betegeket nemcsak a rézhiány veszélye fenyegeti, mert kevesebbet esznek, hanem azért is, mert a műtéti eljárás megváltoztatja az anatómiát a duodenum és a proximális üreg megkerülésére, ahol a réz felszívódik. A 2016. júniusi számában közzétett szisztematikus áttekintésben Elhízási sebészet, Kumar és munkatársai 34 tüneti rézhiányt találtak a Roux-en-Y utáni gyomor bypass betegeknél 17 vizsgálatban. A kezelés után a hematológiai tünetek gyorsan megszűntek; a neurológiai tünetekkel rendelkező 19 beteg közül nyolcnak azonban maradvány neurológiai problémái voltak. A szerzők olyan multivitamin ásványi anyag-kiegészítőket ajánlottak, amelyek legalább 2 mg rézet tartalmaznak naponta a gyomor utáni bypass betegek számára

A jejunumba táplált enterális cső megkerüli a kezdeti rézfelszívódás területeit. Nishiwaki és munkatársai összehasonlították a réz státuszt két, többnyire idős, EN-ben szenvedő betegcsoportban, akik közül 36-ot gastrostomia, 23-at pedig a jejunumba tápláltak. Az EN képletekből szolgáltatott réz mennyisége meghaladta az RDA-t. A szérumréz hat, 12 és 24 hónapos etetés után szignifikánsan alacsonyabb volt a jejunal táplált csoportban. A vizsgálatban szereplő hat súlyos rézhiányos beteg közül ötnél vérszegénység és neutropenia volt, és mindegyikük helyreállt négy hónapig tartó kakaópor-rézforrás-kiegészítés után.

A rézhiány számos más, ritkábban jelentett kockázati tényezője a rövid bél szindróma és a túlzott cinkbevitel. A 2015. áprilisi/júniusi számában megjelent tanulmányban Arquivos de Gastroenterologia Braga és munkatársai szerint a szérum réz a rövid bél szindrómában szenvedő 11 beteg közül nyolcnál nyolc volt a napi 0,8 mg rézet tartalmazó PN-t használó betegeknél, akiknek azt ajánlották, hogy szedjenek orális vitamint és ásványi anyagot tartalmazó réztartalmú kiegészítőket. Ez a megállapítás összefüggésben lehet a GI folyadékvesztésével és a rövid bél szindrómával járó felszívóképesség csökkenésével. A cink gátolja az étrendi réz GI felszívódását. Ezért a cink-kiegészítőket nem szabad hosszú távon szedni, és ha egy személy további orális vagy enterális cinket kap, akkor ellenőrizni kell a réz állapotát.

Kezelés
A funkcionális felső GI-traktusú rézhiányos betegek számára az RD-k napi 2 mg orális rézt ajánlhatnak. Az EN-ben szenvedő betegek számára az összetört tablettákat vagy kapszulák tartalmát összekeverhetjük vízzel, és etetőcsövekben, majd vízzel adhatjuk be. A PN-ben szenvedő betegeknél a szokásos MTE-termékek megakadályozzák a rézhiányt. Az esettanulmányok azt mutatják, hogy a hematológiai tünetek egy-három héten belül javulnak egy napi 1–1,3 mg rézet tartalmazó parenterális MTE-termék használatával.3 Súlyos hiány esetén az orvosok napi 2–4 mg parenterális rézet írhatnak fel, külön-külön beadva. IV folyadék.2

Egyéb szempontok
Míg ez a cikk a rézre összpontosít, az alultáplált betegeknél gyakran többszörös hiányosságok jelentkeznek. A rézhiány tünetei hasonlóak a vas, a B12-vitamin, a tiamin és a folsav tüneteihez. Az RD-k számára fontos, hogy biztosítsák az összes többi lehetséges tápanyaghiány kezelését. A hiány mellett a réz toxicitása is kockázatot jelent a hosszú távú PN-ben szenvedő betegek számára, ezért szükség lehet a PN réztartalmának csökkentésére. A vérvizsgálatok drágák és korlátozott megbízhatóságúak, ezért megfontoltan kell felhasználni őket, ha a tápanyag-rendellenességek klinikai tünetei vagy kockázata fennáll. Ezen túlmenően az RD-knek tisztában kell lenniük azzal, hogy egyes tápanyaghiánynak vagy toxikusságnak tűnő rendellenességeket más nem táplálkozással kapcsolatos tényezők okozhatnak.

Értékes csapattagokВ
A rézhiány kockázati tényezőivel kapcsolatos ismeretekkel és folyamatos tudatossággal, valamint az állapot megelőzésének, azonosításának és kezelésének ismeretével az RD-k értékes értéket jelenthetnek betegeik és az egészségügyi csapat számára, akikkel dolgoznak.

- Theresa A. Fessler, MS, RDN, CNSC, a Morrison Healthcare és a Virginia Egyetem Egészségügyi Rendszerének táplálkozástámogatási szakembere, szabadúszó író. Több mint 26 éve dolgozik táplálkozási támogatásban.

Hivatkozások
1. Réz. In: Orvostudományi Intézet Mikroelemek panelje. Étrendi referencia-bevitel A-vitamin, K-vitamin, arzén, bór, króm, réz, jód, vas, mangán, molibdén, nikkel, szilícium, vanádium és cink esetében. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

2. Livingstone C. Felülvizsgálatok a rézellátásról a felnőttek parenterális táplálásában [közzétéve online 2016. október 19-én]. Nutr Clin Pract. doi: 10.1177/0884533616673190.

3. Fessler TA. Nyomelemek a parenterális táplálásban: gyakorlati útmutató az adagoláshoz és a monitorozáshoz felnőtt betegek számára. Nutr Clin Pract. 2013; 28 (6): 722-729.

4. Termékkategória: terápiás. Abbott Nutrition webhely. https://static.abbottnutrition.com/cms-prod/abbottnutrition-2016.com/img/Therapeutic.pdf. Frissítve 2016. december 12. Hozzáférés: 2017. január 7.

6. Palm E, Dotson B. Réz- és cinkhiány hosszú távú parenterális táplálkozásban részesülő betegben, parenterális nyomelem hiányban. JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2015; 39 (8): 986-989.

7. Nishiwaki S, Iwashita M, Goto N és mtsai. A jejunostomiás csövön keresztüli hosszan tartó enterális táplálkozás során uralkodó rézhiány, összehasonlítva a gastrostomia csövön keresztül. Clin Nutr. 2011; 30 (5): 585-589.