Sarlósejtes anaemia

A sarlósejtes betegség (SCD) egy autoszomális recesszív állapot, amelyben a vörösvérsejtek sarló alakúvá és törékennyé válnak. Ez hemolitikus vérszegénységet és visszatérő vazo-elzáródást eredményez a mikrovaszkulárisban a fokozott vörösvértest-tapadás és retenció következtében. Az akut vazoelzáródás súlyos fájdalmat okoz a mozgásszervi rendszerben, a hasban és más területeken. Egyéb akut vazo-okkluzív szövődmények közé tartozik a lép megkötése és/vagy az infarktus és a tüdőinfarktusokkal járó akut mellkasi szindróma. A nagy erek stroke a stenotikus erek hátterében jelentkezik krónikus érfal sérülés miatt.

A hemoglobin S-t (HbS) a β-globin lánc aminosav-szekvenciájának egyetlen változása jellemzi, és felelős a kóros vörösvértest-morfológia létrehozásáért. A HbS génre heterozigóta személyek általában nem rendelkeznek SCD tünetekkel vagy következményekkel, de állítólag sarlósejtes tulajdonságuk van; azaz a HbS gén hordozói. Utódaikat ez befolyásolhatja, ha a másik szülő heterozigóta vagy homozigóta a génre nézve, vagy ha egy másik kóros hemoglobin gént hordoz.

Egyéb SCD variánsok a hemoglobin SC, a HbS és a hemoglobin C heterozigóta kombinációja, valamint a hemoglobin S és a β-thalassemia (hemoglobin Sβ + -talassemia vagy Sβ o-thalassemia). Ezek az állapotok SCD-t okoznak, bár a tünetek és szövődmények kevésbé súlyosak lehetnek, mint a homozigóta állapotban szenvedők. A fejezet további része a homozigóta HbS eredetű SCD-re összpontosít.

Akut tünetek lehetnek kéz- és lábfájdalom, láz, a lép megkötése/infarktus okozta súlyos bakteriális fertőzések, priapizmus, mellkasi fájdalom, légszomj, fáradtság, sápadtság, tachycardia, sárgaság és vizelési tünetek. A krónikus szövődmények közé tartozik a késleltetett növekedés/pubertás, retinopathia, krónikus tüdő- és vesebetegségek, szív- és érrendszeri betegségek, a csípő és a váll avaskuláris nekrózisa, csontinfarktusok és lábfekély.

A betegség leggyakrabban azoknál az embereknél fordul elő, akiknek származása Afrika szubszaharai térségéhez, Közép- és Dél-Amerikához, a Karib-tengerhez, Indiához, valamint a Közel-Kelet és a mediterrán térséghez köthető. A CDC szerint az SCD akár 100 000 amerikait is érint. Afrika-amerikaiaknál az SCD előfordulása 1 500-ból, míg a sarlósejt-tulajdonság legfeljebb 12-ből 1-ben fordul elő. A spanyol-amerikaiak körében 1/36 000-en fordulnak elő [1]. A fehér amerikaiak kockázata megközelítőleg 300-szor kisebb, mint az afro-amerikaiaké. [2]

A SCD prenatális szűrése korionos villous mintavétellel lehetséges. Egyéb prenatális tesztek a jövőben rutinszerűen rendelkezésre állnak.

Az újszülöttek univerzális szűrését elektroforézissel (vagy más diagnosztikai vizsgálatokkal) minden egyes amerikai államban elvégzik. A sarlósejtes vérszegénységet a magzati hemoglobin (hemoglobin F) és a hemoglobin S jelenléte, valamint a hemoglobin A hiánya jelzi.

A sarlósejtes vérszegénység elektroforetikus eredményei:

Hemoglobin S 85–90% (általában 0%).
Hemoglobin A 0% (általában 95% -98%).
Hemoglobin F 2% -15% (általában 0,8% -2,0%).

További megállapítások közé tartozik valószínűleg a normokróm, normocita anaemia; retikulocitózis; sarlósejtek (és egyéb rendellenes leletek, beleértve a perifériás vérkeneten látható polikromáziát és magozott vörösvértesteket). A hemolízissel összhangban lévő egyéb megállapítások is jelen lehetnek, például konjugálatlan hyperbilirubinemia, emelkedett LDH és alacsony haptoglobinszint.

A diagnózist követően a betegeknek időszakos vizsgálatokat kell végezniük, amelyek magukban foglalják a teljes vérképet (CBC), a vasvizsgálatokat, a májfunkciós vizsgálatokat és a vesefunkciót, például a vizeletvizsgálatot, a vér karbamid-nitrogént (BUN) és a kreatinint. Ezeket az adatokat össze lehet hasonlítani az exacerbációk során felmértekkel, hogy irányítsák az orvosi kezelést.

Akut fájdalom esetén fájdalomcsillapítók, meleg borogatások, valamint orális és intravénás folyadékok megfelelő beavatkozások.

Megelőző stratégiák

Az átfogó és multidiszciplináris ellátás elengedhetetlen. Mind a beteg, mind a család oktatása segíthet megelőzni a betegség szövődményeit.

Influenza, meningococcus és pneumococcus vakcinákat kell rendszeresen alkalmazni. Pneumococcus profilaxis (orális penicillin V 125-250 mg naponta kétszer) folyamatosan kell szedni a sarlósejtes vérszegénységben szenvedő gyermekeknek 5 éves korig. A splenectomiában vagy súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek további profilaxisra szorulhatnak.

Folsav napi 1 mg-os adagokban kell bevenni. Ezenkívül egy vasmentes multivitamin ajánlott annak biztosításához, hogy megfelelő tápanyagot vegyenek be, amelyek általában hiányosak az SCD-ben szenvedőknél. A vas túlterhelése és az azt követő oxidatív stressz az antioxidáns vitaminok kimerülését okozhatja.

A Transcranialis Doppler azonosíthatja a stroke kockázatának kitett gyermekeket. A magasabb kockázatúaknak krónikus vérátömlesztési programot kell ajánlani. [3]

A rutin szemvizsgálatoknak figyelemmel kell kísérniük a proliferatív retinopathiát.

A krónikus szövődmények, köztük a krónikus tüdő- és vesebetegségek felmérését rendszeresen el kell végezni, különösen idősebb gyermekeknél és felnőtteknél.

Többszörös vérátömlesztésen átesett egyéneknél mérlegelni kell a hepatitis C szűrését. A hemochromatosis szűrése a szív és a has MRI-jével is ajánlott azoknak a betegeknek, akiknél a ferritinszint továbbra is magas. [4]

Ambuláns körülmények között az acetaminofen, az acetaminofen-opioid kombinációk és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) egyaránt alkalmasak enyhe és átmeneti fájdalomra. Ezenkívül a hőcsomagolások további fájdalomcsillapítást nyújthatnak. Kerülni kell a hideg terápiákat, például a jeget. A fájdalom növekedésével növekvő erősségű opioidokat kell használni.

A súlyos fájdalom általában kórházi kezelést és folyamatos kábítószer-ellátást igényel. A kezdeti bolusok beteg által kontrollált fájdalomcsillapítással a későbbi fájdalomcsillapításra megfelelő stratégiák.

Morfin-szulfát és hidromorfon elsőrendű ügynökök. A hidromorfon koncentráltabb, ezért előnyös a folyadékhiányos betegeknél. Morfium szintetikus anyagok, például fentanil is alkalmazhatók. A meperidin nem ajánlott.

Ketorolac, valamint más NSAID-ok általában nem ajánlottak fekvőbeteg fájdalomcsillapításra. Nincs további előnye, ha NSAID-ot adnak a vazoockluzív fájdalom opioid kezeléséhez, és az NSAID használata növeli a gyomor-bélrendszeri és kardiovaszkuláris szövődmények kockázatát. Ez néha irreverzibilis veseelégtelenséghez vezethet, különösen azoknál, akiknek már fennáll a kompromittált veseállapota.

Antibiotikumok

A fertőzések jelentős mértékű SCD okozta halálozást okoznak. Azokat a betegeket, akiknek lázas epizódja van, még egyéb tünetek nélkül is, mindig értékelni kell, és mérlegelni kell az empirikus, széles spektrumú antibiotikum-lefedettség szükségességét (pl. Ceftriaxon). A láz súlyosságától és a profilaktikus penicillin státusztól (gyermekeknél) az antibiotikumok intravénásan vagy intramuszkulárisan, valamint fekvőbeteg vagy ambulánsan adhatók be.

Az agyhártyagyulladás, a bakteremia, az osteomyelitis, a húgyúti fertőzések és az akut mellkasi szindróma specifikus antibiotikum-kezelést igényel.

Vértranszfúzió

A transzfúziók lehetnek epizodikusak vagy rendszeresen ütemezettek, egyszerűek vagy cseretípusúak. A cseretranszfúziók hatékonyabban csökkentik a HbS eritrociták mennyiségét és csökkentik a vas túlterhelés kockázatát.

Bizonyíték van arra, hogy a hosszú távú egyszerű transzfúziós terápia hatékonyan csökkenti az elsődleges stroke kockázatát gyermekeknél, ha a transzkranialis Doppler-vizsgálatok kórosak, és másodlagos megelőzésre szolgálnak azoknál, akiknél stroke-ot tapasztaltak. Ezenkívül rendszeres transzfúzió alkalmazható visszatérő priapizmusban, pulmonalis hipertóniában és visszatérő akut mellkasi szindrómában szenvedőknél. A hosszú távú transzfúziós terápia egyéb szövődmények esetén történő alkalmazásának bizonyítékai kevésbé egyértelműek. [3] A kialakított monitorozási protokollokat követniük kell azoknak, akik hosszú távú transzfúziós terápiát írnak elő.

Akutan beteg SCD-s betegeknél, akik nem részesülnek krónikus transzfúziós kezelésben, a transzfúzióknak nem lehet célja a hemoglobinszint 10 g/dL fölé emelése. A magasabb hemoglobinszint hiperviszkozitáshoz vezethet. Ha azonban a betegeknek általános érzéstelenítést igénylő műtétre van szükségük, 10 g/dl hemoglobinszintre kell transzfúziót végezni a műtét utáni vazoocckluzív szövődmények kockázatának csökkentése érdekében.

Súlyos akut szövődmény (pl. Akut mellkasi szindróma, többszervi elégtelenség vagy akut stroke) során részleges cserékre lehet szükség.

A transzfúziós terápia nem javallt komplikáció nélküli SCD fájdalom események vagy tünetmentes anaemia esetén.

Alloimmunizáció (antitestképződés vérátömlesztés után) a transzfúziós terápián átesett SCD-betegek kb. 30% -ában fordul elő. Ez az arány körülbelül 6-szor magasabb, mint azoknál, akik más vérszegénységgel rendelkeznek. [5] Az alloimmunizáció késleltetett hemolitikus transzfúziós reakciókat okoz, ami az anaemia és más SCD tünetek súlyosbodásához vezet. A kisebb RBC antigén-egyeztetés (C, E és K antigének) csökkentheti az alloimmunizáció kockázatát.

Egyéb kezelések

A hosszú távú használata hidroxi-karbamid csökkenti vagy megakadályozza az SCD akut eseményeit és krónikus szövődményeit. A hidroxi-karbamid stimulálja a hemoglobin F termelését, és különféle mechanizmusokkal csökkenti az érelzáródást. Mivel a hidroxikarbamid csökkenti a vazoocckluzív események gyakoriságát és a transzfúzió szükségességét, használata csökkentette a mortalitást. [6]

Erythropoietin a hemoglobin F termelésének stimulálásának képessége kevésbé egyértelmű, de ha a hidroxi-karbamid kevesebb, mint megfelelő ingert produkál, akkor az eritropoietin szubsztitúcióját vagy hozzáadását empirikusan megpróbálhatjuk. [7]

Niprasan, gyógynövényes termék, bizonyítottan hatékony a fájdalom-epizódok megelőzésében. Az FDA ritka betegségek státusát kapta, de a kereskedelmi termelés függőben van. [8]

A magnézium kiegészítés terápiás intézkedésként. A ... haszna klotramizol (gombaellenes gyógyszer) javíthatja az SCD tüneteit, de további kutatásokra van szükség.

Vérképző sejt transzplantáció jelenleg az egyetlen gyógyító lehetőség az SCD-s betegek számára, de ennek a terápiának a használata még mindig korlátozott. Génterápia gyógyító lehet, de kísérleti jellegű.

A sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeknél az átlagosnál nagyobb szükség van mind a kalóriákra, mind a mikroelemekre. [9] Sarlósejtes válságok idején az energiafelvétel különösen gyenge lehet. A sarlósejtes betegség miatt gyakran kórházba kerülő gyermekek általában gyenge lineáris növekedést, sovány testtömeget és csökkent zsírmentes tömeget mutatnak. Rosszul megértett okokból sok betegnek hiányoznak az alapvető mikrotápanyagok. A gyümölcsöket, zöldségeket, teljes kiőrlésű gabonákat és hüvelyeseket hangsúlyozó étrend nagyobb arányban biztosítja az alapvető tápanyagokat, mint egy tipikus nyugati étrend, és megfelelő kiegészítés (a legtöbb alapvető tápanyag ajánlott bevitelének 1-3-szorosa) megelőzheti a hiányt, és csökkentheti annak valószínűségét. a betegség súlyosbodásának.

Kalóriatartalmú, tápanyag-sűrű étrend. A sarlósejtes betegek átlagos energiafogyasztása általában alacsonyabb a javasolt kalóriáknál a betegség nyugalmi szakaszában, és a kórházi kezelést igénylő betegség idején nagyjából a felére csökken. [10] Ennek eredményeként az SCD-ben szenvedő gyermekeket veszélyeztetheti a növekedés károsodása, és jelentősen alacsonyabb a zsír- és zsírmentes tömeg [11], bár az elhízás is kockázat, [12] különösen a női serdülőknél. [13] Az energiaigény kiszámításához használt standard táplálkozási értékelési módszerek általában alábecsülik a nyugalmi energia kiadásokat az SCD-ben szenvedőknél. [14], [15] Gondos táplálékértékelésre és az energia-kiegészítők lehetséges hozzáadására van szükség.

Megfelelő folyadékfogyasztás a hidratálás fenntartása érdekében. Az eritrociták megbetegedése növekszik azokban az SCD-s betegeknél, akik a melegben sportolnak folyadékfogyasztás nélkül, szemben a jól hidratált állapotot fenntartókkal. [16]

Mikroelemek. Számos vitamin és ásványi anyag, köztük az A-vitamin és a karotinoidok, [17], [18] B-vitamin, [19] C-vitamin, [20] E-vitamin, [21] magnézium, [22] és cink [23] vérszintje ], [24] gyakran alacsony az SCD-ben szenvedő egyéneknél. Ezek a hiányosságok ezeknél a betegeknél jelentősen lecsökkentik a vér antioxidáns státusát, [25] és az ebből eredő oxidatív stressz kiválthatja a vazo-okklúzióval kapcsolatos akut mellkasi szindrómát [26]. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a cink, a magnézium, az A-, a C- és az E-vitamin kiegészítése vagy a nagy dózisú antioxidánsok kombinációjával végzett kezelés csökkentheti az irreverzibilisan sarló sejtek százalékos arányát. [27], [28], [29], [30] Az antioxidáns növényi fenolok, például a flavonoidok, szintén csökkenthetik az SCD oxidatív stresszét. [30]

Omega-3 zsírsav-kiegészítők. Az SCD-ben szenvedő gyermekek szérum foszfolipidjei csökkent arányban tartalmazzák mind az anya (alfa-linolénsav), mind a hosszú láncú omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakat (eikozapentánsav [EPA] és dokozahexánsav [DHA]), az egészséges kontrollokkal összehasonlítva. [31], [32] Ezek a hosszú láncú omega-3 zsírsavak növelik a vörösvértestek membránjainak folyékonyságát, [33] ami megakadályozhatja a sarlósejtes válságot. [34] Egy kis kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a kiegészítő EPA és DHA jelentős terápiás előnyökkel járt, beleértve a súlyos vérszegénység csökkentését is. [35]

Nagy hatású többszörös vitamin ásványi anyagokkal, naponta 1 tabletta szájon át. A gyakori transzfúzió miatt vashiányban szenvedő betegeknél kerülni kell a vas tartalmú kiegészítőket.

Táplálkozási konzultáció az értékeléshez, a beteg tanácsadása a konkrét étrendi ajánlásokkal kapcsolatban, és szükség esetén a nyomon követés megszervezése.

Fehérje-kalória-kiegészítők, táplálkozási tanácsadónként.

A jó táplálkozás elősegítheti a sarlósejtes betegségben szenvedő gyermekek egészséges növekedésének megőrzését, és csökkentheti a szövődmények kockázatát gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt. A regisztrált dietetikus tanácsot adhat a betegnek és a családnak a makro- és mikroelem-szükségletek kielégítésével kapcsolatban. Kiegészítő tápanyagokat igényelhet és rendelhet az orvos.